化膿性腦膜炎的診斷和治療全解

1、化膿性腦膜炎的診斷和治療,彭福華中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)科,一、概述,急性化膿性腦膜炎(acute purulent meningitis)是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室管膜的急性炎癥反應(yīng)，腦及脊髓表面可輕度受累，也可與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在。由細(xì)菌引起的腦膜炎統(tǒng)稱為細(xì)菌性腦膜炎。其中大多數(shù)是化膿性的，稱為化膿性腦膜炎(化腦)；一部分是不化膿的，稱為非化膿性細(xì)菌性腦膜炎，如結(jié)核桿菌、布氏桿菌等引起的腦膜炎。

2、近年來，隨著新的抗菌藥物的不斷研發(fā)及臨床應(yīng)用，化膿性腦膜炎的治愈率顯著提高，但病死率仍相對較高。盡早診斷和治療，非常重要！化膿性腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒、兒童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年發(fā)病者相對較少見。,二、病因及流行病學(xué)：,不同時期各種細(xì)菌 在病因?qū)W上所占地位不同。 也存在明顯的地理差異。 在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感桿菌社會菌群差異 人群免疫狀態(tài)不同,病原菌,化腦的病

3、因與病人的年齡相關(guān) 年齡越小，發(fā)病率越高機(jī)體的免疫狀態(tài)有否先天發(fā)育畸形醫(yī)源性,1、社區(qū)獲得性腦膜炎,我國：腦膜炎球菌Meningococcus 肺炎球菌Pneumococcus 大腸桿菌colibacillus 歐美：流感桿菌Haemophilus influenzae比例高,占總數(shù)的2/3強(qiáng),社區(qū)獲得性腦膜炎,年齡分布： 新生兒（< 1月）： 大腸埃希菌、肺

4、炎鏈球菌、金葡菌多見。 兒童（1月－16歲）：腦膜炎奈瑟菌、金葡菌為主的葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等G－桿菌 成人（16－60歲）：金葡菌為主的葡萄球菌、大腸埃希菌等G－桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等 老人（60歲以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－桿菌等。,,2、原發(fā)性或源于鄰近感染（鼻旁竇/中耳炎）的化膿性腦膜炎和腦膿腫 先天發(fā)育畸形：脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道等。

5、菌種分布： 鏈球菌（60％－70％） 類桿菌（20％－40％） 腸桿菌科（25％－33％） 金葡菌（10％－15％） 罕見奴卡菌，李斯特菌。,營養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血病）、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用激素 條件致病菌、醫(yī)院內(nèi)感染,3、機(jī)體免疫狀態(tài),4、醫(yī)源性,神經(jīng)外科手術(shù) 神經(jīng)外科裝置應(yīng)用（如儲液囊、外引流、旁路者）近期頭部外傷 腦脊液

6、漏者,醫(yī)院獲得性腦膜炎：菌種分布：,1、上海華山醫(yī)院1995－2004年109例120株示 凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及鏈球菌等G＋球菌占35.8％，以不動桿菌（24.2％）、肺克（12.5％）、銅綠假單胞菌（10％）、陰溝腸桿菌（8.3％）、嗜麥芽窄食單胞菌（2.5％）、黃桿菌（2.5％）等G－桿菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、陰溝、不動桿菌等對碳青酶烯類高度敏

7、感（100％－94.2％），銅綠假單胞菌耐藥率高。2、美國國家醫(yī)院感染研究報告1986－1992年資料示 凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、鏈球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－桿菌占27％，真菌4％，其他9％。,醫(yī)院獲得性腦膜炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、入院48小時以后發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎 2、有顱腦侵襲性操作史，或顱腦外傷及腰椎穿刺史 3、有發(fā)熱，顱高壓癥狀，腦膜刺激征，腦脊液炎癥改變等臨床

