輸血趙永強

1、輸 血,北京協(xié)和醫(yī)院血液科趙永強,輸 血,輸血 是一種補充血液成分不足的支持性治療措施。輸血療法 是廣泛應用臨床各科的重要治療措施。任何血液成分（紅細胞、白細胞、血小板、血漿及凝血因子）的缺失，均可采用輸血治療。,輸血療法發(fā)展史,1818 年 Blundell 首次采用輸血，成功救治產婦。1900 年 Landsteiner 發(fā)現(xiàn) ABO 血型。1940年 發(fā)現(xiàn)Rh血型系統(tǒng)。1954年 Dausset發(fā)現(xiàn)H

2、LA系統(tǒng)。？年 發(fā)現(xiàn)血小板抗原系統(tǒng)。二戰(zhàn)期間 分離血漿和血細胞，血漿在前線救治了大量傷員---- 開創(chuàng)成分輸血。 現(xiàn)狀 成分輸血和血漿代用品的廣泛應用，人造血球的研究----合理、節(jié)約、安全用血。,成分輸血,血液由血漿和各種血細胞組成。將供者血液不同成分應用科學方法分開，依據(jù)病人病情的實際需要，分別輸入有關血液成分，稱為成分輸血。,,,,,,,,,,全血,新鮮冰凍血漿（FFP）,(板球),濃縮紅細胞,白蛋白靜脈免疫球蛋白

3、各種凝血因子,洗滌紅細胞,,血液制品知多少,,,,,,,,去白細胞板球,,去白細胞全血,,,,機采血小板,,,,機采白細胞、造血干細胞,,,冷沉淀,,冰凍紅細胞,,,離心,血細胞分離機,分離,分離,分離,,白細胞濾器/射線照射,分離、純化病毒滅活,低溫沉淀,,靜脈放血,,,去白細胞濃縮紅細胞,白細胞濾器射線照射,白細胞濾器射線照射,,自身全血,,冷藏/回輸,分離,生理鹽水洗滌3-4次,,袋采血小板,,過濾,成分輸血現(xiàn)

4、況,發(fā)達國家 成分輸血占輸血總量>90%我國 年用血量1300噸 成分輸血僅占25~30%,成分輸血的優(yōu)越性,療效顯著副作用少節(jié)約血源經(jīng)濟方便,成分輸血的優(yōu)越性,一、療效顯著 高純度、高效價、體積小 例：欲將體重60公斤的患者的血小板 由10×109/L 升至 50×109/L

5、 需全血： 3000 ml 需濃縮血小板： 200 ml (>2.5×1011/200 ml),二、副作用少 1.輸血反應少,輸全血與輸紅細胞的輸血反應率比較：,2. 輸入量少：可減少輸血過多所致循環(huán)負荷過重或輸入保存液過多所致酸中毒的發(fā)生率。3. 減少血源性疾病的傳播

6、：肝炎、 AIDS、梅毒等。,三、節(jié)約血源 一血多用，各取所需： 紅細胞、 血小板、 血漿 ……,四、經(jīng)濟方便經(jīng)濟 每200ml 全血 320 元 血漿 90 元 紅細胞

7、 273 元方便 體積減小，便于儲存、運輸。 血漿、紅細胞分離后可保存較長時間。,一、全血輸注 需ABO、Rh 交叉配血試驗 全血不全：4℃保存下血小板和白細胞功能喪失并被破壞。細胞裂解物對機體有害。凝血因子的活性1~3天后減半，7天后幾乎完全喪失。,成分輸血,一、全血輸注 適應證有限：1. 急性大出血 * 出血量 總血容

8、量 20％，可補充膠體液、電解質、紅細胞。 * 出血量≥ 總血容量 30％，可輸全血。2. 換血： 新生兒溶血病。3. 體外循環(huán)手術,成分輸血,二、紅細胞輸注 需ABO、Rh 交叉配血試驗。 1. 濃縮紅細胞輸注 制備：全血經(jīng)離心去除血漿、白細胞、血小板。100± ml紅細胞分離自200ml全血。 適應證： * 慢性貧血，Hb<60~

9、80g/L伴明顯缺氧表現(xiàn)； * 急性出血，包括手術出血，出血量低于< 總血容量30％（1500ml）； * 貧血伴心、腎功能不全或高血鉀。,2. 洗滌紅細胞輸注 制備：濃縮紅細胞經(jīng)生理鹽水洗滌3~4次。 適應證： * 血漿蛋白過敏的貧血患者 * 部分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者 * 部分自身免疫性溶血性貧血患者

