趙永明病歷匯報

1、呼吸內科C402-22012年11月29日,病 例 討 論,基本信息,姓名：趙永明 性別：男性年齡：42歲 住院號： 1420748入院日期： 2012年11月17日,病情簡介,主訴：反復咳嗽、咳痰2年，活動后氣短1年。 現(xiàn)病史：患者近2年受涼后反復咳嗽、咳痰，秋冬季節(jié)多見，無咯血、胸痛，無盜汗及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時咳黃痰伴有發(fā)熱，多為高熱，給予抗感染治療后可好轉，1年前

2、患者逐漸出現(xiàn)活動后氣短，休息后好轉，曾于當?shù)卦\斷為支氣管炎、哮喘，給予吸入激素（具體不詳）治療半年余，效果欠佳。入院前2月余于當?shù)蒯t(yī)院行肺CT及氣管鏡檢查，,病情簡介,發(fā)現(xiàn)左支氣管腫物，因質地堅韌，未取病理，為進一步診治來我科住院,肺部CT檢查示左主支氣管占位,伴有遠端阻塞性肺炎，行氣管鏡檢查可見左主支氣管寬基底帶蒂球形新生物，質地堅韌，活動度大，行病理檢查示支氣管慢性炎，后于鏡下氬氣刀治療后左主支氣管腫物部分消融，管腔較前通暢，本次,

3、,為復查收入我?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，未再咳嗽，咳痰，無發(fā)熱，咯血，精神可，食欲好，大小便正常，體重無明顯變化。,病情簡介,既往史：否認高血壓、糖尿病及冠心病、腦血管病等病史；否認肝炎、結核等傳染病病史；否認藥物過敏史；預防接種史隨當?shù)剡M行。,病情簡介,個人史：生于原籍；否認疫水、疫區(qū)接觸史。否認粉塵、放射性物質、化學物質、有毒物質接觸史。吸煙20年， 10支/天，未戒煙；否認飲酒史；否認寵物飼養(yǎng)史。 家族史：適齡結婚，配偶及兒女均體健。

4、 婚育史：否認家族遺傳病史及傳染病史。,入院查體,。,查體：T 36.2℃， P 72次/分，R 22 次/分，BP 120/80 mmHg，神清，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。,外院檢查,,,外院檢查結果胸片（巴彥淖爾市醫(yī)院2012-02-06）：兩肺紋理增重，左肺門增大；,,胸片（內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012-06-2

5、2）兩肺紋理增重，左肺門增大；,,胸片（巴彥淖爾市醫(yī) 院2012-09-10）： 兩肺未見活動性病變；,,肺CT平掃（內蒙古巴彥市醫(yī)院2012-09-10）：左主支氣管占位，支氣管炎、左肺下葉內基底段慢性炎癥改變；,,,,,,支氣管鏡（內蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院2012-09-18）：左主支氣管中段可見乳頭狀粉白色腫物將支氣管大部分堵塞，腫物隨呼吸上下移動，活檢時腫物堅硬，無法取得標本，未活檢。支氣管刷片（內蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院2

6、012-09-19)：未找到抗酸桿菌。痰細胞學檢測（內蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院2012-09-14）：未找到癌細胞；,第一次住院輔助檢查,第一次住院（2012-09-25～2012-10-19）血常規(guī)：WBC 8.58×109/L、NE59.1%、RBC5.72×1012/L、HBG171g/l、PLT 244×109/L尿常規(guī)：未見異常便常規(guī)：未見異常血生化：CHOL3.48mmol/l(3.62-5

7、.7 ),LDL1.73mmol/l(1.81-3.36) ,GGT123U/L(5-85) ，余正常范圍。血氣分析(未吸氧)：pH7.468、pCO2 36mmHg、 pO268.7mmHg 、SO2 94.4%（鼻導管吸氧2L/min)：pH7.448、pCO2 36.1mmHg、pO2 85mmHg、SO2 96.6%胸部增強CT掃描（2012-09-28）提示左主支氣管占位，遠端伴有阻塞性炎癥，左肺下葉后基底段淺淡磨玻璃

