生殖器皰疹規(guī)范化診療

1、生殖器皰疹Genital herpes,——陜西省皮膚性病防治所,生殖器皰疹,概述由單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染泌尿生殖器及肛門部位皮膚粘膜引起的常見性病。單純皰疹病毒有兩種類型：HSV-I 和HSV-II，多數(shù)生殖器皰疹由HSV-II引起。本病呈慢性復(fù)發(fā)過程，尚無徹底治愈的方法。,流行病學(xué),生殖器皰疹的發(fā)生和復(fù)發(fā)可給患者帶來極大的身心痛苦，并可引起播散性HSV感染、病毒性腦膜炎、盆腔

2、炎等一系列并發(fā)癥。孕婦生殖器皰疹還影響優(yōu)生優(yōu)育，可引起胎兒感染和新生兒皰疹。 近幾十年來，生殖器皰疹的發(fā)病率不斷上升，特別是在HIV流行地區(qū)，生殖器皰疹增加了HIV感染的危險性，同時HIV感染改變了生殖器皰疹的流行狀況和臨床特點。,流行病學(xué),常見的性傳播疾病；發(fā)病率：近20年來呈顯著增加的趨勢，很難確切判斷在我國的流行狀況；傳染途徑：皮膚/粘膜的直接接觸傳染；高危因素：經(jīng)濟條件差；性活躍人群、不安全性行為；性伴有感染史；HIV

3、感染：屏障破壞、病毒相互作用；HSV類型：HSV-1感染增加，HSV-1--40%的女性肛門生殖器皰疹。,病原學(xué),人類皰疹病毒（Human Herpesviruses）HHV-1 單純性皰疹病毒I型 口腔、眼球，面部損害HHV-2 單純性皰疹病毒II型 生殖器、肛周損害HHV-3 水痘帶狀皰疹病毒 水痘、帶狀皰疹HHV-4 E-B 病毒 傳染性單核

4、細(xì)胞增多癥、 腫瘤HHV-5 巨細(xì)胞病毒 傳染性單核細(xì)胞增多癥、 先天 感染、移植感染HHV-6 玫瑰疹病毒 嬰兒玫瑰疹、移植感染HHV-7 與HHV-6 相近 某些類型玫瑰疹、可疑 的玫瑰 糠疹HHV-8 猴病毒屬 卡波西肉瘤、某些B細(xì)胞腫瘤,病原學(xué),HSV是雙鏈DNA病毒，屬于人

5、類皰疹病毒α亞科，人類是HSV的唯一自然宿主。病毒顆粒直徑約150nm-200mm，其中央為病毒核心直徑約75mm，含有病毒基因組DNA。,病原學(xué),病毒具有嗜感覺神經(jīng)節(jié)而形成潛伏感染狀態(tài)的特性。潛伏部位：骶神經(jīng)根區(qū)。,電鏡下的HSV病毒顆粒,病原學(xué),HSV-II是生殖器皰疹的主要病原體，但HSV-I引起的生殖器皰疹約占該病的10%～40%。近年來，HSV-I所致生殖器皰疹增多，這與口交等性行為方式有關(guān)。,傳染源,有典型癥狀者；亞

6、臨床或無癥狀排毒者；未識別癥狀或不典型生殖器皰疹患者；有皮損和癥狀時，傳染性強；無癥狀感染者及復(fù)發(fā)性生殖器皰疹復(fù)發(fā)的間歇期存在排毒，也有傳染性。,傳播途徑,性傳播：生殖器性交、口交和肛交。垂直傳播：母嬰間傳播，包括子宮內(nèi)感染和經(jīng)產(chǎn)道感染。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于15-45歲的性活躍人群；無臨床癥狀和體征的HSV感染多見。但存在無癥狀排毒，可有傳染性。臨床表現(xiàn)多樣：典型：集簇性水皰、膿皰、潰瘍及結(jié)痂。不典型：非特異性紅斑、丘疹、

