兒科學(xué)課件泌尿系統(tǒng)

1、泌尿系統(tǒng)疾病,小兒泌尿系統(tǒng) 解剖生理特點(diǎn),解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)小兒排尿及尿液特點(diǎn),,腎：相對(duì)大，位置低，2歲內(nèi)小兒腎臟在腹部可捫及。,輸尿管：長而彎曲，易被壓扁、易返流，故易發(fā)生尿路感染,膀胱：位置較高，充盈時(shí)可入腹腔,尿道：女嬰較短僅1cm，且靠近肛門；男嬰尿道雖長，但常有包莖或包皮過長，均可引起上行感染,,,,,,1、解剖特點(diǎn),2、生理特點(diǎn),新生兒出生時(shí)腎單位已達(dá)成人水平，也具備大部分成人的功能,但由于發(fā)育尚未成熟,整

2、個(gè)機(jī)體和腎臟的調(diào)節(jié)能力較弱,腎功能僅能滿足健康狀態(tài)下的需要而缺乏儲(chǔ)備,一般至1～1.5歲才達(dá)到成人水平。,生理特點(diǎn),1.腎小球?yàn)V過率2.腎小管重吸收及排泄功能3.腎小管濃縮和稀釋功能4.酸堿平衡（碳酸氫鹽的閾低，新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒）5.腎臟的內(nèi)分泌功能（腎素、血管緊張素、醛固酮均等于/高于成人）,,腎小球?yàn)V過率,生后一周為成人的1/4早產(chǎn)兒更低3～6個(gè)月為成人的1/26～12個(gè)月為成人的3/41～2歲達(dá)成人水平

3、不能有效地排出過多的水分和溶質(zhì),,腎小管重吸收及排泄功能,新生兒腎糖閾較成人低，iv輸入/大量口服G.S時(shí)易出現(xiàn)尿糖；新生兒排鈉能力較差，輸入過多鈉，鈉潴留和水腫；低體重兒排鈉較多如輸入不足，可出現(xiàn)鈉負(fù)平衡而致低鈉血癥。新生兒生后10天內(nèi)排鉀能力差，故血鉀偏高。,,腎小管濃縮和稀釋功能,腎小管濃縮和稀釋功能較差嬰兒每由尿中排出lmmol溶質(zhì)時(shí)需水分1．4mL，成人僅需0．7ml。故入量不足時(shí)易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全。新

4、生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至40mmol／L，但因腎小球?yàn)V過率較低，大量水負(fù)荷或輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫。,,酸堿平衡調(diào)節(jié)：,新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒，主要原因有：①腎保留HC03-的能力差，碳酸氫鹽的腎閾低，僅為19-22mmoL／L；②泌NH3和泌H+的能力低；③尿中排磷酸鹽量少。,腎臟的內(nèi)分泌功能,新生兒的腎臟已具有內(nèi)分泌功能，其血漿腎素、血管緊張素和醛固酮均等于或高于成人，生后數(shù)周內(nèi)逐漸降低。新生兒腎血流量低

5、，因而前列腺素合成速率較低。由于胎兒血氧分壓較低，故胚腎合成促紅細(xì)胞生成素較多，生后隨著血氧分壓的增高，促紅細(xì)胞生成素合成減少。,3、小兒排尿及尿液特點(diǎn),(1)尿量和排尿次數(shù)(2)排尿控制(3)尿的性質(zhì),,(1) 尿量和排尿次數(shù),新生兒尿量為每小時(shí)1～3ml/kg 為正常 每小時(shí)< 1.0ml/kg 為少尿 每小時(shí)< 0.5ml/kg 為無尿少尿：幼 兒< 200ml/日 正常：500ml- 6

6、00ml 學(xué)齡前< 300ml/日 正常：600ml- 800ml 學(xué)齡期< 400ml/日 正常：800ml- 1400ml 無尿： < 30～50ml/日正常每日尿量(ml)約為(年齡-1)×100+400,,排尿次數(shù)（日） 尿量（ml/日）,,新生兒期 20—25 80—200 嬰兒期