8、表現(xiàn) 4、并經(jīng)病原學(xué)檢查證實(shí)危險因素： 1、神經(jīng)外科手術(shù) 2、神經(jīng)外科裝置應(yīng)用（如儲液囊、外引流、旁路者） 3、近期頭部外傷 4、腦脊液漏者,五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦膿手術(shù)后或外傷后化腦或腦膿腫,菌種分布：金葡菌、假單胞菌多見,嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會較多。屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會就多先天發(fā)育畸形在兒童期

9、即表現(xiàn)出來。,為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？,流行病學(xué)　　　　任何年齡均可發(fā)病，出生一個月～5歲多見。 主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播?！　∧X膜炎雙球菌多在冬春發(fā)病，A、C組常造成流行?！　型流感嗜血桿菌多見于冬季，出生2個月～2歲多見?！　》窝祖溓蚓嘣诙景l(fā)病 ，主要發(fā)生在一歲以內(nèi)的嬰兒。,血行播散（上感、腹瀉、臍炎）,鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎,與顱腔存在直接通道腦脊膜膨出、皮毛竇

10、、腦脊液鼻漏,腦及腦膜,,,,,三、發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)）,發(fā)病機(jī)理,侵入門戶 ↓ 菌血癥/敗血癥 ↓ 側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及腦膜

11、 ↓ 促使TNF、IL-1、PGE2 ________________________________________ ↓ ↓ ↓ ↓BBB功能↓ 中性粒細(xì)胞浸潤

12、 血管通透性↑ 血栓形成 ↓ ↓ ↓ ↓毒素及藥物 膿液形成 蛋白滲出 腦實(shí)質(zhì)壞死更容易進(jìn)入 ↓ ↓

13、 ↓腦組織 CSF循環(huán)障礙 CSF中蛋白↑ 局灶體征 ↓ 腦積水→→顱高壓 硬腦膜下積液,,,,,,,四、病理,腦膜為主的

14、炎癥病理：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥全部腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋血管病變：閉塞性小血管炎。腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加、顱神經(jīng)受損鏡下：血管痙攣、炎性細(xì)胞浸潤，血管壁壞死出血，腦梗死。,肉眼：腦脊膜血管擴(kuò)張充血；腦頂部灰黃色膿性滲出物,腦水腫,腦水腫,,,腦回變平， 腦溝變淺,,,,腦水腫,,,鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出，脈管炎和血栓形成

15、，出血性梗死,五、臨床表現(xiàn),臨床分型暴發(fā)型：驟發(fā)起病，迅速出現(xiàn)休克、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、意識障礙、DIC等，多為腦膜炎雙球菌。亞急性：多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌“斷頭”化腦：治療不徹底化腦,1、典型臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀：上感、胃腸炎、皮膚感染感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁不安 和進(jìn)行性加重的意識障礙。隨著病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。 30％以上的患兒有反復(fù)的部分/全身驚厥。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、

16、瘀點(diǎn)和休克。顱內(nèi)高壓癥：頭痛、嘔吐，嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬、頭圍增大。合并腦疝時，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重或瞳孔不等大。腦膜刺激癥：以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性,2、不典型臨床表現(xiàn) （<3月的嬰兒和新生兒、老人、免疫力低下）以中毒癥狀為主。主要表現(xiàn)為: 體溫：可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升； 顱壓增高表現(xiàn)：可不明顯。不會訴頭痛,可僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；

17、 癲癇發(fā)作：如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣； 腦膜刺激征：不明顯。,3、并發(fā)癥,硬腦膜下積液腦室管膜炎腦性低鈉血癥腦積水繼發(fā)性癲癇智力發(fā)育障礙精神癥狀 其他各種神經(jīng)功能障礙,硬腦膜下積液,并發(fā)癥：硬腦膜下積液,(1)年齡：1歲以下，前囟未閉，發(fā)病率達(dá)80%(2)診斷依據(jù)： 1）有效治療48-72h后，體溫不退或退而復(fù)升 2） 意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至

18、進(jìn)行性加重 3） 顱骨透照檢查（+），CT診斷證實(shí) 4） 硬膜下穿刺：黃色，＞2ml, Pr ＞ 0.4g/l（3）其原因與以下因素有關(guān)：1、腦血管壁通透性明顯增加 2、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓?,并發(fā)癥：腦室管膜炎,（1）年齡： 多見治療延誤的嬰兒（2）診斷依據(jù)： 1)有效抗生素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改 善；進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+角弓反張 2)腦脊

