頸肩痛與頸椎病

1、頸肩痛與頸椎病,一、頸肩痛鑒別診斷頸肩痛是臨床上常見的頸部和/或肩、臂部疼痛為主要癥狀的一個癥候群，而非一個獨立的疾病之稱。因頸椎間盤發(fā)生退行性改變而產(chǎn)生的頸椎間盤病是最常見的原因之一。,（一）頸肩痛患者的臨床檢查 詳細的病史詢問和系統(tǒng)的臨床檢查，包括仔細、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及一些特殊的體征，對明確頸肩痛患者的診斷重要意義,1。神經(jīng)根病 概念：特制神經(jīng)根功能障礙具有的癥狀和體征。其病因可以使神經(jīng)根受到機械壓迫，也可以使

2、特發(fā)性的。典型表現(xiàn)為受累神經(jīng)根的感覺、運動和反射功能的改變，臨床常常以此變化作為神經(jīng)根病變定位的依據(jù)。,（1）頸3神經(jīng)根病：第3經(jīng)神經(jīng)根受累較少。該神經(jīng)根的皮節(jié)支配區(qū)位于頸后上部至枕骨和耳部水平，無單獨支配的肌肉。頭痛可與頸3神經(jīng)根病相混淆。（2）頸4神經(jīng)根病：頸4神經(jīng)根痛牽涉及頸根部、向外至肩部內(nèi)緣、向下至肩胛骨水平的區(qū)域。頸部過伸可引發(fā)疼痛發(fā)作。該神經(jīng)根無明確的單獨支配的肌肉。雖然頸4神經(jīng)根支配膈肌的運動，在脊髓損傷是很受重視，但

3、是頸4神經(jīng)根很少導(dǎo)致膈肌功能障礙。,（3）頸5神經(jīng)根?。侯i5神經(jīng)根支配頸根部至肩峰、并延續(xù)至上臂外側(cè)的皮膚區(qū)域。該神經(jīng)根與肩部病變的鑒別很困難。徐詳細檢查肩關(guān)節(jié)的運動并配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查，才能做出正確的鑒別診斷。其中檢查肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋運動最為重要，以及肩袖肌群的應(yīng)力試驗。,有些患者因根性痛而繼發(fā)肩周炎，確切機制尚不清楚。三角肌主要有頸5神經(jīng)根支配。該神經(jīng)根病表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展肌力減弱。其表現(xiàn)與急性肩袖損傷相似，但是后者伴有明確的肩部壓疼

4、。三角肌完全性麻痹的患者常抬臂、高舉過頭困難，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。其他體征包括肩關(guān)節(jié)外旋肌力（岡上肌和岡下?。╇哦^肌肌力降低，肱二頭肌腱反射減弱也可因頸5神經(jīng)根支配的部分受損而出現(xiàn)。,(4) 頸6神經(jīng)根?。篊5-6椎間盤是頸椎發(fā)生退行性變疾患中累及率最高的節(jié)段，其次是C6-7椎間盤。頸6神經(jīng)根痛從頸根部沿肱二頭肌、前臂的橈側(cè)，放射至手的背側(cè)以及拇指。肱二頭肌力減弱常不明顯，但是卻是常伴有伸腕肌力下降。還可能有岡下肌、前鋸肌、

5、旋后肌和伸拇肌力減弱。肱二頭肌腱反射以頸6神經(jīng)根支配為主，因此該反射減弱具有頸6神經(jīng)根損害的定位意義?；颊叱Ｖ髟V上臂外側(cè)疼痛伴手部的麻木。,（5）頸7神經(jīng)根病：頸7神經(jīng)根損害因C6-7椎間盤在頸椎發(fā)生退行性變疾患中容易受累而多見。典型臨床表現(xiàn)沿肩后部、三角肌和前臂的外側(cè)、至拇指、中指的放射痛或麻木。肱三頭肌腱反射減弱是頸7神經(jīng)根損害的定位體征。肱三頭肌肌力減弱是隱匿，有時僅在患者需要完成高舉過頭的動作困難時才注意到。頸7神經(jīng)根還支配部分

6、胸大肌的運動，患者可出現(xiàn)肱骨內(nèi)收肌力減弱。另外，旋前肌、伸指總肌、背闊肌以及屈腕肌，主要是橈側(cè)腕屈肌的肌力減弱。,（6）頸8神經(jīng)根?。篊7 –T1節(jié)段在頸椎發(fā)生退行性病變中發(fā)生率較低。頸8神經(jīng)根支配手的尺側(cè)，主要是環(huán)指和小指以及前臂的尺側(cè)，疼痛和麻木沿此路徑放射。頸8神經(jīng)根主要支配手部的小肌群。完成屈指動作的屈指深肌和淺肌有頸8神經(jīng)根支配。另外，它還和胸1神經(jīng)根一同支配手的內(nèi)在肌，尤其是骨間肌，因起病變可致成手指內(nèi)收、外展功能障礙。頸8