8、影，炎癥？,2012-09-27胸部增強CT,,,,,心電圖提示竇性心律，大致正常。血腫瘤標記物：神經元烯醇化酶（NSE）20.56ng/ml（0-16.3）CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范圍血沉2mm/h。艾滋病抗體檢測陰性，梅毒血清特異性抗體測定陰性。痰涂片（細菌）：白細胞小于10/低倍視野，上皮細胞大于25/低倍視野，革蘭氏陽性球菌成對中等量，革蘭氏陽性球菌成鏈大量，革蘭氏陰性桿菌中等量。痰涂片

9、（真菌）：未見真菌孢子及假絲。痰培養(yǎng)：無致病菌生長。特殊細菌涂片（抗酸染色）：連續(xù)觀察300個不同視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。,,第一次支氣管鏡檢查（2012-09-27）：左主支氣管可見一寬基底帯蒂球形新生物，活動度大，新生物表面粗糙，顆粒狀，質韌。新生物幾近完全堵塞管腔，支氣管不能通過觀察遠端情況。支氣管鏡刷片病原學：未見細菌、真菌孢子及假絲，未見抗酸桿菌；,,支氣管鏡刷片找細胞：支氣管粘膜上皮細胞；,,支氣管粘膜活檢：鏡下少許支氣管粘

10、膜組織，粘膜上皮部分呈鱗狀上皮化生，未見異型，間質見少許炎細胞。周邊可見散落的粘膜上皮。病理診斷：支氣管粘膜組織呈慢性炎癥。,,第二次支氣管鏡檢查（2012-09-29）：左主支氣管可見一寬基底帯蒂球形新生物，活動度大，新生物表面粗糙，顆粒狀，質韌。新生物幾近完全堵塞管腔，以氬氣刀反復燒灼新生物底部，但無法切除新生物。燒灼后支氣管鏡能勉強通過觀察，上葉、舌葉段支氣管開口通暢，粘膜光滑，無充血水腫，未見潰瘍糜爛，未見新生物，左下葉不能窺視

11、。,,肺高分辨和平掃CT （2012-09-29）：左主支氣管新生物氬氣刀治療術后復查；縱隔氣腫；左主支氣管占位，遠端伴有阻塞性炎癥。,,,,,,第三次支氣管鏡檢查（2012-10-08）： 左主支氣管可見一寬基底帶蒂球形 新生物，活動度大，新生物表面粗糙，呈顆粒狀，質韌，新生物幾近完全阻塞管腔。,,病灶組織病理診斷：左主支氣管病灶組織病理：送檢支氣管粘膜部分上皮脫落，少量上皮鱗狀化生中度不典型增生，間質纖維組織增生，管壁及間質見較多淋

12、巴細胞浸潤。病灶組織病理診斷（腫瘤醫(yī)院）：支氣管粘膜呈慢性炎，伴基底細胞增生及鱗化。,,第四次支氣管鏡檢查（2012-10-12）：左主支氣管可見球形新生物幾乎完全堵塞管腔，支氣管鏡下予氬氣刀反復燒灼新生物，并予活檢鉗反復鉗夾壞死物。治療后腫物部分消融，管腔較前通暢，氣管鏡可通過。,,第五次支氣管鏡檢查（2012-10-12）：左主支氣管可見新生物，部分阻塞官腔，氣管鏡可進入觀察，新生物表面可見焦痂及白色壞死物。經氬氣刀反