10、* 非O型患者輸O型血,3. 少白細胞紅細胞輸注 制備：用濾器或細胞分離機去除白細胞。白細胞去除率93-99%。 減少非溶血性輸血發(fā)熱反應；降低了病毒傳播的可能；降低了HLA同種免疫。 適應證： * 需長期、反復輸血者； * 已產生白細胞或血小板抗體致輸血反應者。 * 器官/異基因造血干細胞移植前后（避免產生白細胞抗體）。,4. 冰

11、凍紅細胞輸注 制備：去除血漿的紅細胞加甘油，保存在-80°C，可保存10年。解凍后洗滌甘油，加生理鹽水或紅細胞保存液或原血漿。 適應證： * 與洗滌紅細胞相同。 * 自身輸血。,三、濃縮白細胞輸注 需ABO血型相同。 制備：用血細胞分離機采集單個供血者循環(huán)血液中的白細胞 (≥ 1×1010/袋)。 適應

12、證：中性粒細胞<0.5×109/L并發(fā)感染，抗生素加G-CSF治療無效者。 每天輸入2~3 × 1010，連用5~7天。 嚴重副反應發(fā)生率高，臨床很少采用。,四、濃縮血小板輸注 需ABO血型相同。 機采血小板的制備： 用血細胞分離機采集單個供血者循環(huán)血液中的血小板（≥2.5 × 1011/袋）。 22士

13、2℃搖床內可保存3~5天，但最好采集后24小時內使用。,四、濃縮血小板輸注 適應證：* 血小板減少有活動出血，尤其是粘膜和內臟出血；* 血小板功能障礙引起的出血；* 血小板嚴重減少（50~70×109/L 大手術及關鍵部位手術 >100×109/L,四、濃縮血小板輸注 機采與手工采的血小板相比，優(yōu)點：紅細胞混入少，可以不作交叉配型；白細胞

14、混入少，輸血反應降低；一次輸注來自一個獻血員，降低了經(jīng)血液傳播疾病的危險，延緩了無效輸血的發(fā)生速率。,四、濃縮血小板輸注 有效性判定：CCI（corrected count increment）一般至少在7.5或以上,四、濃縮血小板輸注 有效性判定：例如：患者體表面積1.40 m2 輸入4.5×1011血小板 輸注前血小板計數(shù)2&#

15、215;109 輸注后15分鐘血小板計數(shù)29×109,四、濃縮血小板輸注 影響濃縮血小板輸注效果的常見因素：產生了同種免疫抗體；伴脾亢；有血小板消耗過多的因素存在；服用了抗血小板藥。,五、血漿輸注 需ABO型相同。 1. 新鮮液體血漿（FLP） 制備：新鮮全血中分離出來的液體血漿（4℃ 24小時內）。 特點：含全部

16、凝血因子等血漿蛋白。 適應證： * 遺傳性凝血因子缺乏； * 嚴重獲得性凝血因子缺乏； * 大量輸注濃縮紅細胞。 * 不主張常規(guī)用于糾正其它血漿蛋白缺乏和擴充血容量。,2. 新鮮冰凍血漿（FFP） 制備：采血后6~8小時內分離血漿并速凍成塊。保存在-20℃以下一年之內。 特點：含全部凝血因子（但因子V、V

17、III活性可能低于FLP） 等血漿蛋白。 使用：在30℃水浴中融化后輸注。 適應證：與FLP相同。,凝血因子的特點,,凝血因子的特點,3. 普通冰凍血漿（FP） 制備：FFP在-20°C以下保存>1年、< 4年。 特點：含長期凍存下仍穩(wěn)定的凝血因子等血漿蛋白。但這些凝血因子的活性可能也會有不同程度的降低。 適應證：

18、 * 各種原因所致的穩(wěn)定的凝血因子（II、VII、IX、 X、XI、XII、XIII）缺乏癥。,4. 冷沉淀（Cryo） 制備：FFP融化后之沉淀物。-20°C以下可保存一年。 特點：含凝血因子VIII、vWF和纖維蛋白原等凝血相關蛋白。 適應證： * 血友病A； * 血管性血友病(vWD)； * 纖維蛋白原

