性病臨床診療—生殖器皰疹

1、性病臨床診療：生殖器皰疹,,一、病原體,病原體,單純皰疹病毒： herpes simplex virus，HSV又稱人皰疹病毒： human herpes virus，HHV雙鏈DNA病毒肥皂水可使HSV失活,病原體－HSV型別,HSV兩種血清型：HSV-1和HSV-2根據(jù)HSV糖蛋白gG特異性抗原決定簇gG-1和gG-2，分為HSV-1和HSV-2兩種血清型其基因組同源序列約為50%HSV-2型：主要侵犯生殖

2、器肛門部位HSV-1型：主要侵犯口唇部位，也可侵犯生殖器肛門部位HSV-2較HSV-1更易發(fā)生突變,HSV性質(zhì),HSV-1和HSV-2為嗜神經(jīng)組織或侵犯神經(jīng)組織(嗜感覺神經(jīng)節(jié))的病毒，潛伏和隱藏在神經(jīng)細(xì)胞中，逃避免疫系統(tǒng)，在體內(nèi)持續(xù)終生HSV感染生殖器皮膚粘膜后常潛伏在骶神經(jīng)根區(qū),二、傳播,傳染源,有癥狀者：排毒最多，傳染性最強(qiáng)亞臨床感染或無癥狀排毒者不典型病人或未識別癥狀的病人,傳播途徑,密切接觸傳播口接觸傳播：HSV-

3、1常在兒童時期通過口接觸傳播性接觸傳播：包括陰道性交、口交和肛交接觸傳染,傳播特點(diǎn)病毒從皮膚粘膜釋放，存在唾液和生殖道分泌液中感染后3個月排毒率最高有皮損癥狀傳染性更強(qiáng)未出現(xiàn)皮損也會發(fā)生傳播大部分HSV傳播發(fā)生在無癥狀排毒期多數(shù)HSV傳播發(fā)生時，其傳染源病例是無癥狀的無癥狀感染者及生殖器皰疹發(fā)作的間歇期，存在無癥狀排毒，有傳染性男傳女＞女傳男,傳播途徑,母嬰傳播HSV-1和HISV-2均可通過母嬰傳播母嬰傳播，包括

4、經(jīng)產(chǎn)道感染和宮內(nèi)感染，后者罕見接近分娩時感染HSV的孕婦：傳染給新生兒的危險性高達(dá)30%-50%復(fù)發(fā)性皰疹和在妊娠前半期感染生殖器皰疹孕婦：傳染給新生兒的危險性<1%如果母親沒有癥狀，或分娩時未暴露到水皰，則傳播的危險性減小,易感人群,普遍易感免疫力低下者更易感染存在HSV-1抗體，對HSV-2 感染有部分保護(hù)作用感染HSV后，存在部分免疫，但偶可發(fā)生再感染,三、臨床表現(xiàn),潛伏期,潛伏期：2天～20天，平均6天,HSV

5、感染和生殖器皰疹臨床譜,無癥狀感染：占80%-90%原發(fā)無癥狀感染無癥狀復(fù)發(fā)有癥狀感染：占10%-20%初發(fā)生殖器皰疹－－原發(fā)感染的初發(fā)性生殖器皰疹：指以前未感染過－－非原發(fā)感染的初發(fā)性生殖器皰疹復(fù)發(fā)性生殖器皰疹－－典型或可識別的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹－－不典型或未識別癥狀的生殖器皰疹,初發(fā)性生殖器皰疹（原發(fā)感染）,臨床表現(xiàn)：生殖器部位簇集性、疼痛性水皰 皮損平均持續(xù)時間：11～12天，上皮再生平均需17～20天皮損變化

6、：丘疹－水皰－膿皰－潰瘍－結(jié)痂－愈合中位排毒時間(從皮損發(fā)生到最后一次培養(yǎng)陽性時間)：12天，與皮損從水皰到結(jié)痂的時間一致系統(tǒng)性癥狀：包括發(fā)熱、頭痛、不適和肌痛。系統(tǒng)癥狀在皮損發(fā)生后的3～4天達(dá)高潮，持續(xù)3～4天后逐漸消失。局部表現(xiàn)為疼痛，瘙癢，排尿困難，陰道和尿道不適，腹股溝淋巴結(jié)腫大,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,復(fù)發(fā)性癥狀性感染：持續(xù)5-10天。50%的患者在皮損發(fā)生前12-24小時有前驅(qū)癥狀，局部刺痛，激惹，一般無系統(tǒng)癥狀 癥狀持續(xù)時

