神經源性膀胱康復

1、神經源膀胱的康復治療,河南中醫(yī)學院 康復學科,膀胱障礙來源,神經源膀胱功能障礙包括原發(fā)性和繼發(fā)性功能異常。原發(fā)性的因素是支配膀胱的神經損傷，既可以為中樞性，也可以是外周性。,神經源性膀胱,中樞性損傷：指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現為反射性膀胱。外周性損傷：指骶叢神經損傷，導致膀胱的神經支配完全喪失，代表性的表現為自主性膀胱。,下尿道解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括

2、約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。,功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變?yōu)閳A形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。,下尿道神經支配,膀胱儲尿和排尿控制的神經支配：骶部脊髓交感神經（

3、腹下神經）：膀胱逼尿肌松弛、內括約肌收縮，抑制排尿。副交感神經（盆神經）：膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌松弛，促成排尿。軀體神經（陰部神經）：直接受意識和反射控制，使外括約肌收縮。中樞控制下相互協調,尿流動力學,尿流動力學是依據流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化。,用途,殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿

4、肌情況膀胱沖洗,尿流率,單位時間內排出的尿量。主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結果，即下尿路的總體功能情況。參數：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響,膀胱壓力容積測定,膀胱內壓、直腸內壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內壓0.49~1.47kPa，順應性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總容量400~5

5、00ml；排尿及中止排尿受意識控制。,膀胱容量測定技術,設置支架、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至體溫。患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導尿管周圍溢尿情況，并進行相關記錄。,膀胱容積和排尿,排尿分期,I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。II期膀

6、胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現逼尿肌反射；IV期出現即逼尿肌反射。,,逼尿肌不穩(wěn)定示意圖：該病人，男性，63歲。主訴尿頻、尿急，伴排尿困難。尿動力學檢查示充盈期出現三次逼尿肌期相性收縮，囑患者深呼吸后收縮均得到抑制，為有急迫性尿失禁出現。排尿期逼尿肌壓力超過110cmH2O，最大尿流率不到10ml/s，提示出現

7、明顯的膀胱出口梗阻。,,逼尿肌反射亢進示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復出現明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現急迫性尿失禁。,,對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量，只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。,膀胱充盈過程中膀胱容量與

8、壓力的關系,一次飲一升清水（實線）和飲一升等滲鹽水（0.9NaCI溶液）（虛線）后的利尿率箭頭表示飲水時間,尿道壓力分布測定,最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm。,傳統(tǒng)分類,感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱,失禁,膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低、正常(因認知、運動等引起

9、) 流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降,潴留,膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應性高、正常(因認知、運動等引起) 流出道：高排出壓,伴低尿流率、內括約肌協調不良、外括約肌協調不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協調不良),潴留失禁,由膀胱引起，無抑制性收縮并發(fā)逼尿肌活動失禁。,治療目標,控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內結石形成造成膀胱內部防御機制下降

10、，能更好地適應社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。,失禁型障礙治療,此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經阻斷或選擇性骶神經根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２~５天排尿間隔時間

11、增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止。,增加膀胱出口阻力,使用乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥和β受體阻滯劑。手術治療如人工括約肌植入，需發(fā)病后半年至一年后確定括約肌功能不能恢復者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。,其它,抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術,潴留型障礙,相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合

12、并內、外括約肌協同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。,增加膀胱內壓與促進膀胱收縮,行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。,手法,Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）: 增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、

13、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利。,代償性排尿訓練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。,代償性排尿訓練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關

14、節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,增加膀胱內壓與促進膀胱收縮,藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿。電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支?？刹捎媒浧る姶碳せ蛑蹦c內刺激。,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約?。航浤虻腊螂最i切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用

15、α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療： baclofen，肉毒毒素。,間歇性導尿,每４~６小時導尿一次，或據攝入量定。膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80~100ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。,保留導尿,搶救期和不能主動配合時使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用

16、，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。,注意：,避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管,手術,尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。,菌尿,常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~ 40%家庭護理患者發(fā)現存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生

17、素預防治療。,膿尿,約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經反射障礙。,治療,明確致病菌后立即全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序有高熱、脫水或自主神經反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素,上尿路感染,

18、明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。,改良膀胱沖洗法,脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數，比較沖洗前后細菌濃度和總數變化。既有診斷價值又有治療價值。,清潔導尿技術,清潔導尿（間歇導尿），指

19、由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者生活獨立性國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。,適應證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100 ml）的上運動神經源綜合癥或其他神經癱瘓的患者。神志清楚并主動配合。,禁忌證,尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡。患者神志不清或不配合。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前

20、列腺顯著肥大或腫瘤。,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油以減小插入阻力。,操作技術（續(xù)）,導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.

21、9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,,,使用頻率,如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100 ml時停止清潔導尿。,注意事項,患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。患者每日進水量一般不需要超過2000 ml，保持尿量1000 ml/d左右。盡管導尿管不強調

22、嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。,膀胱控制訓練,適應證上運動神經元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤。,膀胱括約肌控制力訓練,常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)1

23、0 s，重復10次，每日3~5次。,肛門牽拉技術,肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力,排尿反射訓練,發(fā)現或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。,水出入量控制訓練,定

24、時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2 h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。,注意事項,開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現需要一定的