19、缺乏癥。,一、儲血式自身輸血 prediposit autologous blood transfusion二、稀釋式自身輸血 hemodilution autologous blood transfusion三、術中回收式自身輸血 intraoperative autologous blood transfusion,自身輸血,優(yōu)越性 1. 安全：避免了各種不良免疫反應

20、及血源性傳染?。?2. 節(jié)約血源。,自身輸血,一、儲血式自身輸血 方法：1. 4℃液態(tài)保存法：術前4周每周采血200～400ml，保存于4℃。圍手術期擇機回輸。2. 冷凍保存法：每月采血400ml至手術所需血量。血漿與血細胞分離，分別冷凍保存（紅細胞需特殊處理）。圍手術期擇機解凍后回輸。,一、儲血式自身輸血 采集自身血注意事項： 患者的血紅蛋白≥120g/L（男），

21、 ≥110g/L（女）； 采血前一周開始服用鐵劑至術后4周左右； 聯(lián)合使用紅細胞生成素（Epo）3000 IU， 3 / 周，效果更好。,一、儲血式自身輸血 適應證：擇期手術，無心、肝、腎、腦、造血功能障礙；以往有過嚴重輸血反應；稀有血型患者；預防因輸血產生同種免疫性抗體；宗教信仰問題。,二、稀釋式自身輸血 方法： 麻醉后抽

22、取病人血液（如1500 ml / 20’)抗凝無菌保存，同時輸入晶體液和膠體液，補充血容量。 抽血量以使病人紅細胞比積降至25%左右為宜，不可＜20%。 手術開始后擇機、酌情是否回輸。,二、稀釋式自身輸血 適應證：術前估計失血＞400 ml以上；病人有血液濃縮、高黏滯性使微循環(huán)受損情況；體外循環(huán)、深低溫下心內手術；CO中毒、誤輸異型血等?,二、稀釋式自身輸血 禁忌證

23、：有心臟病心功能不全、嚴重高血壓者；嚴重貧血；嚴重肝、肺疾患，膿毒血癥者。,三、術中回收式自身輸血 方法：將手術野的失血經(jīng)洗血細胞機（cell saver）回收并處理后，將紅細胞回輸給患者。,術野血,凝塊異物,負壓吸引,濾過,,,離心分離,,肝素鹽水清洗,濃縮紅細胞,破碎細胞血小板游離血紅蛋白,,回輸,三、術中回收式自身輸血 適應證：心血管、胸腹部、骨科、婦科手術，預計出血較多者；

24、突然大出血者（如創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷）。 禁忌證：惡性腫瘤患者；有敗血癥或懷疑血液被細菌污染者；血液在血管外留置6小時以上或大量溶血時。,三、術中回收式自身輸血 注意事項：低蛋白血癥或凝血障礙時應補充血漿、血小板?；剌斄浚?000ml后，應監(jiān)測凝血功能，必要時注射魚精蛋白，對抗肝素，阻止術中、術后出血。注意可能發(fā)生的游離血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿癥，酌情處理。應用廣譜抗生素，預防感染。術后3天內，每日

25、檢查血常規(guī)、血氣分析，必要時檢查凝血功能。,一、輸血反應二、經(jīng)血傳播的感染性疾病三、血色病 長期輸血者,輸血的副作用,輸血反應主要由供、受者抗原不同引起。RBC：ABO、Rh、P、MNS、Lewis、I等21種其它血型，共約200余種抗原。WBC：HLA-A、B、C (I類)；HLA-DR、DQ (II類) 共約900余種抗原。PLT：11種不同抗原和HLA-I類抗原。Ig：多種同種異體抗體。,一、輸血反應,發(fā)熱反應

26、 由HLA抗原抗體反應及致熱原引起。 過敏反應 由Ig聚合體或Ig抗原抗體反應引起。 溶血反應 由RBC血型不合、血制品污染引起。 輸血相關GVHD 由輸入HLA不合的T細胞引起。 輸血相關性急性肺損傷 由輸入HLA抗體引起。 輸血后紫癜 由輸入抗血小板抗體引起。 血小板無效性輸注 由輸入血小板抗原或H

27、LA抗原不合引起。,輸血反應種類及其原因,,,,,,,,1. 發(fā)熱反應 原因：致熱原（細菌、蛋白質等） 免疫反應（血細胞、血小板、 免疫球蛋白的同種異體抗體） 表現(xiàn)：輸血開始 2 小時內發(fā)熱 處理：停止輸血，對癥處理，觀察病情,2. 過敏反應 原因：過敏體質、Ig聚合體、同種異體抗體 表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹、水腫、關節(jié)痛 處理：輕者減慢輸血速

