心肌梗死指南

1、急性心肌梗死治療指南,,指南制定者,支持適應(yīng)證建議的證據(jù)權(quán)重等級(jí),=證據(jù)來(lái)自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。 =證據(jù)來(lái)自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究。=專家的一致觀點(diǎn)。,指南適應(yīng)證建議分類,指那些已證實(shí)有用、有益和有效的操作或治療。指那些有關(guān)證據(jù)傾向于有用/有效。有關(guān)證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效。 指那些已證實(shí)無(wú)效并且在有些病例可能是有害的操作或治療。,,,,指南內(nèi)容,簡(jiǎn)介入院前的任務(wù)急診診斷和治療住院治療藥物治療原理和方法長(zhǎng)期治療

2、,缺血性心臟病,12,200,000 people in the US have had an MI, angina pectoris, or both5,315,000 Americans visited Emergency Departments for chest pain in 19971,433,000 Americans hospitalized for IHD in 19961,100,000 Americans w

3、ill have a new or repeat IHD event this year,3.2 Million Hospital Admissions,Coronary Atherosclerosis,Acute Myocardial Infarction,,1,153,000 Admissions,829,000 Admissions,Hospitalizations Due to Atherosclerotic Diseas

4、e,Cerebrovascular Disease,961,000 Admissions,,,,Vascular Disease,Other IschemicHeart Disease,280,000 Admissions,,,,,,,,,,急性冠脈綜合征,無(wú)ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,NQMIQ波MI 心肌梗死,NSTEMI,,,,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征概念,,Chronology of Atheroscler

5、otic Vascular Disease Process,,Development of atherosclerosis and vulnerable plaque,Acute Coronary Syndrome,Secondary Prevention,Ischemic Heart Disease,Cerebrovascular Disease,Peripheral Vascular Disease,,,,,,,,,,急性冠狀動(dòng)脈

6、綜合征機(jī)制,,,,,,,急性心肌梗死病理表現(xiàn),,Characteristics of Unstable and Stable Plaque,,,,,,,Thin fibrous cap,Inflammatory cells,FewSMCs,Erodedendothelium,Activatedmacrophages,,,,,Thickfibrous cap,,Lack ofinflammatory cells,,Foam

7、 cells,,Intactendothelium,,MoreSMCs,,,Unstable,Stable,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征機(jī)制,The integral role of platelets,斑塊破裂,血小板聚集,血小板激活,血小板黏附,血栓阻塞,,,TiclopidineClopidogrel,HeparinLMW Heparin,Aspirin,IIb/IIIa receptors,,fibrin,,The Plat

8、elet,,,,,,,GP IIb/IIIa inhibitors,,,Sites of Anti-thrombotic Drug Action,Tissue factor,Plasma clottingcascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GPIIb/IIIa

9、,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AT,FactorXa,,Coagulationcascade,Plateletcascade,ACS患者6個(gè)月死亡率,,必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,急性心肌梗死診斷,心肌梗死新定義,心肌壞死生化標(biāo)記物的典型升高與回降（肌鈣蛋白或CK－MB），同

10、時(shí)合并至少下述一條： （a）：缺血癥狀 （b）：ECG出現(xiàn)病理Q波 （c）：ECG缺血表現(xiàn)（ST段升高或降低） （d）：冠脈介入操作（如PTCA）急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù),具備以下任一條可確定急性心梗的診斷：,Use of Cardiac Markers in ACS,,Cardiac troponin after “classical” AMICK-MB after AMICardiac tropo

11、nin after “microinfarction”,,,,Days After Onset of AMI,Multiples of the URL,,,,,,,Upper reference limit,012345678,URL = 99th %tile of Reference Control Group,,典型臨床表現(xiàn),持續(xù)胸痛>30 min大汗淋漓惡心嘔吐面色蒼白,心電圖動(dòng)態(tài)變化,血清心肌標(biāo)記物的

12、測(cè)定,主要包括CK、CK-MB、肌鈣蛋白T/I和肌紅蛋白，測(cè)定心肌標(biāo)記物有助于AMI的確定診斷和評(píng)估梗死面積，但再灌注治療不須等待測(cè)定的結(jié)果。,AMI血清心肌標(biāo)記物,,,,入院前的任務(wù),AMI死亡患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開(kāi)始再灌注治療。,入院前的任務(wù),停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)立即舌下含服硝酸甘油1片，每5分鐘可重復(fù)使用

13、。若含服硝酸甘油3片仍無(wú)效則應(yīng)撥打急救電話。入院前溶栓,急診診斷和治療,力爭(zhēng)在10分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對(duì)于ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開(kāi)始行急診PCI治療。,急診診斷和治療-心電圖,,急診診斷和治療,（一）一般治療心電監(jiān)測(cè)臥床休息建立靜脈通道吸氧硝酸甘油鎮(zhèn)痛阿司匹林阿托品,（二）再灌注治療 靜脈溶栓 溶栓輔助用藥 急診介入治療 急診CAB

