困難脫機及對策

1、困難脫機及對策,重癥醫(yī)學(xué)科 王會青,呼吸機的撤離,在醫(yī)院里，撤機占了42% 的上機時間！,要點,脫機參數(shù)有用嗎？ 脫機指標(biāo)的篩選(Daily screen )SBT的實施 困難脫機原因及對策,Weaning 現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義: 一旦確定病人有自主呼吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機械通氣。 快速撤機：原無肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機。 緩慢撤機：需要幾

2、天、幾周的撤機技術(shù)，COPD、 高齡或虛弱、ARDS 困難撤機：呼吸機依賴或腦損傷或神經(jīng)肌肉病變。,脫機參數(shù)的有用嗎? 過去的30余年66項脫機指標(biāo)應(yīng)用于臨床,多項RCT研究。 由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機械通氣,使通氣時間增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機

3、成功陽性率50%,陰性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individual weaning parameters Predictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity% MV(10-12liters)

4、1.2 50 40 RR 1.6 97 31 Vt(325ml) 1.5 76 36 f/Vt

5、 100 breaths/min/L 2.8 84 42 NIF -25 to -30cmH2O 1.5 60 47 Daily screen 2.7 88

6、 67,脫機指標(biāo)(SBT資格指標(biāo))的篩查(Daily screen,參照指標(biāo)(部分研究者采用),撤機指標(biāo)： 1．呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸 潮氣量 >5ml/kg，吸氣負壓 < －20 ~－25cmH2O，f/VT <105次/(L·min)； 2．血色素≥8~10mg/dl； 3．核心體溫≤38℃~38.5℃； 4．血清電解質(zhì)無明顯異常； 5．意識狀態(tài)清醒和警

7、覺，或易于喚醒。 活動性心肌缺血 顱內(nèi)高壓,How to conduct a SBT?,“正 規(guī)” SBT,篩查階段：先讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBT，SBT可任選以下一種： ①低壓力水平PSV（5~8cmH2O）； ②持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能與T管相似） ③T型管法； ④ATC。,“正 規(guī)” SBT,有研究表明，30分鐘

8、的SBT預(yù)測脫機的價值與120分鐘SBT相當(dāng)。由于大多數(shù)患者SBT失敗都發(fā)生在早期，因此30～60分鐘的SBT通常是足夠的。 （一個中等水平的呼吸肌疲勞的恢復(fù)時間至少需要24小時）,SBT方式,T管脫機PSV+PEEP PS 6-8cmH2O PEEP2-4cmH2OCPAP 5-6cmH2O,SBT試驗時間,青年人：30分鐘 老年人或患嚴重疾病人群應(yīng)根據(jù)情況 應(yīng)根據(jù)病種不同，選

9、擇不同的SBT 持續(xù)時間COPD患者宜選擇1-2h 心衰、ARDS、肺炎患者宜選擇30分鐘,淺快呼吸指數(shù)判斷,淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt 若RR/Vt 小于80 易于撤機 RR/Vt 80-105 需謹慎撤機 RR/Vt 大于105 難以撤機,針對不同病情,急性呼衰患者 SBT傳統(tǒng)撤機方法皆宜長期帶機者 2h SBT對長期帶機者假陽性高呼吸肌肌力耐力鍛煉,撤機

10、總結(jié),能撤機的患者不需要轉(zhuǎn)別的技術(shù)就能成功撤機。SBT比SIMV、PSV更能加速撤機，但無統(tǒng)計學(xué)意義。能耐受30-120min SBT的患者，至少77%的患者都能順利脫機。,SBT失敗后的對策,回到先前的通氣模式 盡量避免胡亂轉(zhuǎn)換模式，沒有證據(jù)證明 其是否有效。 沒必要降低支持力度 可提高支持力度以使呼吸肌得到充分休息。,撤機困難的原因,阻力增加：支氣管痙攣、分泌物多、氣管內(nèi)導(dǎo)管