7、間較原發(fā)性感染短，生殖器部位皮損持續(xù)大約4-6天；平均排毒時間4天，皮損一般發(fā)生在單側(cè)，癥狀較輕 平均復(fù)發(fā)時間：2-6年，復(fù)發(fā)次數(shù)差異較大HSV-2感染比HSV-1感染更易復(fù)發(fā)，若原發(fā)時間持續(xù)較長(例如超過30天)，則復(fù)發(fā)頻率較高首次有癥狀的臨床發(fā)作后，對于HSV-2感染，每月復(fù)發(fā)頻率的中位數(shù)為0.34次，為HSV-1復(fù)發(fā)頻率的4倍,生殖器皰疹,生殖器皰疹,生殖器皰疹,皰疹性宮頸炎,四、實(shí)驗室檢測,實(shí)驗室檢測,病毒培養(yǎng)：是診斷HS

8、V的金標(biāo)準(zhǔn)HSV抗原檢測HSV核酸檢測HSV型特異性血清抗體檢測,五、治療,初發(fā)生殖器皰疹,推薦方案阿昔洛韋：200mg，口服，每天5次，共7～10 d；或阿昔洛韋：400mg，口服，每日3次，共7～10 d；或伐昔洛韋：500mg，口服，每天2次，共7～10 d；或 泛昔洛韋：250mg，口服，每天3次，共7～10 d,復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,推薦方案阿昔洛韋：200mg，口服，每天5次，共5 d；或阿昔洛韋：400mg

9、，口服，每日3次，共5 d；或伐昔洛韋：500mg，口服，每天2次，共5 d；或泛昔洛韋：125～250mg，口服，每天3次，共5 d,頻繁復(fù)發(fā)（每年≥6次）的抑制療法,推薦方案阿昔洛韋：400mg，口服，每天2次；或 伐昔洛韋：500mg，口服，每天1次；或 泛昔洛韋125mg～250mg，口服，每天2次長期持續(xù)給藥：療程一般為 4～12個月,合并HIV感染的生殖器皰疹,HIV感染者每日抑制療法推薦方案阿昔洛韋：40

10、0-800mg，口服，每日2-3次；或泛昔洛韋：500mg，口服，每日2次；或 伐昔洛韋：500mg，口服，每日2次 HIV感染者HSV感染發(fā)作時治療推薦方案阿昔洛韋：400mg，口服，每日3次，療程5-10天；或泛昔洛韋：500mg，口服，每日2次，療程5-10天；或伐昔洛韋：1g，口服，每日2次，療程5-10天,六、生殖器皰疹與妊娠,孕期生殖器皰疹處理,在妊娠后期感染HSV孕婦，建議可以用阿昔洛韋作預(yù)防性治療方案：阿

11、昔洛韋30-60mg/(kg·d)，靜脈滴注，療程為10-21 天,新生兒HSV感染,出生后28天內(nèi)感染HSV，產(chǎn)生災(zāi)難性后果新生兒HSV感染不治療，其存活率僅有40%，即使早期阿昔洛韋治療，也會造成嚴(yán)重殘疾新生兒HSV感染發(fā)生率：北美2.5-60/10萬活產(chǎn)數(shù),Corey L, Wald A. Maternal and Neonatal HSV Infections. N Engl J Med. 2009；361(14)

12、: 1376–1385,新生兒HSV感染臨床表現(xiàn),SEM(皮膚、眼部和口唇)：占45%，出生10-12天發(fā)病，病情較輕，80%有皮膚口唇水皰、角膜和結(jié)膜炎。若不治療，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或播散性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：占30%，出生16-19天發(fā)病，臨床表現(xiàn)有癲癇、嗜睡、易怒、食欲不佳、體溫不穩(wěn)、前囟隆起等，60%-70%病例出現(xiàn)皮損。腦脊液異常播散性感染：占25%，出生10-12天發(fā)病。預(yù)后最差，可累及多種組織器官，引起病毒性敗血癥、

13、呼吸衰竭、肝衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血等，少數(shù)病例僅表現(xiàn)發(fā)熱。腦炎為最常見合并癥，如不治療，病死率高達(dá)80%,新生兒HSV感染處理,密切隨訪，請專家會診在妊娠后期，特別是分娩前6周內(nèi)感染HSV孕婦所生的新生兒：剖宮產(chǎn)，阿昔洛韋預(yù)防性治療對明確感染或懷疑感染的新生兒皰疹推薦方案：出現(xiàn)播散性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：阿昔洛韋，20mg/kg體重，8小時1次，連21天僅限于皮膚和粘膜的皰疹：療程14天專家建議：臨近分娩時感染HSV的孕產(chǎn)婦所生