水腫的評(píng)估

1、常見(jiàn)癥狀,水 腫,教學(xué)目的與要求,1．掌握心、腎、肝源性水腫的臨床表現(xiàn)。2．熟悉相關(guān)護(hù)理診斷。3．了解病因、發(fā)生機(jī)制。,過(guò)多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹，稱(chēng)為水腫（edema）。 提問(wèn): 人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？,人體重量的60%為體液，體液分： 細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。 15%組織間液

2、 細(xì)胞外液（20%） 5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分),,,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史1、評(píng)估引起水腫的主要因素有： ①鈉與水潴留；②毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高；③毛細(xì)血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；如血漿白蛋白減少；⑤淋巴回

3、流受阻等。2、評(píng)估水腫發(fā)生相關(guān)因素:心、腎、消化系統(tǒng)疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血壓綜合癥，藥物過(guò)敏或用激素等。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,（二）身體狀況1、全身性水腫2．局限性水腫 液體局限性積聚于身體局部組織間隙,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,3．評(píng)估水腫程度： 輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕

4、度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%。 中度：全身疏松組織均可見(jiàn)水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)慢，體重增加10%以上。 重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。4．水腫伴發(fā)癥狀 評(píng)估水腫皮膚的狀況： 評(píng)估飲食、飲水和排泄情況： 全身情況評(píng)估：,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,腹水,,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),

5、輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,（三）心理、社會(huì)反應(yīng) 評(píng)估水腫病人有無(wú)因水腫而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，因顏面部水腫導(dǎo)致自我形象紊亂。因水腫其社會(huì)交往活動(dòng)是否受限，水腫是否影響其正常工作和學(xué)習(xí)等。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,（四）相關(guān)診斷檢查 評(píng)估血和尿常規(guī)、全項(xiàng)生化、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、心電圖報(bào)告等檢查結(jié)果。,水腫,定義,健康史,身體

6、狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,,,二、護(hù)理診斷,1.活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。2.體液過(guò)多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會(huì)反應(yīng),輔助檢查,護(hù)理診斷,,,,,