14、G,硝酸甘油,患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（收縮壓< 90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）或心動(dòng)過(guò)速。,,阿司匹林,所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150-300mg。,,鎮(zhèn)痛,可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。,,阿托品,主

15、要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者。可給阿托品靜脈注射0.5-1mg，必要時(shí)每3-5min可重復(fù)使用，總量應(yīng)<2.5mg。,,,,,,有提示ACS的癥狀,肯定是ACS,可能是ACS,按ACS診治方案進(jìn)行,慢性穩(wěn)定型心絞痛,非心源性疾病,藥物治療,根據(jù)相應(yīng)診斷治療,12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,,,,,,,,,,,,,,,,Definite ACS,Possible ACS,非ST抬高,> 12h,

16、< 12h,適合溶栓,溶栓禁忌,無(wú)再灌注適應(yīng)證,Symptoms Suggestive of ACS,靜脈溶栓（D-N < 30 m）,PCI（D-B < 90）,藥物治療,,,根據(jù)癥狀考慮再灌注,,,,ST段抬高,,,,,,,,,心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常降低心肌耗氧量維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡快再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通,AMI的治療原則,急性心肌梗死治療的最終目標(biāo),盡早再通梗死相關(guān)血管 完全

17、改善缺血區(qū)的再灌注 盡量減少心肌的壞死 盡可能保護(hù)具有收縮功能的心肌細(xì)胞 改善急性期和長(zhǎng)期的療效,溶栓劑的使用方法,尿激酶：150萬(wàn)單位于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素或低分子量肝素皮下注射每12小時(shí)一次。鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素或低分子量肝素皮下注射應(yīng)用。重組組織型纖溶酶原激活劑：應(yīng)用50mg rt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注），配合肝素靜脈應(yīng)用。,,急性心梗的

18、溶栓療法,顱內(nèi)出血病史近一年中有腦中風(fēng)病史有腦腫瘤病史急性消化道出血懷疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,一年前有過(guò)腦中風(fēng)病史惡性高血壓( 血壓>180/110 mmHg )抗凝治療中(INR ? 2 - 3 )近4周內(nèi)有過(guò)消化道出血活動(dòng)期潰瘍病近2-4周有創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇和手術(shù)史者近期內(nèi)有過(guò)不易被壓迫的血管穿刺妊娠期婦女,絕對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,溶栓劑的顱內(nèi)出血和病死率,,溶栓再通指標(biāo),溶栓2h內(nèi)或任何一個(gè)30min前后心

19、電圖ST段下降?50%CK-MB或CK提前到14h或16h(距發(fā)病)溶栓2h內(nèi)胸疼迅速減輕(>70%)或消失溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,,靜脈溶栓療法的不足之處,梗死相關(guān)血管再通率低 50-85% 缺乏TIMI 3 級(jí)血流 （<50%）起效在45-90 分鐘后無(wú)法確認(rèn)療效0.5-1.5% 的顱內(nèi)出血僅 30% 的病人因無(wú)禁忌癥可接受治療,溶栓治療的療效和時(shí)間之比,挽救的千分比,0 - 1,2 - 3,4 -

20、 6,7 - 12,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 （小時(shí)）,35,25,19,16,9 研究( n = 58.600): 溶栓治療,,溶栓治療,兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)?0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)?0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間?12小時(shí)，年齡?75 歲。,,,,ST段抬高，年齡?75歲。,ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)。,雖有ST段抬高，但起病時(shí)間?24，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低。,,AMI的 PTC

21、A : 3 種方案,直接性PTCA 補(bǔ)救性PTCA 即刻性PTCA,,直接 PTCA的優(yōu)點(diǎn),快速和有效地祛除病變 ! 適用于對(duì)溶栓療法有禁忌癥的病人 ！,,直接 PTCA的指征,ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶栓治療的替代治療。ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，發(fā)病在36h內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。適宜再灌

22、注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。,,挽救性PTCA的指征,接受溶栓療法后持續(xù)有心絞痛者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有持續(xù)性或增多性 ST-段抬高者,,溶栓與介入治療的選擇,就地溶栓與轉(zhuǎn)院PCI,新指南強(qiáng)調(diào)就地溶栓與轉(zhuǎn)院PCI的比較。在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就地溶栓與轉(zhuǎn)院PCI的預(yù)后相當(dāng)，而發(fā)病超過(guò)3小時(shí)，轉(zhuǎn)院PCI的預(yù)后顯著優(yōu)于就地溶栓。,易化PCI,有計(jì)劃地使用減量溶栓藥物和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑然后行