7、神經(jīng)根損害可出現(xiàn)握力減弱，又一尺側(cè)為著。還可因第一背側(cè)骨間肌無力使扭轉(zhuǎn)鑰匙、捏持小物品等動作難以完成。,2特殊臨床體征（1）椎間孔擠壓試驗（2）臂叢神經(jīng)牽拉試驗（3）霍夫曼氏征（Hoffmann’s sign）（4）羅索里莫氏癥（Rossolimo’s sign）,（二）鑒別診斷1外傷性疾病:：2退行性疾病：如頸椎病、肩周炎、肩峰撞擊綜合癥3炎癥性疾?。?腫瘤：5神經(jīng)內(nèi)科疾患：6上肢神經(jīng)卡壓綜合癥：7其他：頸椎先天

8、性畸形、頸部軟組織勞損,二、頸椎病其發(fā)病率約為3.8％-17.6％，男女之比約為6：1第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）明確了頸椎病的定義：即頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者稱為頸椎退行性改變。,（一）病因?qū)W目前存在以下三個學(xué)說：1、機械壓迫學(xué)說：（1）靜態(tài)性壓迫因素 （2）動態(tài)性壓迫因素 2、血

9、運障礙學(xué)說：3、發(fā)育型頸椎管狹窄與脊髓型頸椎?。?（二）病理于病理生理由于頸椎位于較為固定的胸椎與有一定重量的頭顱之間，活動的幅度和頻繁程度比腰椎大，因而就更容易發(fā)生勞損，使頸椎椎間關(guān)節(jié)退變加快。椎間盤由于承擔(dān)著負重與屈伸活動雙重功能，最先發(fā)生退行性改變。一般在30歲以后開始退變，其順序為頸5-6、頸6-7以及頸4-5。隨著年齡增長，退變逐漸加重，但是這是一種生理性的老化變性現(xiàn)象。如果變性超過了相應(yīng)的年齡范圍，就成為病理性改變。,（

10、一）頸椎椎間盤退行性變化 頸椎間盤退變是頸椎病發(fā)生和發(fā)展中最基本和主要的病因。人到中年后，由于長期勞損，導(dǎo)致椎間盤營養(yǎng)障礙，逐漸產(chǎn)生進行性椎間盤退行性變性。一般認為椎間盤是人體最易隨年齡增長而發(fā)生退行性的組織。這和人類由爬行進化到直立行走和勞動有關(guān)直立后椎間盤負重大/剪力大，易產(chǎn)生勞損和外傷。,這種變性發(fā)生后，就可能在某種外力作用下造成纖維環(huán)破裂和髓核突出，或造成椎體間隙狹窄，并引起椎間各種韌帶和后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛等一系列變化或

11、出現(xiàn)半脫位，也由于椎間盤變行性軟化向周圍膨出，將前后縱韌帶牽拉至椎體邊緣，促使骨質(zhì)增生；,椎體后緣骨質(zhì)增生會壓迫脊髓，鉤椎關(guān)節(jié)增生會導(dǎo)致神經(jīng)根或椎動脈的壓迫，故年齡大者易患椎間盤疾?。ńy(tǒng)計40歲以上者占多數(shù)），當(dāng)椎間盤破裂或脫出后，含水量更少，椎間盤空虛軟弱，,失去支持重量的作用，椎間隙狹窄，脊柱運動時椎體前后松動，產(chǎn)生椎體間不穩(wěn)，纖維環(huán)外層有神經(jīng)根后支分出來的竇椎神經(jīng)分布，當(dāng)纖維環(huán)受到異常壓力， 如膨出/松動等可以刺激竇椎神經(jīng)而反射

12、到后支，引起頸肩痛/頸肌痛/背痛等癥狀，,在正常椎間盤內(nèi)注入生理鹽水時，注入量小且不產(chǎn)生癥狀，而退變的椎間盤可注入超過0.5ml并產(chǎn)生典型的頸肩痛癥狀，可見頸肩痛和椎間盤內(nèi)異常壓力有密切關(guān)系，椎間盤破裂或向后方脫出又可以壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀，這是頸椎病常見的病因之一。,我們在研究頸椎病椎間盤標本時發(fā)現(xiàn)，肉眼觀察正常的椎間盤其髓核約占中間1/3，纖維環(huán)較厚，約3——4mm，退變的椎間盤纖維環(huán)變薄，中間空虛，椎體可以前后移動2mm以上

