機(jī)械取栓術(shù)治療腦卒中更新版

1、,,,缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)及歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)( 2014 /2015 更新版),隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上腦卒中人口超過(guò)1000萬(wàn)，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%,我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀,腦動(dòng)脈供血減少或中斷 局部腦組織缺血或梗死,缺血性

2、腦卒中本質(zhì),對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每1分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維,血管再通與再灌注,血管再通使閉塞的血管重新開(kāi)放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局,血管再通與再灌注,機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再

3、灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無(wú)復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙,血管再通與再灌注,時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血,血管再通與再灌注,缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié) 盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán) 盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍,血管再通與再灌注,時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間 挽救大腦,靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓

4、 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,,,1995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時(shí)代,靜脈溶栓,,1996 年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是到目前為止唯一得到國(guó)際認(rèn)可的溶栓療法。,12,3小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療

5、獲益的患者不到3%,靜脈溶栓,2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet, 2004, 363: 768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí)腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）,靜脈溶栓,AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治

6、療指南2013,靜脈溶栓,急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療,靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%,N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;372:11-20,靜脈溶

7、栓,靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過(guò)靜脈（6小時(shí)）,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈溶栓,其不足之處 對(duì)設(shè)備和人員的要求高 啟動(dòng)時(shí)間延遲 耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng) 有些栓子藥物難以溶解,靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及

8、再灌注策略,采用機(jī)械手段開(kāi)通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無(wú)需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6-8小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇,機(jī)械取栓,The Impact of Recanalization on Ischem

9、ic Stroke Outcome：A Meta-Analysis,53個(gè)研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為：自發(fā)性 (24.1%)靜脈溶栓 46.2%動(dòng)脈內(nèi)溶栓：63.2%動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓： 67.5%機(jī)械取栓：83.6%,Stroke 2007, 38:967-973,23,,前循環(huán)大動(dòng)脈,24,,機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)( 2014 /2015

10、 更新版),治療推薦1,對(duì)于發(fā)病6 h 內(nèi)且伴有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，可在4． 5 h 內(nèi)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新推薦) 。,治療推薦2,不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證的靜脈溶栓患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新修改) 。,治療推薦3,符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí)

11、) 。,治療推薦4,就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支架( A 級(jí)， Ia 類推薦，KSU A 級(jí);新推薦) 。,治療推薦5,如果能夠快速、完全且安全地完成目標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝置或抽吸裝置( C 級(jí)，2a 類推薦，KSU C 級(jí); 新推薦) 。,如果患者存在靜脈溶栓禁忌證( 例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍) ，則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞

12、的一線治療方案( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新修改并升級(jí)) 。,治療推薦6,急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過(guò)多模式影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血栓清除治療( C 級(jí)，4 類推薦，KSU C 級(jí)) ; 或由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究( 新推薦) 。,治療推薦7,評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血管成像( 腦血管和頸部血管CT 或MRI 成像) 來(lái)選擇頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和( 或) MCA 或M2 段主干閉

13、塞的患者。,對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行( C 級(jí)，5類推薦，GCP，KSU C 級(jí)) 。,治療推薦8,機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)符合國(guó)家或國(guó)際要求，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成( B 級(jí)， 2b 類推薦，KSU B 級(jí);修改原循證級(jí)別) 。,治療推薦9,應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式，無(wú)論選擇何種方式，均不應(yīng)延誤機(jī)械血栓

14、清除術(shù)( C 級(jí)，2b 類推薦，KSU C 級(jí); 修改) 。,治療推薦10,患者選擇1,進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過(guò)無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)血管閉塞( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新推薦) 。,,,,如果在基線期無(wú)法獲取血管影像，發(fā)病3 h 內(nèi)NIHSS≥9 分，或6 h 內(nèi)NIHSS≥7 分可能提示大血管閉塞( B 級(jí)，2a 類推薦，KSU B 級(jí); 新推薦) 。,患者選擇2,NIHSS評(píng)分,影像上提示大面積腦梗死

15、( 應(yīng)用ASPECTS 評(píng)分) 的患者可能不適用血栓清除術(shù)( B 級(jí)，2 類證據(jù)，KSU B 級(jí);新推薦) 。,患者選擇3,,,10個(gè)區(qū)域,皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域:（1）尾狀核（C）（2）豆?fàn)詈耍↙）（3）內(nèi)囊（IC）大腦中動(dòng)脈皮層：（4）大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)（M1）（5）島葉皮質(zhì)（I）（6）大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）（7）大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)（M3）（8）M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M4）（9）M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M

16、5）（10）M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M6）,ASPECTS的應(yīng)用,（1）ASPECTS=10分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性較小，神經(jīng)功能缺損很可能會(huì)自然恢復(fù)，沒(méi)有必要進(jìn)行溶栓治療；（2）ASPECTS=7~9分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性很大，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，是溶栓治療的最佳對(duì)象；（3）ASPECTS＜7分時(shí)，由于缺血累及的范圍較大，溶栓治療導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能性很大，不適合溶栓。,,腦梗死及缺血半暗帶的體積可以用于篩選患者，并