7、裂隙、硬結(jié)、毛囊炎、皮膚擦破、紅腫滲液性包皮龜頭炎等。,臨床表現(xiàn),受累部位： 男性－包皮、冠狀溝、龜頭、陰莖體，少見部位為陰囊、肛周、陰阜、腹股溝、股臀部。女性－大陰唇、小陰唇、會陰、肛周、陰道口、宮頸，少見部位為陰阜、腹股溝、股臀部。 男性同性戀者－肛門、直腸。,臨床分類,初發(fā)性生殖器皰疹 first episode of genital herpes 復(fù)發(fā)性生殖器皰疹 recurrent genital herpes

8、特殊類型的生殖器皰疹 皰疹性宮頸炎 皰疹性直腸炎新生兒皰疹,原發(fā)性生殖器皰疹,潛伏期：2～12天（平均7天）。臨床表現(xiàn)：生殖器部位多發(fā)性紅斑、丘疹、水皰，在1周內(nèi)，水皰逐漸演變?yōu)槟摪?，繼而形成潰瘍、糜爛。一般于2～3周內(nèi)結(jié)痂、消退。,原發(fā)性生殖器皰疹,自覺局部疼痛、瘙癢、燒灼感。多數(shù)患者有腹股溝淋巴結(jié)腫大，觸痛明顯。,原發(fā)性生殖器皰疹,全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力。尿道炎及膀胱炎、宮頸炎。咽炎，腦膜炎。

9、,原發(fā)性生殖器皰疹,原發(fā)性生殖器皰疹,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,發(fā)生于原發(fā)性感染后1～4月，常有一定的誘因（免疫力低下）。前驅(qū)癥狀：復(fù)發(fā)前數(shù)小時至5天出現(xiàn)生殖器局部瘙癢、燒灼感、刺痛、隱痛、麻木感和會陰墜脹感等。,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,病程較初發(fā)者為短，皮損數(shù)目較少，皮損分布不對稱，自覺癥狀輕微，全身癥狀少見，多無腹股溝淋巴結(jié)腫大。病程常為6 ～ 10 天，皮損多在4 ～ 5 天內(nèi)愈合。,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,復(fù)發(fā)頻率的個體差異較大，在原發(fā)性感染

10、后的第一年內(nèi)發(fā)作較頻繁，有達(dá)10數(shù)次者，一般隨著時間的推移而逐漸減少。,不典型生殖器皰疹,臨床表現(xiàn)具有多樣性。皮損表現(xiàn)不典型可出現(xiàn)裂隙、裂紋或細(xì)小線狀潰瘍、非特異性紅斑、丘疹、毛囊炎、硬結(jié)或癤腫、皮膚擦破、包皮紅腫滲液等不典型表現(xiàn)?；颊?、醫(yī)生缺乏認(rèn)識或忽視。在臨床上應(yīng)該提高對生殖器皰疹的警惕性。,不典型生殖器皰疹,,,不典型生殖器皰疹,,,不典型生殖器皰疹,,,皰疹性宮頸炎,可無癥狀，也可表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎。彌漫性或局限性宮

11、頸充血及脆性增加、宮頸糜爛，嚴(yán)重的可導(dǎo)致壞死性宮頸炎。與沙眼衣原體、淋球菌感染引起的黏液膿性宮頸炎常難以區(qū)別 。,,活動 愈合,在原發(fā)性HSV-II感染中，70%-90%的女性伴有皰疹性宮頸炎。,皰疹性直腸炎,肛門疼痛、里急后重、便秘和直腸粘液血性分泌物。尿潴留、會陰部感覺遲鈍、陽痿直腸鏡檢

