常常見(jiàn)癥狀評(píng)估水腫、呼吸困難、咳嗽與咳痰講義

1、,常見(jiàn)癥狀評(píng)估,定義：液體在組織間隙過(guò)多積聚時(shí)，稱(chēng)為水腫。 發(fā)生于體腔內(nèi)稱(chēng)為積液，如胸腔、腹腔、心包腔。 一般，水腫不包括肺水腫、腦水腫等內(nèi)臟局部水腫。,第三節(jié) 水腫,【發(fā)生機(jī)制】,正常人體組織液量是通過(guò)機(jī)體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換平衡維持相對(duì)穩(wěn)定。 其中維持體液交換平衡的主要因素是：1.毛細(xì)血管靜水壓 促進(jìn)血管內(nèi)液體 血管外 組織間液的生成2.血漿膠體滲透壓 促進(jìn)血管外液體

2、 血管內(nèi) 組織間液的吸收3.組織壓 促進(jìn)血管外液體 血管內(nèi) 組織間液的吸收4.組織液的膠體滲透壓 促進(jìn)血管內(nèi)液體 血管外 組織間液的生成 當(dāng)上述因素發(fā)生障礙時(shí)，導(dǎo)致組織間液的生成大于吸收而產(chǎn)生水腫。1、水鈉潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥。 2、毛細(xì)血管通透性增高 如局部炎癥、過(guò)敏所致的血管神經(jīng)性水腫。 3、毛細(xì)血管靜水壓增高 如右心衰竭。 4、血漿膠體

3、滲透壓降低 通常繼發(fā)于各種原因所致的低蛋白血癥。 5、淋巴液或靜脈回流受阻 如絲蟲(chóng)病、血栓性靜脈炎。,,,,,,,,,,,,,案例,,呂×，男，68歲，江蘇人。因反復(fù)雙下浮腫9年，腹部膨大半個(gè)月入院。 患者于9年前開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個(gè)月來(lái)，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無(wú)高血壓及風(fēng)心病史。問(wèn)題： 1.該患者主要癥

4、狀及特點(diǎn)是什么?可能病因是什么? 2.該患者問(wèn)診中還需要補(bǔ)充什么資料? 3.呂先生現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？,【病因與臨床表現(xiàn)】1、全身性水腫（病因分型與表現(xiàn)特點(diǎn)） ⑴心源性水腫 有效血循環(huán)量減少-繼發(fā)醛固酮增多-水鈉潴留、靜脈淤血。水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位，嚴(yán)重者可發(fā)生全身性水腫并伴有胸腔積液、腹腔積液和心包積液。 ⑵肝源性水腫 血漿白蛋白降低、門(mén)脈高壓、繼發(fā)醛固酮增多—肝淋巴液回流受

5、阻。以腹水為主要表現(xiàn)。 ⑶腎源性水腫 腎小球?yàn)V過(guò)壓降低-水鈉潴留；大量蛋白尿-低蛋白血癥；毛細(xì)血管靜水壓升高。水腫早期出現(xiàn)于眼瞼與顏面部，于晨起時(shí)明顯，以后可發(fā)展為全身性水腫。 ⑷營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 慢性消耗病、胃腸病導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失。水腫分布從組織疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著。發(fā)生水腫前常有消瘦、體重下降等。 ⑸其他原因性（黏液性、經(jīng)前期、藥物）2、局部性水腫 可由局部靜脈回流受阻、局部淋

6、巴回流受阻而導(dǎo)致水腫，或血管神經(jīng)性水腫。,【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】1、詢(xún)問(wèn)水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位、急緩、程度和相關(guān)病史。2、飲食營(yíng)養(yǎng)狀況 每日進(jìn)食量與食物類(lèi)型 蛋白質(zhì)攝入量；3、既往史 既往的健康狀況，有關(guān)心、腎、肝、內(nèi)分泌等疾病史和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，日常用藥情況等。4、評(píng)估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化。【相關(guān)護(hù)理診斷】1、體液過(guò)多 與右心功能不全、肝腎疾病所致鈉水潴留有關(guān)2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫組

7、織細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)3、活動(dòng)受限 與胸、腹腔積液及肢體水腫有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 急性肺水腫,問(wèn)題,女性，36歲，農(nóng)民，于昨日感覺(jué)下肢腫脹，并持續(xù)加重，腰圍增粗，雙腳穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)蛋白+++，查血生化血漿清蛋白降低。對(duì)該患者如何進(jìn)行評(píng)估。,呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與呼吸深度的變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、紫紺。呼吸困難是臨床