13、復燒灼及鉗夾后官腔明顯較前通暢。,,胸部正位片（2012-10-07）：左主支氣管內新生物治療后：左肺門區(qū)密度不均勻增高，右下肺炎癥不除外。胸部正位片（2012-10-11）：左主支氣管內新生物治療后：左肺門區(qū)密度增高，較2012-10-01未見明顯異常，前片所示右下肺條索影已吸收。降鈣素原（2012-10-11）0.33ng/ml。可能存在局部感染，非特異性炎癥。真菌-D葡聚糖檢測（2012-10-12）：小于10pg/ml（＜

14、20 pg/ml） 。頭CT （2012-10-15） ：未見明顯異常；腹部超聲（2012-09-28）：未見明顯異常。全身骨顯像（2012-10-19）：左側肩關節(jié)、右側胸鎖關節(jié)、右側第4后肋不除外骨質病變。,第二次入院輔助檢查,2012-11-17入院后檢查血常規(guī)（2012-11-18）：WBC 6.96×109/L、NE56.7%、RBC5.56×1012/L、HBG165g/l、PLT232×

15、;109/L便常規(guī)（2012-11-18）：正常，潛血陰性。尿常規(guī)（2012-11-18）：正常。凝血（2012-11-18）：Fbg165.6mg/dl(170-400)，余正常范圍。血生化(2012-11-18):總蛋白64g/l，球蛋白23.7 g/l，谷丙轉氨酶60U/L，谷氨酰轉肽酶150 U/L，余正常范圍。腫瘤標記物:NSE、CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范圍心電圖(2012-11-1

16、9)：竇性心律，逆鐘向轉位，可疑T波改變胸片(2012-11-19)：左下肺野致密影，局限性肺不張？雙肺紋理增重。,,支氣管鏡(2012-11-20)：左下葉開口新生物完全阻塞管腔，黏膜充血，左上葉、舌葉各段支氣管開口通暢，粘膜光滑，無充血水腫。,,支氣管粘膜組織活檢標本：鏡檢及診斷提示（左下葉）送檢支氣管黏膜組織，上皮鱗狀上皮化生，基底膜增厚，其中一塊粘膜下可見脂肪細胞，另一塊間質可見纖維組織增生伴粘液樣變性,,支氣管粘膜組織刷片找

17、細胞：脫落柱狀上皮細胞，未見腫瘤細胞。,,支氣管粘膜活檢病理,,胸部增強CT掃描（2012-11-21）：左主支氣管新生物術后改變；左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，伴左肺下葉不張。,,,,,,肺功能（2012-11-26）：VC4.13L/86.3%,FVC：4.13L/90%，F(xiàn)EV1：3.35/88.8%，F(xiàn)EV1/FVC：81.07%，TLC-SB5.25/76.9%,DLCO：86.4%，DLCO/VA：115.6%，提示：呼吸阻抗正

18、常，提示肺功能大致正常。最大通氣量正常，通儲百分比86%。超聲心動（2012-11-26）：左室壁局部運動減低，EF61%。雙腎上腺超聲（2012-11-26）：雙側腎上腺區(qū)未見明顯占位。肋骨CT三維重建（2012-11-27）：胸廓諸組成骨骨質未見明顯改變，雙側肋骨走形自然，未見明顯骨折線；左主支氣管新生物術后改變； 左肺下葉阻塞性肺不張，請結合臨床病史。胸椎退行性改變。,診療經過及討論目的,診療經過：患者1月前發(fā)現(xiàn)左主支氣管腫

19、物入院，病灶組織病理結果未見惡性病變，鏡下氬氣刀治療后左主支氣管腫物部分消融，管腔較前通暢，本次為復查收入我院，支氣管鏡檢查提示左下葉開口新生物完全阻塞管腔，胸部增強CT掃描提示：左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，伴左肺下葉阻塞性不張，此次活檢病理仍未見腫瘤細胞。此次會診目的請諸位專家協(xié)助診治目前診斷：左側支氣管良性腫物氬氣刀治療術后 左下葉阻塞性肺不張 討論目的：進一步明確診斷，指導下一步治療。

20、 一線：馮海軍 二線：朱敏