11、梗阻。 順應(yīng)性減低：肺水腫、肺實變、胸腔積液、 腹脹。 動態(tài)肺過度充氣： 呼吸驅(qū)動力減低：,撤機困難的原因,呼吸肌肌力減弱：肌病、神經(jīng)病變、膈神經(jīng)損傷、其他橫隔功能失調(diào)、營養(yǎng)因素。心血管疾?。鹤笮乃ァ⒎嗡[。通氣需要增加：高代謝狀態(tài)（膿毒癥）水電酸堿紊亂：低磷血癥、低鎂血癥、低鈣 血癥、低鉀、代堿。精神因素：失眠、焦慮：,撤機失敗的原因及其對策,通氣需要增加 MV正常值應(yīng)小于10L／min。當(dāng)CO2

12、產(chǎn)量（VCO2）或死腔量（VD）增加時,為維持血CO2分壓（PaCO2）不變，VE就會增加。如膿毒癥、休克等。,撤機失敗的原因及其對策,對 策: 發(fā)熱者退熱；治療膿毒癥； 避免過量喂食以便減少CO2產(chǎn)量； 嚴重代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉。 治療低血容量來減少死腔； 適度鎮(zhèn)靜，甚至肌松劑,撤機失敗的原因及其對策,阻力負荷增加 測定氣道阻力>15~20 cmH2O

13、/(L·S)]提示阻力負荷增加 呼吸費力 呼吸機高壓報警 通氣波形異常,原因與對策,氣管內(nèi)導(dǎo)管 高流速 管徑狹小 扭曲　 痰栓或異物 牙齒咬合　　 管道塌陷 　　　 氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或 支氣管 支氣管痙攣 水腫 狹窄 息肉 腫瘤

14、 分泌物,撤機失敗的原因及其對策,彈性負荷增加 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O 提示彈性負荷增加 臨床檢查：濕羅音　腹脹 胸部影像學(xué)：實變 胸液 呼吸機高壓報警（平臺壓增加） 呼吸波形,反映肺順應(yīng)性Lung Compliance Changes and the P-V Loop,評價Air Trapping（auto-PEEP）-人機對抗,順應(yīng)性降低的原因分

15、析及對策,肺僵硬 水腫 實變 纖維化 肺不張,順應(yīng)性降低的原因分析及對策,胸壁僵硬 脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤 肥胖 腹水或腹脹,順應(yīng)性降低的原因分析及對策,肺受壓 氣胸 胸腔積液 動態(tài)肺充氣（內(nèi)源性PEEP）,撤

16、機失敗的原因及其對策,呼吸肌肌力與耐力下降 最大吸氣負壓（MIP）小于20 ～ 30 cmH2O 臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以 及胸腹矛盾呼吸等。,呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策,足夠的營養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。 但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負擔(dān)。 電解質(zhì)平衡 磷的缺乏與患者肌力下降、脫機疲勞有關(guān)。

17、 鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。 低鉀肌無力。,呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策,激素方面的因素 例如嚴重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動不足（對高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。 胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。,呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策,肌纖維的耐力:血液供給、肌纖維組成、作功 增加。 在低血壓或低氧血癥時，呼吸肌營養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞

18、。 呼吸機相關(guān)性膈肌功能不全：保留自主呼吸、體位。 代謝性堿中毒：醋氮酰胺,危重病多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）與危重病肌病（CIM）,CIP常在脫機困難的患者身上表現(xiàn)得明顯 多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。 常累及周圍神經(jīng)和肌肉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進CIP發(fā)生。 藥物？ 診斷：病史、電生理、病理。

19、 對策：丙球？胰島素？,撤機失敗的原因及其對策,通氣泵功能降低 病史 體征 高碳酸血癥,通氣泵功能降低的原因分析及對策,鎮(zhèn)靜劑 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 例如腦干卒中、中樞性呼吸暫?；螂[性癲癇可影響腦干對呼吸肌的控制，降低中樞 呼吸驅(qū)動。 呼吸肌相關(guān)N-M疾患,撤機失敗的原因及其對策,心血管疾病 當(dāng)從正壓通氣向自

20、主呼吸過渡時，患者代謝需求增加，因而循環(huán)負擔(dān)加重。 正壓通氣停止后，靜脈回心血量增加。 脫機過程可能伴有心率和血壓上升，心律失常增加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血和心力衰竭。 心血管疾病對脫機的影響見于心臟儲備功能下降的患者。,對 策: 治療原發(fā)病 無創(chuàng)通氣過渡,撤機失敗的原因及其對策,心理因素：焦慮、恐懼、失眠。經(jīng)常與患者交流，消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒；適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠。,N