8、上重要的癥狀和體征。,第四節(jié) 呼吸困難,【病因】,1．呼吸系統(tǒng)疾病（1）氣道阻塞 如氣道炎癥、水腫；腫瘤或異物及慢性阻塞（2）肺實(shí)質(zhì)病變 肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺淤血等 （3）胸廓及胸膜病變 嚴(yán)重胸廓畸形、肋骨骨折、氣胸、胸腔積液等。（4）呼吸肌及神經(jīng)病變 格林巴綜合征、重癥肌無(wú)力等 2．循環(huán)系統(tǒng)疾病 各種心臟疾患導(dǎo)致左、右心功能不全3．中毒性疾病 4．血液系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥、輸血

9、反應(yīng)等。5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦血管病變、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎等。6．其他 大量腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期、鉤端螺旋體病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及情緒激動(dòng)、癔癥等。,【發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)】,(一)發(fā)生機(jī)制1.氣道狹窄所致通氣功能障礙2.肺組織病變與肺淤血導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙3.呼吸膜病變導(dǎo)致氣體彌散障礙4.肺組織壓縮、心臟左右分流引起通氣與血流比值失調(diào)5.各種原因?qū)е潞粑÷楸?.呼吸中樞調(diào)節(jié)障礙7.血液成分改變,【發(fā)生機(jī)

10、制與臨床表現(xiàn)】,(二)根據(jù)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)分五種臨床類(lèi)型 1.肺源性呼吸困難 通氣、換氣功能障礙 （1）吸氣性呼吸困難 喉炎 喉水腫、氣管內(nèi)異物等導(dǎo)致大氣管狹窄與阻塞所致。特點(diǎn)為吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣顯著困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)吸氣時(shí)“三凹征”（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹陷）。 （2）呼氣性呼吸困難 因支氣管、細(xì)支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致。特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。 （3）混合性呼吸困難 由于肺部

11、廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙。特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快，呼吸變淺。,(二)根據(jù)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)分五種臨床類(lèi)型2．心源性呼吸困難 主要由左心衰竭導(dǎo)致肺淤血所致。 特點(diǎn)： ⑴活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解—?jiǎng)诹π院粑щy； ⑵呼吸困難發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，病人常因此而憋醒，輕者起床后不久胸悶、氣促緩解；嚴(yán)重時(shí)病人取端坐位--稱(chēng)夜間陣發(fā)性呼吸困難； ⑶重者氣喘明顯，面色青紫，大汗，咳大量粉

12、紅色或白色泡沫痰，聽(tīng)診肺部有廣泛濕羅音和哮鳴音，又稱(chēng)“心源性哮喘”。,【發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)】,3．中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而規(guī)則，稱(chēng)為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染時(shí)，呼吸加快。嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物中毒時(shí)，呼吸淺慢。4．神經(jīng)精神性呼吸困難 嚴(yán)重顱腦疾病引起的呼吸困難，呼吸深而慢，常有呼吸節(jié)律的改變。精神因素引起的呼吸困難，呼吸頻速而淺表，常因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒。5．血液源性呼吸困難 嚴(yán)重貧血

13、、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克時(shí)，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。,【發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)】,【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】,呼吸困難的嚴(yán)重程度 患者主觀感受，觀察呼吸頻率、節(jié)律與深度發(fā)生的速度與持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀病人的身心反應(yīng),【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】,評(píng)估呼吸困難程度 呼吸頻率、節(jié)律、深度改變多為呼吸中樞所致。為客觀評(píng)估指標(biāo)。 主觀指標(biāo)依據(jù)呼吸困難與生活自理能力的關(guān)系。分為： Ⅰ度 日常生活正常，中、重度體力活動(dòng)

14、有氣促。 Ⅱ度 日常生活正常 ，平地行走無(wú)氣促，登高、上樓有 氣促。 Ⅲ度 日常生活可自理，但須停下喘氣，與健康同齡人 同速行走時(shí)氣促。 Ⅳ度 平地行走100M或數(shù)分鐘氣促，日常生活自理能力 下降，需幫助。 Ⅴ度 日常生活不能自理，完全需要幫助。,,【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】,發(fā)生的速度與持續(xù)時(shí)間 數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸困難—支氣管哮

15、 喘、肺水腫、氣胸所致； 數(shù)天或數(shù)周發(fā)生的呼吸困難—心功能不全、胸 腔積液 慢性呼吸困難—慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、 肺動(dòng)脈高壓,,【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】,伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛：常見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死等； 呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽咳痰，常見(jiàn)于呼吸道感染性疾??；

16、 咳大量泡沫痰應(yīng)考慮急性肺水腫， 咳果醬色痰應(yīng)想到肺吸蟲(chóng)病、肺阿米巴??； 呼吸困難伴意識(shí)障礙或伴嚴(yán)重發(fā)紺、大汗、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等，提示病情嚴(yán)重。,,【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】,病人的身心反應(yīng) １．身體反應(yīng)　呼吸困難的程度與病人日常生活自理能力的維持有很大的關(guān)系，嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，常使病人部分或完全喪失生活自理能力，需要提供幫助與支持，應(yīng)加以正確的評(píng)估。 ２