7、 15—16 400—500幼兒期 6—7 500—600學(xué)齡前期 600—800學(xué)齡期 800—1400,,,(2)排尿控制,由脊髓反射完成，以后建立腦干—大腦皮層控制3歲左右小兒能控制排尿

8、1歲半至3歲主要通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌控制排尿。若3歲以后仍保持這種排尿機(jī)制，不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿。,,(3)尿的性質(zhì),尿 色 正常小兒尿色淡黃，寒冷季節(jié) 放置后有碳酸鹽或磷酸鹽結(jié)晶析出，尿液呈乳白色沉淀。酸堿度 弱酸性，PH值在5～7范圍尿液滲透壓和尿比重尿蛋白尿細(xì)胞和管型,,尿液滲透壓和尿比重,尿液滲透壓從新生兒時(shí)期逐漸增加,一歲約接近成人水平兒

9、童通常為500~800mmol/L; 尿比重為1.011~1.025尿滲透壓(mmol/L)大致相當(dāng)于(尿比重-1.000)×40000,,尿蛋白,定性為陰性定量<150mg/日含有微量蛋白，一般為40~80mg/日,,尿細(xì)胞和管型,少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和透明管型12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞<50萬白細(xì)胞<100萬管型<5000個(gè),,泌尿道感染,概述： 泌尿道感染是指病原體直接侵入泌

10、尿道，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織引起損傷而導(dǎo)致的炎癥，又稱為尿路感染。可有尿路刺激征、發(fā)熱、腰痛等癥狀，也可無任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌尿，稱為無癥狀細(xì)菌尿。臨床上根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。嬰幼兒有時(shí)感染難以定位，統(tǒng)稱泌尿道感染。本病可發(fā)生于任何年齡，2歲以下小兒多見，女孩多于男孩。,泌尿道感染,病因和發(fā)病機(jī)制病原體：細(xì)菌、真菌、支原體等。以革蘭氏陰性細(xì)菌為主，80-90%為腸

11、道桿菌，以大腸桿菌最常見感染途徑：①上行感染：是最主要的感染途徑，病原體從尿道口上行并進(jìn)入膀胱、輸尿管、腎臟引起感染。②血源性感染：通常為全身性敗血癥的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒。③淋巴感染和直接蔓延：結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟和膀胱。腎臟周圍組織感染也可直接蔓延如腎周膿腫、闌尾膿腫等。,泌尿道感染,3. 患兒自身的異常生理特點(diǎn)：尿道短、包莖，泌尿道防御功能差；泌尿道上皮有菌毛特異性受體先天畸形：后尿道瓣膜、

12、腎盂輸尿管連接處狹窄、多囊腎、腎盂積水等使尿流不暢大便后未及時(shí)清洗被污染的會(huì)陰部，嬰幼兒坐地玩耍致尿道口污染。,,患兒自身的異常膀胱輸尿管返流：是兒童慢性或再發(fā)性泌尿系統(tǒng)感染的促發(fā)因素，如各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等。受涼、營養(yǎng)不良及長期用免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。泌尿道器械檢查、留置導(dǎo)尿管、尿路損傷等易導(dǎo)致感染。,泌尿道感染,小兒泌尿系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)：急性尿路感染： 因年齡不同表現(xiàn)不一新生兒: 多為敗

13、血癥的一部分。以全身癥狀為主，可有發(fā)熱或體溫不升，吃奶差、蒼白、黃疸、精神萎靡等（非特異表現(xiàn)）嬰幼兒：全身癥狀重（高熱、咳、吐瀉），局部刺激癥狀輕（排尿時(shí)哭鬧，尿頻）年長兒：與成人相同上泌尿道感染： 發(fā)熱、腰痛，可有腎區(qū)叩痛，也可有下尿路癥狀下泌尿道感染：尿頻、尿痛、尿急，有時(shí)可見血尿，全身癥狀輕微。,泌尿道感染,小兒泌尿系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)： 慢性尿路感染：病程6個(gè)月以上，主要是間歇性出現(xiàn)上述表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿路