12、查：直腸粘膜彌漫性充血水腫，偶見散在性潰瘍。,新生兒皰疹,新生兒HSV感染多見于早產(chǎn)兒，常在出生后3～30天出現(xiàn)癥狀；侵犯皮膚粘膜、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、昏睡、抽搐或發(fā)生皮損，并可伴有紫紺、呼吸困難及循環(huán)衰竭死亡；如不治療病死率高達(dá)50%以上；或?qū)е聡?yán)重后遺癥。,新生兒皰疹,妊娠期生殖器皰疹,傳播給胎兒的危險性初發(fā)生殖器皰疹（20%～50%）復(fù)發(fā)性生殖器皰疹（0～8%）孕婦原發(fā)性生殖器皰疹與下列相關(guān)自然流產(chǎn)、

13、早產(chǎn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生低體重嬰兒先天性HSV感染，甚至胎兒死亡,妊娠期生殖器皰疹,在妊娠最初3個月感染的孕婦嬰兒常有先天性畸形在妊娠后期發(fā)生原發(fā)性HSV感染嬰兒約有50%發(fā)生新生兒HSV感染,妊娠期生殖器皰疹,孕婦的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹引起新生兒HSV感染的危險性較小一般不會引起早產(chǎn)、低出生體重母嬰傳播多數(shù)出現(xiàn)在胎兒通過產(chǎn)道時，通過胎盤感染胎兒很少見。,并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：無菌性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎

14、和骶神經(jīng)根病。皰疹性腦膜腦炎：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、畏光和頸項強直。播散性HSV感染：皮膚感染、腦膜炎、肝炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎等。,皮損數(shù)目多，受累皮膚黏膜范圍廣。局部癥狀和全身癥狀重；發(fā)作持續(xù)時間長，有廣泛性、多發(fā)性、慢性持續(xù)性潰瘍，壞死，疼痛劇烈。,免疫缺陷感染者的生殖器HSV感染,免疫缺陷感染者的生殖器HSV感染,復(fù)發(fā)頻繁，排毒時間長（可在30天以上）。并發(fā)癥多且嚴(yán)重，易發(fā)生皰疹性腦膜炎及播散性HSV感染，引起多種器官損害。治

15、療較困難，對阿昔洛韋療效較差，常需進(jìn)行抗病毒抑制治療，而且HSV對阿昔洛韋易產(chǎn)生耐藥性。,病原學(xué)檢查,細(xì)胞培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn): 單純皰疹病毒細(xì)胞培養(yǎng)陽性敏感度性與皮疹所處階段有關(guān)： 水皰90% 潰瘍70%

16、 結(jié)痂30%原發(fā)性生殖器皰疹>復(fù)發(fā),,HSV細(xì)胞培養(yǎng),病原學(xué)檢查,細(xì)胞學(xué)檢查查見多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體。敏感性和特異性差。,病原學(xué)檢查,抗原檢測:直接免疫熒光試驗、免疫酶染色和酶聯(lián)免疫吸附試驗（Elisa）。敏感性是病毒分離培養(yǎng)法的70%～90%。方法簡單，是目前臨床HSV檢測的常用方法。,直接免疫熒光法檢測生殖器潰瘍標(biāo)本中的HSV,病原學(xué)檢查,核酸檢測 此項檢測應(yīng)通過相關(guān)機構(gòu)認(rèn)定后

17、方可開展取材：皮損或?qū)m頸分泌物方法：聚合酶鏈反應(yīng)法（PCR）目的：檢測HSV-DNA優(yōu)點：敏感性高意義：同抗原檢測缺點：檢測條件要求較高、價格較貴、假陽 性率高,病原學(xué)檢查,血清抗體檢測 本項檢測多用于流行病學(xué)調(diào)查和回顧性臨床分析方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗或Western雜交[免疫印跡實驗】目的：檢測血清中型特異性抗體優(yōu)點：用于區(qū)別HSV1和HSV2感染，也可以作為生殖 器皰疹臨床輔助診斷