13、，嚴重病變的椎間盤呈軟骨樣外觀，毫無彈性，在椎間盤前后僅有后約1mm的纖維環(huán)上下相連。,椎間盤發(fā)生突出，除外傷原因外，還有內(nèi)分泌及生化改變等原因，髓核是膠狀體，含水量高達70——90%。隨年齡增長，髓核內(nèi)水分減少，粘多糖增加，透明質(zhì)酸減少，膠原纖維沉集，髓核膠狀體的功能減低，使椎間盤吸收震動的能力下降。當(dāng)繼續(xù)退行性變時，在輕微外力作用下，椎間盤向四周隆起，椎間盤變窄，椎體間不穩(wěn)。,（二） 頸椎椎體退行性變化 椎間盤變

14、性引起的椎體異?；顒樱碳ち斯悄は滦鹿切纬?，椎體前，后縱韌帶松弛破壞了頸椎的穩(wěn)定性，增加了上下椎體和鉤椎關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和磨損的機會，常常使局部產(chǎn)生微小出血或腫脹，引起韌帶下方，椎體上下緣骨質(zhì)增生或骨贅形成。,同時關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka）發(fā)生骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚和鈣化。這一系列病例變化都能使椎管腔狹窄或椎間孔狹小。當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時，就可能由于一種或幾種因素共同作用，導(dǎo)致脊髓，神經(jīng)根或椎動脈等組織受壓，并出現(xiàn)與此相應(yīng)的臨床癥狀和體征

15、。,當(dāng)椎間盤變性和軟弱，椎間隙狹窄后，椎體間不穩(wěn)和松動，會產(chǎn)生異常的錯動，牽拉纖維環(huán)及周圍縱韌帶，附著在椎體邊緣的纖維環(huán)和縱韌帶牽拉椎體邊緣的骨膜，可引起骨膜下血腫。血腫機化即可形成骨刺或骨嵴。,若血腫滲入后縱韌帶下，可形成后縱韌帶骨化。1966年Verbiest等指出，硬性突出物是頸椎病的原因，此硬化突出物即指骨 。這種椎體間隙狹窄，椎體邊緣增生，使上下椎體間接觸面增大，對頸椎似乎可以起到穩(wěn)定作用。,但是頸椎管縮短，相對的使椎管狹窄，

16、骨贅突出會壓迫周圍的神經(jīng)根，脊髓和椎動脈；骨贅向前方突出影響較小，但突出太大也會壓迫食道產(chǎn)生吞咽困難。病例解剖上骨贅表面還有一層軟骨或纖維組織，,故實際骨贅比X線片上顯示的還要大一些，當(dāng)椎間隙反復(fù)運動，骨贅間摩擦活動會使其尖端軟組織充血水腫，使突出物更大，而且已被突出物壓迫的神經(jīng)根、脊髓或椎動脈，被反復(fù)摩擦刺激，可引起水腫或痙攣，使癥狀加重，因此不適當(dāng)?shù)念i椎運動鍛煉，對頸椎已有退變者有弊無益。,（三）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及韌帶變化頸椎退變除了上

17、述的椎間盤和椎體外，還包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊，韌帶（前后縱韌帶及黃韌帶等）。,1．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 由于椎間盤退變后，頸椎體間不穩(wěn)及出現(xiàn)異常活動，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也出現(xiàn)退變。初期為軟骨，繼之軟骨下層發(fā)生損傷性軟骨炎。當(dāng)椎體間變狹窄時，上椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突向下滑移，使椎間孔前后徑變窄。既能引起椎管前后徑變窄，又使椎間孔縮小。,由于變性的椎間盤應(yīng)力分布不均，將發(fā)生椎體間位移或偏斜。更為突出的變化是小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)由于壓應(yīng)力增加，以及反

18、復(fù)過度異常錯動，骨贅形成，使椎間孔和椎管矢壯徑減小，脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，導(dǎo)致臨床發(fā)病。,2．黃韌帶變化 黃韌帶是人體內(nèi)含彈力纖維成分最多的組織之一，當(dāng)頸椎間盤退變穩(wěn)定性喪失時，黃韌帶張應(yīng)力將增加，加上本身退變增厚，彈性強度減弱，甚至鈣化或骨化。當(dāng)頸椎伸展時，黃韌帶缺乏彈力作用，不能收縮，只能皺褶進入椎管，占據(jù)椎管容積，使椎管矢狀徑減小，壓迫脊髓。,尤其在一些人頸椎有明顯退變和骨贅形成。當(dāng)采取不良體位，易促使頸椎發(fā)病。揮鞭樣損