17、．呼吸困難與心理反應(yīng)間可以相互作用、相互影響，焦慮不安、極度緊張等可使呼吸困難加重；嚴(yán)重的呼吸困難，也可使病人緊張、焦慮，甚至產(chǎn)生恐懼、驚慌或?yàn)l死感。,【相關(guān)的護(hù)理診斷】,1.低效性呼吸型態(tài) 與上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力,氣促 與呼吸困難有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙 與嚴(yán)重喘息及輔助呼吸有關(guān),咳嗽： 是機(jī)體的一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可清除呼吸道的分泌物與異物。但長(zhǎng)期、頻繁的咳嗽屬于

18、病理現(xiàn)象?？忍担?是氣管、支氣管的炎性滲出物或肺泡內(nèi)的滲出或漏出物，借助咳嗽將其排出稱(chēng)為咳痰。,第五節(jié) 咳嗽與咳痰,【發(fā)生機(jī)制】,咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作咳嗽的步驟短而深的吸氣聲門(mén)關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高最后聲門(mén)開(kāi)放、膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出,咳痰,咽、喉、氣管支氣管、肺,組織充血、水腫毛細(xì)血管壁通透性?腺體分泌?,粘液吸入的塵埃組織壞死物,痰液

19、,,+,【發(fā)生機(jī)制】,呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴(kuò)、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入胸膜疾病胸膜炎、氣胸心血管疾病肺淤血、肺水腫：二尖瓣狹窄等 左心衰肺栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎其他習(xí)慣性咳嗽、癔癥、藥物因素,【病因】,,【臨床表現(xiàn)】,（－）咳嗽性質(zhì),干性咳嗽,濕性咳嗽,咳嗽無(wú)痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。,見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎

20、、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等,,,,,【臨床表現(xiàn)】,（二）咳嗽的時(shí)間,突然出現(xiàn)的咳嗽,夜間咳嗽,長(zhǎng)期的慢性咳嗽,常見(jiàn)于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動(dòng)脈瘤壓迫刺激等。,多見(jiàn)于左心衰竭及肺結(jié)核患者。與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān),多見(jiàn)于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等,,,,,,,咳嗽的音色聲音嘶啞聲帶或喉部病變伴

21、金屬音縱膈腫瘤、支氣管癌陣發(fā)性痙攣支氣管哮喘、百日咳犬吠樣會(huì)厭、喉頭、氣管受壓,【臨床表現(xiàn)】,痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味性質(zhì)粘液性：慢性炎癥漿液性：滲出膿性： 感染粘液膿性血性： 支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌,臨床表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】,痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味顏色無(wú)色透明痰急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色化膿菌感染鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死血性痰支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺

22、淤血,【臨床表現(xiàn)】,痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味量痰量少呼吸道炎癥痰量多達(dá)數(shù)百毫升，靜置后分層支氣管擴(kuò)張或肺膿腫痰量增加病情進(jìn)展痰量減少病情好轉(zhuǎn)痰量減少，但全身毒血癥狀加重支氣管引流不暢，痰液潴留,【臨床表現(xiàn)】,痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味氣味膿痰伴惡臭提示厭氧菌感染支氣管擴(kuò)張、肺膿腫,【臨床表現(xiàn)】,伴隨癥狀 （1）咳嗽伴有胸痛 多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。（2）咳嗽伴有呼吸困難 見(jiàn)于喉

23、水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。（3）咳嗽伴大量膿痰 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。,【臨床表現(xiàn)】,伴隨癥狀 （4）咳嗽伴咯血，常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。（5）咳嗽伴發(fā)熱，多見(jiàn)于呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、胸膜炎、．肺結(jié)核等。（6）咳嗽有哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。（7）咳嗽伴杵狀指，主要見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等,

24、【臨床表現(xiàn)】,杵狀指,見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。,杵狀指、趾、匙狀指,【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】,1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與規(guī)律、音色；2、咳嗽與體位的關(guān)系 3、痰的性狀、量、氣味及顏色；4、伴隨癥狀（發(fā)熱、胸痛、喘息、呼吸困難、咯血）5、評(píng)估咳嗽、咳痰的身體反應(yīng),【相關(guān)護(hù)理診斷】,1、清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠或咳嗽無(wú)力有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)

25、3、睡眠形態(tài)紊亂 與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4、知識(shí)缺乏 缺乏吸煙對(duì)健康危害方面的知識(shí)5、潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸、窒息,想一想 男性，68歲吸煙者。反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃綠痰1周。該如何評(píng)估及處理。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平