14、刺激征、膿尿或細(xì)菌尿。常伴有貧血、消瘦、生長遲緩等，重癥者可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損害、腎功能不全及高血壓等。,泌尿道感染,小兒泌尿系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)：無癥狀性菌尿 在常規(guī)尿檢篩查中，會(huì)發(fā)現(xiàn)有些健康兒童存在有意義的菌尿，但無任何泌尿道感染癥狀?？梢娪诟髂挲g組，學(xué)齡女孩多見。此類患兒常伴有尿路畸形和既往癥狀性泌尿道感染史。病原菌多數(shù)是大腸埃希氏菌。,泌尿道感染,輔助檢查： 尿常規(guī)：清晨中段尿 白細(xì)胞大于或等于10個(gè)/HP，或

15、白細(xì)胞成堆、白細(xì)胞管型有診斷意義。 尿細(xì)菌涂片：不常用。 尿培養(yǎng)：清潔中段尿 尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)1-10萬/ml，女性為可疑，男性有診斷意義。超過10萬/ml可確診。,泌尿道感染,輔助檢查 血液檢查：急性感染血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加。 影像學(xué)檢查：反復(fù)感染或遷延不愈者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察有無泌尿道畸形和膀胱輸尿管反流。有B超、CT、靜脈腎盂造影等。,泌尿道感染,治療：控制感染、祛除病因、緩解癥狀、防止復(fù)發(fā)

16、、 保護(hù)腎功能。保持外陰清潔、多飲水，對(duì)癥治療：對(duì)發(fā)熱、頭痛、腰痛的患兒可給以解熱鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。解除泌尿道梗阻、矯正畸形等及早給予敏感抗生素治療輕癥或下尿路感染——單藥治療7-10天，藥物：SMZco（磺胺類），阿莫西林，頭孢呋辛等上尿路感染——兩藥聯(lián)合（根據(jù)藥敏）治療10-14天，藥物：氨芐青霉素、頭孢氨噻肟、頭孢曲松復(fù)發(fā)的治療——控制住急性發(fā)作后，以單藥治療量的1/3-1

17、/4,qn,4-6個(gè)月（期間更換藥物）,急性腎小球腎炎,小兒腎小球疾病臨床分類,急性腎小球腎炎 腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 遷延性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 1.原發(fā)性腎小球疾病 腎病綜合征 單純性腎病

18、 腎炎性腎病 家族性腎炎 遺傳性腎炎(Alport綜合征) 家族性復(fù)發(fā)性血尿 單純性血尿或蛋白尿 紫癜性腎炎 2. 繼發(fā)性腎小球疾病

19、 狼瘡性腎炎 藥物中毒性腎炎 乙肝相關(guān)性腎炎,,,,,,,,,急性腎小球腎炎,概述病因和發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn),急性腎小球腎炎（AGN），指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。占小兒泌尿系疾病的首位。主要表現(xiàn)

20、為：急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿、水腫、少尿和高血壓為特點(diǎn)。多見于5-14歲小兒，預(yù)后良好。,一、概述1,但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或急性腎功能不全（ARF）絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎（APSGN），即通常臨床所謂的急性腎炎。5～14歲多見，男女比例為2：1。,概述2,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、病因細(xì)菌—A組β-溶血性鏈球菌…病毒—流感、腮腺炎、乙肝…其他—肺炎支原體、真菌…,鏈