19、液無法正?；?3)腦室擴(kuò)大（CT) 4)確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺 —csf WBC≥50×106/L；Pr ＞ 0.4g/L；GLU1.6mmol/L 5)死殘率高,七、輔助檢查,(1)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高，分類以中性粒細(xì)胞為主，占80％以上。感染嚴(yán)重時，白細(xì)胞總數(shù)也可減少。(2)腦脊液(CSF)檢查： 細(xì)胞學(xué) 涂片 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 抗原檢測,

20、化膿性腦膜炎的CSF細(xì)胞學(xué)表現(xiàn),腦脊液常規(guī)檢查 腰椎穿刺腦脊液壓力常增高。腦脊液外觀多數(shù)呈渾濁米湯或呈膿樣，白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，蛋白質(zhì)顯著增高，糖及氯化物含量降低，壓力可高達(dá)600mmH2O以上。半數(shù)以上患者腦脊液離心后的腦脊液涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌。,腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn),急性化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)改變，主要分三個期：1．滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)2．增殖期(發(fā)病3天治療后) 3．修復(fù)期(發(fā)病10天治療后),滲出期(發(fā)病3

21、天內(nèi)、未經(jīng)治療),細(xì)胞計數(shù)可高達(dá)2000或更多，以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主。最高可占白細(xì) 胞計數(shù)的90％以上，且以桿狀核細(xì)胞多見(很快成為分葉核)，尚可見少量淋巴樣細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞.,增殖期(發(fā)病3天治療后),以單核一吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效的抗生素治療以后，腦脊液中細(xì)胞總數(shù)，特別是嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)急劇減少。多數(shù)嗜中性粒細(xì)胞處于退化狀態(tài)，胞核分葉較多和更趨稠密。單核樣細(xì)胞明顯增多，多數(shù)已經(jīng)演變?yōu)橥淌杉?xì)胞，并對細(xì)菌具有

22、強(qiáng)大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有較多的空泡，呈泡沫吞噬細(xì)胞,修復(fù)期(發(fā)病10天治療后),以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效抗生素治療數(shù)天后，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)接近正常，嗜中性粒細(xì)胞完全消失，吞噬細(xì)胞數(shù)量減少和老化，如吞噬活動減弱，胞漿和胞核出現(xiàn)凹痕，胞漿中有較多的空泡形成。細(xì)胞正常化的首先標(biāo)志為不活躍的小淋巴細(xì)胞增多和單核細(xì)胞的增多，當(dāng)兩者的比例正常化，所有病理細(xì)胞完全消失和白細(xì)胞總數(shù)正常時，提示修復(fù)完全。,輔助檢查,(3)病原學(xué)檢

23、查：涂片檢查找病原菌或腦脊液培養(yǎng)致病菌。(4)血清學(xué)檢查：特異性抗原檢測，提供快速病原體診斷。 對流免疫電泳：流腦快速診斷，特異性高，流感桿菌和肺炎球菌也可，陽性率80%。 乳膠凝集試驗(yàn)：用于B組溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌和肺炎球菌。 免疫熒光試驗(yàn)：多種病菌均可，特異性和敏感性均高(5)腦電圖檢查：可有改變，但非特異性。(6)頭CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥。,（7）幾種新的腦脊液

24、檢查：,1)腫瘤壞死因子(TNF)：化腦(+)病毒腦(-)。 2)磷酸己異構(gòu)酶(PHI)：正常40u／L。 3)干擾素(IFN)：病毒感染時。IFN特異性升高與不徹底治療化腦鑒別。 4)細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒，染色可區(qū)別病腦和化腦。,八、診斷和鑒別診斷,診斷要點(diǎn)1．臨床表現(xiàn)：有高熱、頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性。2、腦脊液白細(xì)胞高：外觀混濁、甚至膿性。細(xì)胞數(shù)：數(shù)百到數(shù)萬