28、度、抗組織胺藥； 重者停止輸血、氫化考的松,3. 溶血反應 原因：ABO 或 Rh 血型不合（常見）其它血型不合（少見） 血源污染（多個環(huán)節(jié)） 表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、少尿、血紅蛋白尿、黃疸、呼吸困難、DIC、休克 處理：立即停止輸血、送檢血樣；輸新鮮血漿、低分子右旋糖酐、補液(含堿性液)、氫化考的松；小劑量肝素(預防DIC)，酌情抗感染

29、，必要時換血,4. 輸血相關性移植物抗宿主病 原因：免疫功能低下患者接受 HLA 不合的免疫活性 T 細胞 表現(xiàn)：皮膚損害、肝臟損害、腸道損害、骨髓損害 處理：抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)、環(huán)孢菌素(CsA)、甲氨喋啉(MTX)等免疫抑制劑,5. 輸血相關性急性肺損傷 發(fā)病率： 1/1300 ~ 1/5000 死亡率： 5% ~ 25%

30、 發(fā)病機制：供者血漿中抗體與受者肺內粘附白細胞發(fā)生免疫反應，損傷內皮細胞，導致滲漏。供者白細胞與受者體內抗白細胞抗體發(fā)生免疫反應，損傷內皮細胞，導致滲漏。供者血漿中磷脂激活受者肺內皮細胞磷脂受體，損傷內皮細胞，導致滲漏。,表現(xiàn)：輸血起始后6小時內出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、紫紺、雙肺濕啰音、休克血氣分析示低氧血癥X線肺內廣泛滲出、肺水腫,處理：立即停止輸血充分給O2必要時用呼吸機酌情使用腎上腺皮質激素或利尿劑,預

31、防：嚴格輸血指證，減少不必要的輸血盡量輸新鮮血漿或新鮮成分血應用白細胞濾器對易感人群（多次輸血者、接受大手術者、有嚴重感染者）提高警惕（限制多次妊娠婦女獻血或限制多個供者血漿混合使用不現(xiàn)實）,6. 輸血后紫癜 原因：輸入抗血小板抗體 表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、休克 處理：氫化考的松、IVIG、血漿置換,7. 無效性血小板輸注 原因：患者產生抗同種異體的血小板抗體或非免疫性消耗（脾亢、DIC等）

32、 表現(xiàn)：輸注血小板后血小板數(shù)不升高或下降 處理：輸注抗原相同血小板 血漿交換 去除非免疫性消耗因素,8. 輸血所致循環(huán)負荷過重 原因：輸血過多、過快 表現(xiàn)：心力衰竭（左心為者） 處理：停止輸血、吸氧、強心、利 尿、血管擴張劑,9. 輸血所致枸櫞酸鈉蓄積中毒 原因：大量快速輸

33、入ACD或CPD保存的血液，在肝、腎、心功能不全患者尤易發(fā)生 表現(xiàn)：低鈣血癥（肌肉震顫、手足抽搐、心律失常）及酸中毒，可致休克 處理：減緩或停止輸血，補充 10％葡萄糖酸鈣（一次10~20ml），檢測血鈣水平，抗心律失常,二、經(jīng)血傳播的感染性疾病 1. 肝炎（乙肝、丙肝、其它型）：我國乙肝病毒攜帶者約1.2億，輸血后丙肝發(fā)生率10~20%。 2. AIDS?。何覈鳫IV感染者已超過60萬。 3.

34、 梅毒 4. CMV、弓形體、瘧疾、HTLV-I 等。,輸血的安全性比以往大大提高,供者篩查感染病原的篩查項目 HBsAg 肝功能 HBsAb HCV HBeAg HIV HBeAb 梅

35、毒 HBcAb,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法或無法常規(guī)檢測未知的病毒白細胞假陰性,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法或無法常規(guī)檢測未知的病毒白細胞假陰性,冠狀病毒 (SARS)、西尼羅病毒 (WNV)、巨細胞病毒 (CMV)、皰疹病毒、EB病毒、HTLV – I / II朊病毒,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法或無法常規(guī)檢測未知的病毒白細胞假陰性,細菌培養(yǎng)陽性率（日

36、本資料）,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法未知的病毒白細胞假陰性,日本對17,174例篩查陰性者進行隨訪被證實為假陰性者 210 HBV 207 HCV 2 HIV