18、。意義： IgG：曾經(jīng)感染、保護作用 IgM：近期感染缺點：因血清學(xué)檢測受包括感染狀況、方法學(xué)限性等多 種因素影響，不能單獨作為生殖器皰疹的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床綜合分析。,病原學(xué)檢查,血清抗體檢測方法：化學(xué)發(fā)光分析法目的：檢測血清中型特異性抗體優(yōu)點：設(shè)備簡單、操作方便、線性范圍廣、分析快、靈敏度高，近十年來發(fā)展迅速。意義： 單純皰疹病毒-1/2 IgG 單純皰疹病毒-2 IgG

19、 單純皰疹病毒-1/2 IgM缺點：因單純皰疹病毒I型和II型有相同的抗原決定簇，查出的IgG和IgM，難以區(qū)分型別，不能單獨作為生殖器皰疹的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床綜合分析。,診 斷,臨床診斷病例：符合臨床表現(xiàn)，有或無流行病學(xué)史。確診病例：同時符合臨床診斷病例的要求和實驗室檢查中的任1項。,鑒別診斷,固定性藥疹有服藥史，以紅斑、色素沉著為主，有時有糜爛；硬下疳為梅毒螺旋體引起，以硬結(jié)、淺潰瘍?yōu)橹?，不痛，梅毒血清學(xué)反應(yīng)多陽性

20、；軟下疳為鏈桿菌引起，潰瘍較深、多發(fā)，疼痛明顯。,固定性藥疹,一期梅毒硬下疳,外陰硬下疳,軟下疳,治 療,治療目的減輕癥狀、促進(jìn)皮損愈合、縮短排毒時間、減輕傳染性、縮短病程；預(yù)防或減少并發(fā)癥；預(yù)防復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)。,治療原則,無癥狀或亞臨床感染無需藥物治療。有癥狀者的治療包括全身治療和局部處理兩方面。 全身治療－抗病毒，抗合并感染； 局部處理－清潔創(chuàng)面，防止繼發(fā)感染。,治療原則,生殖器皰疹為終生的復(fù)發(fā)性

21、疾病，尚無徹底治愈方法?；颊叩男睦韷毫Υ螅睦砭o張、郁抑或焦慮，而心理因素又可影響該病的自然病程。應(yīng)在患病早期及時給予咨詢以減輕心理壓力，以利于病情恢復(fù)，減少復(fù)發(fā)。所有感染生殖器皰疹的患者都應(yīng)接受梅毒及HIV檢測。,原發(fā)性生殖器皰疹治療,阿昔洛韋200mg，每天5次；或阿昔洛韋400mg，每天3次；或伐昔洛韋500mg，每天2次；或泛昔洛韋250mg，每天3次。 均為口服，療程7～10天,原發(fā)性生殖器皰疹治療,

22、皰疹性直腸炎及口炎、咽炎：適當(dāng)增大劑量或延長療程至10～14天。播散性HSV感染或有肺炎、肝炎和腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：阿昔洛韋5mg～10mg/kg，靜脈滴注，每8小時1次，療程為5～7天或直至臨床癥狀消失。腎臟功能受損的患者，阿昔洛韋的用量應(yīng)根據(jù)腎損程度調(diào)整。,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的間歇療法,用于病情復(fù)發(fā)時，可減輕病情的嚴(yán)重程度，縮短復(fù)發(fā)時間，減少病毒排出。間歇療法最好在患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時或癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)使用。阿昔洛韋200

23、mg，每天5次；或阿昔洛韋400mg，每天3次；或伐昔洛韋500mg，每天2次；或泛昔洛韋250mg，每天3次。 均為口服，療程為5天,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,對復(fù)發(fā)頻繁（復(fù)發(fā)頻率≥6次/年）者：阿昔洛韋400mg，每天2次；或伐昔洛韋500mg，每天1次；或泛昔洛韋250mg，每天2次。 長期持續(xù)給藥，療程為4個月～12個月。,免疫缺陷者感染者的生殖器皰疹,適當(dāng)增加藥物的劑量，持續(xù)給藥直至臨床緩解。耐阿昔洛韋