25、5;10的6次方／L，多核為主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明顯升高。3、外周血培養(yǎng)出細(xì)菌4、外周血白細(xì)胞高5、CT、MR檢查可參考。確診：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查發(fā)現(xiàn)病原菌確診。,鑒別診斷　　　　結(jié)核桿菌、病毒真菌等都可引起腦膜炎，出現(xiàn)以化腦相似的臨床表現(xiàn)，而需注意鑒別。腦脊液檢查，尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵?！?.病毒性腦膜炎　2.結(jié)核性腦膜炎　3.隱球菌腦膜炎 4.其它原因腦膜炎：無菌性腦膜

26、炎 5.腦膜癌等,腦脊液鑒別診斷,八、治療和處理,1. 抗生素治療2. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3. 對癥和支持治療4. 并發(fā)癥的治療,化膿性腦膜炎處理步驟,,出現(xiàn)如下癥狀和體征時要警惕腦膜炎,病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、顱腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)等病史。癥狀：頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)直、逐漸出現(xiàn)意識障礙，新生兒及嬰幼兒癲癇。體征：神經(jīng)系統(tǒng)體檢表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、視盤水腫。但局灶性神經(jīng)癥狀較少見。,盡快盡早

27、處理,一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看CSF 檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或者引起顱內(nèi)壓升高的其他原因相關(guān)，因此腰穿前先做頭部CT 檢查。那些先做CT 檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會經(jīng)過較長時間才能確診細(xì)菌性腦膜炎并開始適當(dāng)?shù)闹委煛＿@些病人，在做腰穿前或送去做CT 檢查

28、前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病人確實(shí)是急性細(xì)菌性腦膜炎，延誤治療會使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇,,,懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,,是,是否存在免疫功能受損、視盤水腫、局部神經(jīng)功能缺陷、CSF 分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關(guān)的疾病，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及各種占位性病變和其它不能立即做腰穿的情況,,,否,是,血培養(yǎng)和立即腰穿,立即血培

29、養(yǎng),,,地塞米松 + 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,地塞米松 + 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,,頭部CT 檢查結(jié)果陰性,,,CSF 結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎,做腰穿,,,是,CSF 革蘭染色陽性,,,地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,地塞米松+針對性抗菌治療,否,是,多項資料表明，給予抗菌治療阻止病情進(jìn)一步惡化可改善預(yù)后。對于懷疑或已證實(shí)的細(xì)菌性腦膜炎患者，什么時機(jī)給予抗菌治療呢？關(guān)鍵在于在患者臨床癥狀惡化到非常嚴(yán)重的程度之前給予抗菌治療，否則，即使患者得到了適當(dāng)?shù)目咕委熞埠茈y

30、完全康復(fù)?？傮w來講，細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥，一旦診斷考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煛?盡早給予適當(dāng)?shù)闹委?1、抗生素治療,（1）選擇抗生素的原則 ①選用對病原體敏感的殺菌劑； ②選用易透過血腦屏障的抗生素； ③應(yīng)盡早靜脈使用抗生素； ④早期聯(lián)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥； ⑤大劑量、足療程。,（2）抗生素的選擇,首先必須根據(jù)抗感染藥物的抗菌譜和細(xì)菌對藥物的敏感度選用藥物， 也就是說，必須從抗生素的藥代

31、動力學(xué)、作用機(jī)制、適應(yīng)證及其治療效果和可能產(chǎn)生的毒副作用等方面作正確估計。,細(xì)菌性腦膜炎的抗生素選擇,,病原體未明,經(jīng)驗(yàn)治療： 常規(guī)推薦：頭孢曲松（羅氏芬）/頭孢噻肟，效果不好聯(lián)合使用萬古霉素；過敏者可用氯霉素。 較重患者：頭孢曲松（羅氏芬）/頭孢噻肟+萬古霉素。 危重者：頭孢曲松（羅氏芬）＋萬古霉素＋磷霉素鈉,不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,,病原體明確：結(jié)合藥敏試驗(yàn),,續(xù)表,、原發(fā)性或源于鄰

