肺隔離 ppt課件

1、肺隔離技術(shù),方存貴,,肺隔離(lung isolation)技術(shù)在胸外科麻醉中具有里程碑的意義，該技術(shù)的出現(xiàn)使胸外科手術(shù)尤其是胸腔鏡的應(yīng)用取得長(zhǎng)足進(jìn)步。 從為胸內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造理想的術(shù)野，到嚴(yán)重肺內(nèi)出血的急癥搶救，都需要應(yīng)用肺隔離技術(shù)。早期的主要目的是保護(hù)健側(cè)肺．但目前的主要目的在于方便手術(shù)操作，因此，不僅肺手術(shù)需要肺隔離．胸內(nèi)其他器官的手術(shù)也需要肺隔離。,一、肺隔離的指征,相對(duì)指征：為方便手術(shù)操作而采用肺隔離 包括：

2、全肺切除、肺葉切除、肺楔形切除、支氣管手術(shù)、食管手術(shù)、兩側(cè)肺需采取不通通氣方式、胸主動(dòng)脈瘤等。絕對(duì)指征：需要保證通氣，防止健肺感染 包括：胸腔鏡手術(shù)、濕肺、大咯血、支氣管胸膜瘺、單側(cè)支氣管肺灌洗等,二、肺隔離的禁忌證,●肺隔離無(wú)絕對(duì)禁忌●存在主動(dòng)脈瘤插入雙腔管可造成動(dòng)脈瘤的直接壓迫●前縱隔腫物存在時(shí)插入雙腔管可造成肺動(dòng)脈的壓迫●飽胃患者應(yīng)慎用雙腔插管,三、肺隔離的方法,●雙腔管●支氣管堵塞器●Univent管（

3、略）●單腔支氣管插管,,,,雙腔管分類,雙腔管大小的選擇,目前以雙腔管周長(zhǎng)與相同周長(zhǎng)單腔管的尺寸表示雙腔管的規(guī)格 1、右側(cè)導(dǎo)管 一般身高170cm的成人患者導(dǎo)管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm，插管深度相應(yīng)增減1cm。2、左側(cè)導(dǎo)管 正確到位時(shí)的置管深度與身高關(guān)系 置管深度(cm)=12+身高（cm)/10 此方法簡(jiǎn)單易行, 但

4、未能符合所有患者的特點(diǎn)。對(duì)于身材矮小者（155厘米以下），身高不是預(yù)測(cè)置管深度的指標(biāo)。 置管時(shí)如遇到明顯阻力，不應(yīng)繼續(xù)前進(jìn)，如果DLT不慎置入過(guò)深，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，包括氣管破裂等。 ●女性：身高160cm以下者選擇35F雙腔管 身高160cm以上者選擇37F雙腔管 ●男性：身高170cm以下者選擇39F雙腔管 身高170

5、cm以上者選擇41F雙腔管,支氣管內(nèi)插管位置的選擇,●一般推薦雙腔管放入非手術(shù)的主支氣管●右肺上葉開(kāi)口常有變異，右側(cè)雙腔管的位置常難以準(zhǔn)確到位，因而常偏愛(ài)使用左側(cè)雙腔管以下情況必須插右側(cè)DLT?1、左主支氣管破裂?2、左主支氣管或隆突部位存在病變?3、左主支氣管存在狹窄或者受壓迫?4、左肺下葉或左肺上葉腫塊使主支氣管變形，造成左主支氣管與氣管之間夾角更陡直。,DLT放置,?常用盲插法（喉鏡下置管）?當(dāng)DLT套囊完全進(jìn)入