23、PCI稱為易化PCI，是目前新的熱點(diǎn)。,冠脈搭橋手術(shù),,早期一般措施,心電監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者最初12小時(shí)臥床休息避免Valsalva動(dòng)作最大程度減輕疼痛常規(guī)使用抗焦慮藥無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定患者延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間,,,,,,吸氧,嚴(yán)重肺淤血?jiǎng)用}氧飽和度<90%無(wú)并發(fā)癥AMI患者，常規(guī)應(yīng)用2-3小時(shí)無(wú)并發(fā)癥AMI患者，常規(guī)應(yīng)用3-6小時(shí)以上,,,,右室心肌梗死,急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變

24、的僅10-15%。伴右室梗死者死亡率大大增加。下壁梗死出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈是右室梗死的典型三聯(lián)征。右胸導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高?0.1mv是右室梗死最特異的心電圖改變。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。,,急性左心衰竭的處理（一）,適量利尿劑，靜脈注射速尿20mg。靜脈滴注硝酸甘油，小劑量（10ug/min）開(kāi)始，逐漸加量，直到收縮壓下降10-15%，但不低于90mmHg。盡早口服ACEI，急性期以短效為宜

25、，小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量。,,急性左心衰竭的處理（二）,肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量（10ug/min）開(kāi)始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。,,心原性休克的處理,在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15ug/kg/min，如血壓不升，使用大劑量多巴胺。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上

26、腺素。AMI合并心原性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通，恢復(fù)血流至關(guān)重要。,,漂浮導(dǎo)管適應(yīng)證,嚴(yán)重或進(jìn)行性充血性心力衰竭或肺水腫;心原性休克或進(jìn)行性低血壓；可疑的AMI機(jī)械并發(fā)癥;低血壓而無(wú)肺瘀血，擴(kuò)容治療無(wú)效。,,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏適應(yīng)證,心原性休克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)，作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施。并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，作為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定

27、性治療手段。頑固性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。AMI后頑固性心絞痛在冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)前的一種治療措施。,,AMI并發(fā)心律失常,首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)急性心肌梗死、心肌缺血的治療。,,AMI并發(fā)室上性快速心律失常,房性早搏：與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：伴快速心室率，必須積極處理。心房撲動(dòng)：少見(jiàn)且多為暫時(shí)性。心房顫動(dòng)：常見(jiàn)且與預(yù)后有關(guān)。,,AMI合并心房顫動(dòng),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患

28、者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療。胺碘酮對(duì)中止心房顫動(dòng)、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。,,AMI合并心房顫動(dòng),無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用 ? 受體阻滯劑如美多心安5mg在5min內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，15min內(nèi)總量不超過(guò)15mg。洋地黃制劑，如西地蘭靜脈注入，其起效時(shí)間較慢。心功能不

29、全者應(yīng)首選洋地黃制劑。如治療無(wú)效或禁忌且無(wú)心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮唑酮。,,AMI合并室性快速心律失常,心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、低血壓，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，起始能量100J，如不成功可提高除顫能量。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。,,AMI合并室性快速心律失常,利多卡因：快速

30、靜脈注射50mg，需要時(shí)每5-10 min可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后1-4mg/min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過(guò)24h。胺碘酮：10分鐘內(nèi)靜脈注入150mg，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/min靜脈滴注6小時(shí)，再給予0.5mg/min維持滴注。普魯卡因酰胺：,,AMI合并室性快速心律失常,頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療。偶發(fā)室性早搏、加速的室性自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。短陣多形室性

31、心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但QT間期正常，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。,,AMI合并緩慢性心律失常,無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩，可暫作觀察，不予特殊處理。癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，可先用阿托品靜脈注射治療。出現(xiàn)下列情況，需行臨時(shí)起搏治療。,,阿托品使用建議,有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩心室停搏有癥狀的房室結(jié)水平AVB房室結(jié)水平以下的A

32、VB無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩,,,,,臨時(shí)起搏治療,三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效；二度II型房室傳導(dǎo)阻滯；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯。,,機(jī)械性并發(fā)癥,急性游離壁破裂亞急性游離壁破裂室間隔穿孔急性二尖瓣關(guān)閉不全左心室室壁瘤,,特殊并發(fā)癥,深靜脈

33、血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞心室內(nèi)血栓形成和體循環(huán)栓塞心包炎晚期室性心律失常心肌梗死后心絞痛和缺血,,硝酸酯類藥物,硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴(kuò)張的作用，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。酸酯類藥物還可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流，預(yù)防和解除冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)于已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，可通過(guò)擴(kuò)張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流。,,硝酸酯類藥物,常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。硝酸酯類藥物的副反