21、球菌致腎炎菌株感染抗原成分,形成循環(huán)免疫復(fù)合物,腎小球免疫和炎癥反應(yīng),腎小球?yàn)V過率↓,腎小球基底膜破壞,少尿 無尿,血尿 蛋白尿 管型尿,,,,,,機(jī)體,沉積于腎小球基底膜—激活補(bǔ)體,產(chǎn)生抗體,水腫高血壓急性循環(huán)充血,內(nèi)皮C腫脹，系膜C增生,毛細(xì)血管腔閉塞,球管失衡,鈉/水潴留 血容量增加,,,,,,,,,,,,,2、發(fā)病機(jī)理,3、病理,APSGN典型病理表現(xiàn)是： 雙側(cè)腎小球彌漫性、滲出性和增生性腎小球腎炎,三

22、、臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,典型表現(xiàn),嚴(yán)重并發(fā)癥,不典型表現(xiàn),,呼吸道感染 皮膚感染,水腫 少尿 血尿 高血壓,嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病 急性腎功衰,無癥狀病例 腎外癥狀性腎炎 具腎病表現(xiàn)的急性腎炎,,典型表現(xiàn),水腫、少尿,血尿,高血壓,水腫、少尿,最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，晨起明顯，同時(shí)伴尿量減少70％有水腫水腫特點(diǎn)： 下行性(眼瞼 開始) 非凹陷性,,起病時(shí)幾乎均有血尿，50～70%有肉眼血尿

23、，茶褐色或洗肉水樣，血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和堿性呈鮮紅色或洗肉水樣,酸性呈濃茶樣和煙灰水樣,1～2周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿可持續(xù)1-3月甚至半年以上。常伴蛋白尿,血尿,,高血壓,,約30～80%可有高血壓學(xué)齡前兒童> (120/80mmHg)學(xué)齡兒童> (130/90mmHg)表現(xiàn)為頭昏、頭痛、眼花等一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。 血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。,,,不典型臨床表現(xiàn)無

24、癥狀急性腎炎，僅有尿檢異常，抗“O”可增高，補(bǔ)體降低，腎外癥狀性腎炎：浮腫、高血壓等癥狀明顯而尿改變輕微，甚至正常。腎病表現(xiàn)的腎炎: 尿蛋白、浮腫突出，甚至達(dá)到腎病標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為預(yù)后差，部分進(jìn)入慢性腎炎,急性期嚴(yán)重并發(fā)癥,多發(fā)生在起病1～2周嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能不全,,嚴(yán)重循環(huán)充血,不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重所致。胸悶不適、煩躁不安咳嗽、端坐呼吸雙肺滿布濕羅音、咳粉紅色泡沫痰

25、心率增快、心界擴(kuò)大、甚至奔馬律頸靜脈怒張，肝頸征陽性、肝腫大壓痛,,高血壓腦病,血壓急劇升高，腦血管痙攣導(dǎo)致缺血缺氧、血管通透性增高引起腦水腫頻繁嘔吐劇烈頭痛、煩躁不安視力障礙：眼花、復(fù)視、一過性失明驚厥昏迷當(dāng)血壓>140/90mmHg伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一者考慮高血壓腦病,,急性腎功能不全,尿量減少（24h尿量<250ml）氮質(zhì)血癥電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）代謝性酸中毒,,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)

26、血液檢查腎功能檢查病灶細(xì)菌檢查抗鏈球菌的抗體檢查,,尿常規(guī),尿沉渣見大量紅細(xì)胞++～++++尿蛋白+～+++白細(xì)胞+～++可有透明、顆粒和紅細(xì)胞管型,,血液檢查,血常規(guī)檢查：常有輕～中度貧血 白細(xì)胞可增高或正常血沉增快，增快僅表示疾病活動(dòng)，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。多在2～3月恢復(fù)正常。 血清總補(bǔ)體及C3明顯下降，90%在早期明顯下降，多在6-8周恢復(fù)正常。血補(bǔ)體Cз測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷

27、和非典型病例的診斷有重要意義。,,血液檢查,腎功能：BUN（血尿素氮）可增高 Ccr（內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定）降低 血清抗鏈球菌抗體：若血清中抗“O”、抗透明質(zhì)酸酶等血清抗鏈球菌抗體升高，提示新近鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。 ASO陽性率50%～80%（表示近期有過鏈球菌感染）。 鏈球菌感染后 2～3周ASO開始升高， 3～5周達(dá)高峰，以后逐漸下降， 50%3～6個(gè)月恢復(fù)，75%于一年內(nèi)恢復(fù) 。ASO高低與病情

28、無關(guān)，僅反應(yīng)鏈球菌感染。 ASO不高可能有兩個(gè)原因： a.早期使用青霉素 b.皮膚感染引起者陽性率低,,診斷要點(diǎn),起病前 1～3周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。,鑒別診斷,IgA腎病 慢性腎炎急性發(fā)作 特發(fā)性

29、腎病綜合征 其他病原體感染的腎小球腎炎 急進(jìn)性腎炎 繼發(fā)性腎炎,五、治療要點(diǎn),一般治療 休息 飲食抗生素治療 青霉素連用10～14天, （控制鏈球菌感染和清除殘留病灶）青霉素過敏改用紅霉素對(duì)癥治療 利尿、降壓等,,一般治療,休息： 絕對(duì)臥床 ：2周 下床活動(dòng)：血壓正常，肉眼血尿消失 正常上學(xué)：血沉正常（避免體育活動(dòng)） 正常生活: 尿

30、常規(guī)正常3個(gè)月后或 Addis計(jì)數(shù)正常 紅細(xì)胞<50萬 白細(xì)胞<100萬

31、 管型<5000個(gè),一般治療,飲食：水腫、高血壓 低鹽 氮質(zhì)血癥 控制蛋白攝入 尿量增加、水腫消退、血壓正常后恢復(fù)正常飲食。有腎功能不全時(shí)禁食含鉀高的食物。當(dāng)尿量增多、

32、水腫消退、血壓正常、氮質(zhì)血癥 消除后應(yīng)盡早由低鹽飲食過渡到正常飲食。,對(duì)癥治療：利尿,有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑呋噻米(速尿)1～2mg/kg/次 Po, im或iv注射6～8小時(shí)1次。輕者口服雙克1～2mg/kg/天 ，分2-3次。,,對(duì)癥治療：降壓,如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg (12.0kPa)以上時(shí)，可用降壓藥降壓藥首選:硝苯地平(心痛定) po或舌下含服也可用肼苯達(dá)嗪po利血平口服或肌注

33、(0.07mg /kg.次必要時(shí)加用卡托普利（巰甲丙脯酸）口服，也可單用,,嚴(yán)重病例的治療,高血壓腦病的治療嚴(yán)重循環(huán)充血的治療急性腎功能衰竭的治療,,高血壓腦病的治療,降壓常用硝普鈉用法：25mg加入5%GS500ml（50ug/ml）開始按每分鐘0.02ml/kg(1ug/kg)速度靜脈滴注嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,調(diào)節(jié)藥物滴速最大不超過每分鐘0.16ml/kg(8ug/kg)以防發(fā)生低血壓,,嚴(yán)重循環(huán)充血的治療,嚴(yán)格限制水、鈉入量

34、用強(qiáng)利尿劑,速尿或利尿酸靜脈注射伴肺水腫可用硝普鈉適當(dāng)使用快速強(qiáng)心劑,如毛花甙丙(西地蘭)難治者采用透析治療（血透或腹透）,,急性腎功能衰竭的治療,尿少或無尿：盡早用強(qiáng)利尿劑，呋噻米2mg/kg.次,速度4mg/分靜脈注射,無效時(shí)可增加至每次5mg/kg,若仍無利尿效果,則不必再用。嚴(yán)格控制液體入量：量出為入，日入量按以下公式: 24小時(shí)攝入量=前一日尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量400ml/M2·24小時(shí)