6、聲門后退去管芯，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度置入?也可把導(dǎo)管彎曲，象單腔管一樣置入(可避免打折扭曲）；?可過(guò)聲門后不退管芯（也可避免打折扭曲，但損傷氣道風(fēng)險(xiǎn)增加）?以上三種方法都是置入直到有中等程度阻力為止或置入到預(yù)計(jì)的深度。纖支鏡置管法：當(dāng)DLT通過(guò)聲門后，在纖支鏡的明示引導(dǎo)下，將導(dǎo)管支氣管的前端置入支氣管的適當(dāng)位置。,右側(cè)導(dǎo)管插管易成功，左側(cè)導(dǎo)管易出現(xiàn)進(jìn)入右支氣管，遇到這種情況后先將套囊放氣，導(dǎo)管后退至距門齒約20cm處（若此時(shí)通氣可見(jiàn)

7、到雙側(cè)胸廓起伏），將患者頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)再向下推進(jìn)導(dǎo)管，導(dǎo)管易進(jìn)入左側(cè)支氣管。上述方法不能奏效者使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。,,,DLT放置注意事項(xiàng),?插管前仔細(xì)檢查套囊系統(tǒng)和管腔的連接處，用2毫升注射器給支氣管導(dǎo)囊充氣（實(shí)際應(yīng)用中很少超過(guò)3毫升），而氣管導(dǎo)囊用10毫升注射器充氣。?套囊插入過(guò)程中容易被牙齒刮破，因此涂上潤(rùn)滑劑可減少刮破風(fēng)險(xiǎn)。潤(rùn)滑劑最好含局麻藥。?如果預(yù)計(jì)聲門顯露困難，可以先給DLT管子塑形。?在旋

8、轉(zhuǎn)DLT時(shí)應(yīng)該持續(xù)用力上提喉鏡，否則可能發(fā)生扭曲。,DLT插入位置的檢查,其檢查除一般氣管內(nèi)插管位置的確定方法外，還應(yīng)檢查支氣管腔是否到位，包括：聽(tīng)診與支氣管鏡檢查,聽(tīng)診三階段,第一步：確定氣管導(dǎo)管的位置 即雙肺通氣時(shí)將主氣管內(nèi)套囊適當(dāng)充氣，聽(tīng)診雙肺均有呼吸音。若雙肺呼吸音不一致，氣道阻力大，表明雙腔管插入過(guò)深，應(yīng)后退2～3cm。第二步：確定支氣管導(dǎo)管的位置 即夾閉氣管腔接口并使氣管腔通大氣

9、，將支氣管套囊充氣，聽(tīng)診確認(rèn)單肺通氣。開(kāi)放氣管腔接口行雙肺通氣，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰。第三步：確定隔離效果 分別鉗夾氣管腔與支氣管腔接口，聽(tīng)診單肺呼吸音確定隔離效果。,,,,雙腔管置入位置不準(zhǔn)確一般有三種情況,①插入太深 左置管過(guò)深，管端多處在左下葉支氣管開(kāi)口處，導(dǎo)致左下單肺葉通氣。上肺呼吸音差，單通時(shí)氣道壓力大。后退DLT少許到上肺呼吸音正常為止 右置管過(guò)深，管端

10、多處在右下或右中葉支氣管開(kāi)口處，導(dǎo)致右下葉或右中下葉通氣，小套囊或?qū)Ч鼙诳啥氯疑先~支氣管開(kāi)口。②插入太淺 選用過(guò)粗的導(dǎo)管往往在管端未進(jìn)入或剛進(jìn)入支氣管時(shí)已無(wú)法繼續(xù)向前推進(jìn)，使導(dǎo)管不能正確到位；或盡管選用導(dǎo)管適宜，但管端進(jìn)入支氣管不夠深，支氣管套囊可部分堵塞對(duì)側(cè)支氣管開(kāi)口。置管過(guò)淺時(shí)管端容易脫位。③插入方向相反? 誤入對(duì)側(cè)支氣管：?jiǎn)畏瓮鈺r(shí)，同側(cè)無(wú)呼吸音，對(duì)側(cè)出現(xiàn)呼吸音。