24、HSV感染：膦甲酸鈉靜脈滴注治療，劑量為40mg～60mg/kg，每8小時1次，直至臨床緩解 。,妊娠期生殖器皰疹,原發(fā)生殖器皰疹：口服阿昔洛韋治療；必要時靜脈滴注阿昔洛韋治療。頻繁復(fù)發(fā)或新近感染：在近足月時，可通過阿昔洛韋治療以減少活動性損害的出現(xiàn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。,妊娠期生殖器皰疹,既往有復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，但近足月時無復(fù)發(fā)者：可不進(jìn)行阿昔洛韋治療。 有活動性皮損或有發(fā)作前驅(qū)癥狀者：在無禁忌癥的前提下，可于破膜之前進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，

25、但剖宮產(chǎn)術(shù)并不能完全防止新生兒皰疹的發(fā)生。 無活動性皮損者：可從陰道分娩，但分娩后要對其新生兒進(jìn)行密切監(jiān)測，以便及時處理。,新生兒皰疹,阿昔洛韋30mg～60mg/kg/日，靜脈滴注，療程為10～21天 。,外治法,皮損局部可采用生理鹽水或3%硼酸溶液清洗；要保持患處清潔、干燥。外用抗感染或抗真菌制劑，疼痛劇烈者可給予止痛藥；可外3%阿昔洛韋軟膏、重組人α-2b干擾素軟膏、1%噴昔洛韋乳膏、酞丁胺搽劑等，但單獨局部治療的療效遠(yuǎn)遜于

26、系統(tǒng)用藥。,隨訪和預(yù)后,生殖器皰疹的復(fù)發(fā)與一些誘發(fā)因素有關(guān)，飲酒、辛辣食物、疲勞、感冒、焦慮、緊張、性交、月經(jīng)等是常見誘因。規(guī)律的生活習(xí)慣，適當(dāng)體育鍛煉，良好的心理狀態(tài)和避免誘發(fā)因素是減少和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。隨訪的目的是向患者提供進(jìn)一步的健康教育及咨詢，同時可考慮隨訪時向患者提供下一次治療的藥物，以便患者在前驅(qū)癥狀或發(fā)作24h內(nèi)能及時服藥。,患者教育,尚無明確證據(jù)表明生殖器皰疹，尤其是復(fù)發(fā)性生殖器皰疹會致癌、影響生育、或致胎兒畸形 。

27、為了性伴的健康，應(yīng)告知對方自己患有生殖器皰疹，取得其諒解，建議對方盡快就診以明確是否被傳染，沒有感染者應(yīng)及時采取必要的預(yù)防措施 。,鼓勵患者與性伴同時治療。對于妊娠患者，尚無明確證據(jù)證實HSV可通過血液或羊水感染胎兒。,患者教育,咨詢,L   需要向患者解釋生殖器皰疹無治愈的方法，復(fù)發(fā)是正常的；在首次發(fā)作之前病毒可能已感染了很長時間；兩種類型的HSV均可引起生殖器皰疹；口交行為可將病毒傳染至生殖

28、器部位；安全套可預(yù)防，但要正確使用。,咨詢,抗病毒治療安全、有效； 治療可使發(fā)作減輕或阻止發(fā)作； 及早治療首次發(fā)作可減輕以后的發(fā)作； 將來疫苗可能會預(yù)防或減輕生殖器皰疹。,HSV疫苗,外網(wǎng)消息：2016年5月美國生物公司Genocea Biosciences完成GEN-003疫苗三期實驗，公司發(fā)表數(shù)據(jù)， GEN-003 效果顯著，病變率減少了69％，該疫苗可能會成為第一個可上市的治療性疫苗。GEN-003可通過激起T細(xì)胞及