32、近感染（鼻旁竇/中耳炎）的化膿性腦膜炎和腦膿腫,抗菌選擇 首選頭孢曲松/頭孢噻肟＋甲硝唑（替硝唑） 可選青霉素G＋甲硝唑（替硝唑） 血培養(yǎng)（－）者少見金葡菌，如為耐甲氧西林金葡菌（MRSA），則選萬古霉素＋磷霉素鈉＋利福霉素或利奈唑胺＋利福霉素必要時抽吸或外科引流,宜選用殺菌劑,可按抗菌藥物的作用選擇：①繁殖期殺菌劑( 青霉素與頭孢菌素類等) ；② 靜止期殺菌劑( 氨基糖苷類與多黏菌素) ；③ 快

33、效抑菌劑( 四環(huán)素族、氯霉素、紅霉素) ；④慢效抑菌劑( 磺胺類與環(huán)絲氨酸等)。由于血腦屏障的存在和淋巴系統(tǒng)的缺如，宜選用殺菌劑以有效殺滅病原菌。氯霉素雖屬抑菌劑，但脂溶性強(qiáng)，腦膜滲透性好，高濃度時對流感桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌具殺菌作用，但對大腸埃希菌、肺炎桿菌等革蘭陰性桿菌僅起抑菌作用，故不宜用于革蘭陰性桿菌感染。,選用在腦脊液中濃度高的抗菌藥物,透過血腦屏障的濃度也不同，一般可分為四組。(1) 第一組：無論腦膜有無炎癥，一般

34、劑量給藥，腦脊液中可達(dá)有效水平，如氯霉素、美洛西林、異煙肼、磺胺類等。(2) 第二組：腦膜炎癥時，較大劑量靜脈給藥，腦脊液中可達(dá)有效水平，如青霉素、氨芐青霉素、美西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、磷霉素、阿米卡星等。(3) 第三組：腦膜炎癥時，腦脊液中濃度低于有效水平，如鏈霉素、慶大霉素、紅霉素、苯唑青霉素等。(4) 第四組：腦膜炎癥時，藥物仍難以透過腦脊液，如

35、芐星青霉素、多黏菌素等。 從以上分組可看出，宜選擇第一、二組藥物，其腦脊液中藥物濃度高，對相應(yīng)病原體可達(dá)到殺滅作用。,聯(lián)合用藥,不合理的用藥應(yīng)盡量減少, 必須掌握其適應(yīng)范圍并酌情選用, 再根據(jù)治療效果、培養(yǎng)藥敏資料和臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷與調(diào)整。臨床上多數(shù)細(xì)菌感染盡量單獨(dú)用1 種有效的抗菌藥控制。聯(lián)合療法必須有明確指征, 一般以二聯(lián)為宜, 以免增加毒副作用、拮抗及無關(guān)作用。若靶菌明確, 選用敏感度高窄譜抗菌藥是最為理想的

36、。 ①+②可獲協(xié)同作用; ①+③可能產(chǎn)生作用減弱或拮抗現(xiàn)象; ②+③可獲累加或協(xié)同作用; ③+ ④常獲累加作用; ①+④無重要影響。,（3）鞘內(nèi)給藥途徑,一般情況下, 無須鞘內(nèi)給藥。 　鞘內(nèi)用藥必須根據(jù)抗菌藥在腦脊液的有效濃度, 以小劑量、低濃度、多混合、慢速度、逐增次為宜。即藥物劑量宜小, 注射速度宜緩, 宜與腦脊液充分混合, 宜與地塞米松同時給予。青霉素G 類大

37、劑量的鞘內(nèi)給藥有引起青霉素腦病的可能, 與藥物濃度過高有關(guān)。鞘內(nèi)注射抗菌藥的每次劑量可參考表2。鞘內(nèi)注入劑量——成人阿米卡星5－10mg/次、慶大霉素8mg/次、萬古霉素20mg/次、多粘菌素E 1－5mg/次，為防反應(yīng)，同時加地塞米松1mg。腦室內(nèi)治療劑量——成人阿米卡星30mg/天、慶大霉素4－8mg/天、萬古霉素20mg/天、多粘菌素E 10mg/天,,,CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥？,CSF 分流