19、傷引起的頸椎病除了椎間盤脫出外，黃韌帶皺褶壓迫脊髓也是重要原因。,3．項韌帶退變 項韌帶是棘上韌帶的移行結(jié)構(gòu)，對頸椎的穩(wěn)定性是外在作用，它的退變形成是韌帶骨化，雖對頸椎椎管的大小不起直接作用，但有加劇頸椎不穩(wěn)的作用。,（四）其他因素 除了頸椎及其多種附屬結(jié)構(gòu)推行變性可引起頸椎病之外，尚有其他因素為頸椎病的發(fā)病原因。,1．頸椎發(fā)育性椎管狹窄 發(fā)育性或先天性椎管狹窄，系指在胎生和發(fā)育過程中，因某種因素椎弓根發(fā)育過短

20、，致椎管矢狀徑變小，正常成人頸椎管矢狀徑約14——16mm，如小12mm表示相對狹窄，狹窄的頸椎椎管當(dāng)椎間盤輕度膨出，一般人不會發(fā)病而其會致病，甚至輕微外傷也及易致病。,2.創(chuàng)傷和損傷 研究證明，頸椎病發(fā)病50%有外傷史，特別與頭部外傷有關(guān)系?？梢砸淮蚊黠@的外傷，也可以是長期反復(fù)的輕微外傷而發(fā)病。但在頸椎病的病因?qū)W上并非具有直接作用。,其主要 ①在原已發(fā)生退變的頸椎和椎間盤，創(chuàng)傷可以使某一關(guān)節(jié)段損傷，致出血，血腫，椎

21、間盤突出等而誘發(fā)頸椎?。?②反復(fù)勞損或輕度損傷對已經(jīng)退變的頸椎，可以加劇其退變進程而提前發(fā)病。如果一次嚴重創(chuàng)傷造成頸脊髓和神經(jīng)根受壓，則不能稱之謂頸椎病，而屬于頸椎損傷范疇。,頸椎病分型分為六型：（一）  頸型（二）  神經(jīng)根型（三）  脊髓型（四）  椎動脈型（五）  交感神經(jīng)型（六）  其他型,（三）椎管的測量方法

22、為：錐體后緣中點地連線長度分母、錐體后緣的中點與椎板中點地連線長度為分子，二者的比值如果≤0.75，診斷為發(fā)育型頸椎管狹窄?，F(xiàn)多采用White描述的方法，即在頸椎過伸過屈側(cè)位片上，測量（1）相鄰椎體后緣延長線的夾角（角移位）、（2）上位椎體后緣的延長線與下位椎體上緣的交點至椎體后緣之間的距離（水平位移），如果過伸或過屈時角移位≥11゜或者過屈和過伸水平位移之和≥3mm，即可診斷為不穩(wěn)定。,(四)治療 大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效

23、果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效而需要手術(shù)治療。精髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄或頸椎不穩(wěn)定者，不應(yīng)推拿治療；脊髓型頸椎病也不宜牽引治療。,1.       非手術(shù)治療包括休息、牽引、圍領(lǐng)制動、推拿按摩、針灸、穴位封閉、理療和中西藥物治療。牽引、理療適用于除脊髓型頸椎病以外的其他各型患者，可采用臥位或坐位，頸部微屈，重量一般為3-5公斤，重量過大常使癥狀加重。牽拉頭部時出現(xiàn)

24、癥狀加重者不適合牽引治療，有的患者單以圍領(lǐng)保護就可以使癥狀好轉(zhuǎn)。中藥治療效果肯定，對神經(jīng)根型頸椎病可以用白芍、木瓜、川斷、甘草為主的中藥治療。,1.       手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)癥 脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。神經(jīng)根型頸椎病癥狀嚴重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)肌肉運動障礙著；保守治療無效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病。,手術(shù)術(shù)式：分頸前路和頸后路

25、。 前路指經(jīng)頸前入路切出病變的椎間盤和骨刺并行自體骨移植錐體間植骨。其優(yōu)點是脊髓獲得直接減壓、待植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。 前路手術(shù)適應(yīng)癥：1-2個節(jié)段的椎間盤突出或骨贅所致脊髓腹側(cè)受壓者；孤立型OPLL；局限性椎管狹窄；節(jié)段性不穩(wěn)定或頸椎后突畸形者。,后路指經(jīng)頸后入路將頸椎管擴大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管過大椎板成行術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：脊髓型頸椎病伴發(fā)育性或多節(jié)段退行性椎管狹窄者；多節(jié)段OPLL；頸椎黃韌