34、應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。禁忌證為AMI合并低血壓（收縮壓100次），伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。,,硝酸酯類藥物,靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開(kāi)始，即10ug/min，可酌情逐漸增加劑量，每5-10 min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓患者收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量靜脈用藥24-48h后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯繼續(xù)治療。,,抗血小板治療,阿司匹

35、林通過(guò)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期，阿司匹林劑量應(yīng)在150-300 mg/d之間，3天后改為小劑量50-150mg/d維持。副作用主要是胃腸道癥狀，與劑量相關(guān)。,,抗血小板治療,噻氯匹定和氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。主要副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血象。氯吡格雷是新型ADP受體拮抗劑，口服后起效快，副反應(yīng)明顯減低。初始劑量300mg，以后劑量75m

36、g/d維持。,,抗血小板治療,Aspirin + clopidogrel, for up to 1 monthAspirin + clopidogrel, for up to 9 months,,抗凝治療,凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子X(jué)和直接滅活已形成的凝血酶。包括普通肝素和低分子量肝素。,,普通肝素,對(duì)于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治

37、療的輔助用藥，對(duì)于非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量，繼之以1000U/h維持靜脈滴注48h，根據(jù)ACT 或 APTT調(diào)整肝素劑量。后改用皮下肝素7500U每日2次，治療2-3d。,,低分子量肝素,低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面優(yōu)于普通肝素。鑒于低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。,,?受體阻滯劑,重

38、度左心室衰竭患者,,,無(wú)禁忌證患者應(yīng)及早應(yīng)用，無(wú)論是否同時(shí)做溶栓治療或直接PTCA。,中度左心室衰竭或相對(duì)禁忌證患者，密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用,?受體阻滯劑,受體阻滯劑通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。常用的受體阻滯劑為美托洛爾、阿替洛爾。,,?受體阻滯劑的禁忌證,嚴(yán)重支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率KillipIII級(jí)）末梢循環(huán)灌注不良,,

39、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,主要作用機(jī)制是通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。在無(wú)禁忌證的情況下，及早常規(guī)應(yīng)用。ACEI使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定。,,ACEI禁忌證,低血壓（3mg/dL）高血鉀癥（>5.5mmol/L）妊娠、哺乳婦女對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者,,鈣拮抗劑,,鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥?？赡芘c硝苯地平反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓有關(guān)。在AMI常規(guī)治

40、療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。,鈣拮抗劑,對(duì)于AMI合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓者，禁忌使用地爾硫卓和維拉帕米。,,,硝苯地平因其負(fù)性肌力作用，反射性交感神經(jīng)興奮，心動(dòng)過(guò)速和低血壓效應(yīng)， 禁忌在AMI中應(yīng)用。,?受體阻滯劑無(wú)效或禁忌時(shí)， 地爾硫卓或維拉帕米可用于控制AMI后進(jìn)行性缺血或心房顫動(dòng)伴快速心室率。,洋地黃制劑,24小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑，對(duì)于AMI合并左心衰竭的患者24小時(shí)后常規(guī)服用洋地

41、黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議。對(duì)于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，可首次靜脈注射西地蘭0.4mg，此后根據(jù)情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持。,,葡萄糖-胰島素-鉀溶液,研究結(jié)果提示，在AMI早期用GIK 靜脈滴注及進(jìn)行代謝調(diào)整治療是可行的。然而最終結(jié)論仍有待適當(dāng)規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。,,鎂,AMI早期補(bǔ)充鎂治療是否有益，目前仍無(wú)定論，因此目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效：AMI發(fā)生前使

42、用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者。AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。,,,Statins,,,,,LDL-C reduction,Reduction inchylomicron and VLDL remnants,IDL, LDL-C,Restore endothelial functionMaintain SMC function Anti-inflammatory effectsDecreas

43、ed thrombosis,,,,,Lumen,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lipid core,Macrophages,,Smooth muscle cells,AMI應(yīng)用他汀類獲益的可能機(jī)制,危險(xiǎn)分層,心電圖檢查,X線檢查,同位素檢查,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查,冠脈造影檢查,心臟超聲檢查,心肌梗死,臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高風(fēng)險(xiǎn),中低風(fēng)險(xiǎn),冠脈造影,解剖合適+心肌有活力,再血管化,左室功能、缺血、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估,高危,中危,低危,心絞

44、痛明顯？,藥物治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是,不,,,,,是,不,,Discharge/Post-Discharge Medications,ASA, if not contraindicatedClopidogrel, when ASA contraindicatedAspirin + Clopidogrel, for up to 9 months?-blocker, if not contraindicate

45、dLipid ? agents + diet, if LDL >130 mg/dLACE Inhibitor: CHF, EF < 40%, DM, or HTN,,,,,,Risk Factor Modification,Smoking Cessation CounselingDietary Counseling and ModificationCardiac Rehabilitation ReferralHTN