38、術(shù)后感染的治療方法報道了很多種，但還沒有一項隨機(jī)、回顧性研究。CSF 分流術(shù)后感染的抗菌治療原則一般與治療急性細(xì)菌性腦膜炎是一樣的。然而，對分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。適應(yīng)癥也無法確切定義。腦室內(nèi)注射抗菌藥經(jīng)驗(yàn)使用劑量，劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF 濃度調(diào)整。,,,（4）不同致病菌抗菌治療的療程,化膿性腦膜炎患者抗菌藥的療程更多是按經(jīng)驗(yàn)來定，而非臨床試驗(yàn)結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的

39、是這也并非標(biāo)準(zhǔn)方法，療程應(yīng)根據(jù)患者臨床效果而個體化?？咕委煈?yīng)靜脈給藥，確保藥物在腦脊液中達(dá)到足夠的濃度。,不同細(xì)菌性腦膜炎抗菌療程,停藥指征,停藥指征：癥狀消失，熱退一周以上，腦脊液完全恢復(fù)正常后可停藥。 對于無并發(fā)癥的腦膜炎，一般無需反復(fù)復(fù)查腦脊液，僅需在臨床癥狀消失、接近完成療程時復(fù)查一次，若已正常即可在療程結(jié)束后停藥；否則需繼續(xù)治療。若治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化者，應(yīng)及時復(fù)查腦脊液，并進(jìn)行必要的影像學(xué)

40、檢查，以指導(dǎo)下一步的治療。,2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,1）用量：地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d, 用2-4天。2）目的： 降低血管通透性、減輕炎癥降低顱內(nèi)壓、退熱、防止粘連、減輕并發(fā)癥,,隨著強(qiáng)有效的抗生素的不斷開發(fā)。目前對化膿性腦膜炎的治療效果已有很大提高，但是對于糖皮質(zhì)激素輔助治療化膿性腦膜炎的效果仍然有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，細(xì)菌性腦膜炎患兒早期應(yīng)用地塞米松可防止后遺癥

41、的發(fā)生，可明顯改善嬰兒與兒童細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后。其機(jī)制為：激素具有非特異性抗炎、抗毒、抗過敏作用，可以抑制炎癥反應(yīng)，減少炎性滲出，防止粘連，降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障的完整性；抑制局部過敏壞死反應(yīng)，減少腦脊液的生成和降低顱內(nèi)壓，改善腦血流量，減輕神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫脹和水腫,防止聽力和聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)損害等，短期使用無明顯副作用。,成人adults推薦懷疑或證實(shí)有肺炎球菌腦膜炎的成年患者應(yīng)使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2

42、～4d，在抗菌藥第1 次給藥前10～20 分鐘用藥，或者至少同時應(yīng)用）（A-1）。推薦所有肺炎鏈球菌腦膜炎患者均使用地塞米松。但已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因?yàn)榇藭r應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。,3.對癥和支持治療,1）急性期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；監(jiān)測并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡2）退熱3）及時控制癲癇發(fā)作4）降顱壓,4、并發(fā)癥的治療,1）硬膜下積液：

43、積液多時可進(jìn)行穿刺放液每次不超過20～30ml并根據(jù)病原菌注入抗生素必要時行外科手術(shù),,2）腦室管膜炎：可作側(cè)腦室引流，并注入抗生素。3）腦性低鈉血癥：適當(dāng)限制液體人量，酌情補(bǔ)充鈉鹽。4）腦積水等,再燃、復(fù)發(fā)、再發(fā),化腦再使用抗生素過程中，腦脊液培養(yǎng)已陰轉(zhuǎn)，后又轉(zhuǎn)陽者成為再燃。 若已停用抗生素，在3周內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)有為陽性，且與原有細(xì)菌一致者稱復(fù)發(fā)。 化腦患者完成療程，臨床痊愈，間隔一定時