11、 處理：后退導(dǎo)管直至支氣管導(dǎo)管的前端位于隆突上，旋轉(zhuǎn)雙腔管后重新插入。,定位常遇問(wèn)題,?1、對(duì)氣管腔進(jìn)行單通時(shí)，氣道壓力過(guò)大：可能與支氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管太深或者太淺有關(guān)系。處理：將支氣管導(dǎo)囊放氣，從氣管腔進(jìn)行通氣，如雙肺均有呼吸音，多數(shù)情況下是置入過(guò)淺；如只有支氣管側(cè)有呼吸音，多為置入過(guò)深。?2、支氣管導(dǎo)囊充氣過(guò)度：可造成同側(cè)或者對(duì)側(cè)氣道壓力增加，堵塞同側(cè)上葉支氣管開(kāi)口的風(fēng)險(xiǎn)。?3、支氣管導(dǎo)囊膨起不均勻：可使支氣管導(dǎo)管的

12、前端朝向支氣管壁，出現(xiàn)氣道壓力增加，甚至形成單向活瓣性氣流梗阻（只能進(jìn)行肺充氣，不能肺放氣）。,特殊情況： 管端發(fā)生旋轉(zhuǎn) 置入右側(cè)導(dǎo)管盡管深度合適，但因?qū)Ч艿闹夤芏税l(fā)生旋轉(zhuǎn), 使其側(cè)孔無(wú)法與右上肺葉支氣管開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)而造成管端錯(cuò)位。 手術(shù)牽拉肺臟時(shí)可引起管端錯(cuò)位 已固定妥善的導(dǎo)管可因患者頭低位使管端向前推進(jìn)約2.7cm，亦可因頭部后仰使管端退出2.8cm，從而造成管端過(guò)深或脫位。

13、 右上肺葉支氣管開(kāi)口位置異常 正常右上肺葉支氣管開(kāi)口位于距隆突2cm左右的右支氣管壁上，先天異常時(shí)此開(kāi)口距隆突可不足2cm，或直接開(kāi)口在氣管壁上。置入右側(cè)導(dǎo)管盡管“深度合適”，但導(dǎo)管支氣管端的側(cè)孔無(wú)法與右上肺葉支氣管開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)，使右側(cè)單肺通氣時(shí)缺少右上肺葉的通氣。,,,,注意事項(xiàng),●聽(tīng)診法可快速診斷雙腔管位置不良，但不能發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管堵塞的情況●支氣管鏡是確定雙腔管位置最可靠的方法 置入左雙腔

14、支氣管導(dǎo)管者, 先將FOB插入右側(cè)管腔, 在導(dǎo)管開(kāi)口處可以見(jiàn)到氣管腔、隆突、右支氣管開(kāi)口以及左支氣管●患者位置改變后應(yīng)重復(fù)上述步驟重新核對(duì)雙腔管位置,,,,,,雙腔管的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)●利于對(duì)雙肺進(jìn)行吸引、通氣，易行支氣管鏡檢查●肺隔離有效缺點(diǎn)●在于解剖變異時(shí)固定的導(dǎo)管設(shè)計(jì)不能 發(fā)揮良好的隔離作用,DLT的術(shù)中管理,?單肺通氣（OLV)：目標(biāo)使非通氣側(cè)肺最大限度萎陷以方便手術(shù)；通氣側(cè)肺盡量避免肺不張以利于氣體交換。?在O

15、LV開(kāi)始前給予雙肺20cm水柱壓力持續(xù)15到20秒，可減少通氣側(cè)肺肺不張，并且已經(jīng)證明可以增加OLV期間的氧分壓。?OLV時(shí)使用PEEP（5cm水柱）可改善氧合,,,OLV期間低氧血癥,?OLV期間的氧飽和度沒(méi)有一個(gè)被普遍接受的數(shù)值，但大于或者等于90%（血氧分壓大于60mmHg)是公認(rèn)的。?對(duì)于沒(méi)有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，初期氧飽和度短暫處于80%也是可以接受的。?對(duì)于有缺氧高風(fēng)險(xiǎn)的患者，氧飽和度的底限應(yīng)該更高。如：冠心病、腦血管