臨床本科血栓

1、第三章 血栓與止血檢測,病例:,患者男,12歲,跛行.自幼有出血傾向,輕微創(chuàng)傷后出血難止.否認(rèn)有皮膚粘膜淤斑淤點(diǎn)現(xiàn)象.查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹。,血液一般檢查結(jié)果:,RBC 3.0×10 12/L, HGB 90 g/L,PLT 180×10 9/L,其它無異常. 疑診為？ 該進(jìn)一步做哪些化驗(yàn)檢查?,http://www.shsmu.edu.cn/,4,講課提綱,,,1.

2、血管壁、血小板檢測,,,,,2.凝血因子、纖溶活性檢測,3.試驗(yàn)項(xiàng)目的選擇應(yīng)用,,,,,,出血,,血管收縮血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成與維持,三個時(shí)相,,一、血管壁的檢測(篩選試驗(yàn)）,1、 出血時(shí)間測定BT指皮膚受刺激后，出血至自然止血的時(shí)間。反映毛細(xì)血管透性、脆性及血小板量與質(zhì),,參考值 2.5—9.5分鐘 臨床意義 BT延長見于血小板明顯減少如原發(fā)、繼發(fā)血小板減少癥血小板功能異常 血管性血友病、DIC藥物影

3、響如服用潘生丁、乙酰水楊酸,血管壁的檢測(診斷試驗(yàn)）,1、血管性血友病因子抗原/活性測定 參考值意義 vWF減低見于vWD vWF增高見于劇烈運(yùn)動，心肌梗死，腦血管病變，尿毒癥此試驗(yàn)敏感性，特異性高，為診斷vWD的重要試驗(yàn),2、6-酮-前列腺素F1a測定,6-酮-PGF1a是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜PGI2終末產(chǎn)物，具有阻止血栓、溶栓作用ELISA法定量參考值：17.9±7.2mg/L臨床意義：

4、減低見于血栓疾病,3、血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白檢測,【參考值】 （25～52）μg/L【臨床評價(jià)】,1、TM是由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的抗凝指標(biāo)。血管內(nèi)皮損傷后，血漿TM水平明顯升高，且與損傷程度相關(guān)。DIC發(fā)生后通過TM估計(jì)其療效和預(yù)后2、血漿TM水平增高常見于糖尿病、SLE、DIC、AMI、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、腦血栓、白血病等。,二、血小板檢測,篩選試驗(yàn)：PLT、CRT診斷試驗(yàn)：血小板黏附/聚集試驗(yàn)

5、 血小板抗體測定 血小板促凝活性測定 血栓烷B2測定,1、血塊退縮試驗(yàn) CRT,CRT,結(jié)果：CRT=血清量 / 全血量 正常值為48% - 64% 2 hr開始收縮，24hr完全收縮意義：CRT＜40%為退縮不良 見于 血小板減少、無力癥

6、 纖維蛋白原減少癥 嚴(yán)重凝血因子缺乏 多發(fā)骨髓瘤等球蛋白增多癥,ELISA法檢測四型（PAIgG、PAIgA、PAIgM、PAC3）相關(guān)抗體特別是IgG增高主要見于ITP。療效觀察其它免疫性疾病如SLE、慢活肝、MM,2、血小板抗體PAIg測定：,3、血小板

7、粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn),臨床意義增高：血小板粘附、聚集功能增強(qiáng)，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如……減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物、低（無）纖維蛋白原血癥,靜脈血栓形成,心肌梗死,4、血栓烷B2測定,花生四烯酸代謝生成 TXA2（穩(wěn)定物 TXＢ2）、PGI2（穩(wěn)定物６－酮PGI2）。 TXA2收縮血管，促進(jìn)血小板聚集——促血栓 PGI2擴(kuò)血

8、管，擬制血小板聚集——抑制血栓,TXＢ2增高見于血栓前狀態(tài)及血栓疾病 減低見于溶栓藥物治療（阿司匹林）,三、凝血因子檢測,一期止血由血管壁、血小板參與完成；二期止血缺陷由凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)參與完成。,凝血機(jī)制 內(nèi)源 外源 Ⅻ

9、Ⅲ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅸ Ⅸa Ⅸa, Ca2+,Ⅷa Ⅶa,Ca2+,Ⅲ PF3 PF3 Ⅹa

10、 Ⅹ 共同 Ⅹa,Ca2+,Ⅴa PF3Ⅱ Ⅱa Ⅰ Ⅰa ( 纖維蛋白),,,,,,,,,,,,,,,,,,參與

11、因子 篩選試驗(yàn)外源 Ⅲ,Ⅶ,Ca2+ PT內(nèi)源 Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+ KPTT共同 ⅤⅩⅡⅠCa2+ ⅩⅢ TT,,,1、血液凝固時(shí)間CT,指血液離體后置試管中，自采血開始至血液凝固所需時(shí)間 反映內(nèi)源性途徑凝血功能 參考值： 普通試管法5—10分鐘，硅管法15—32分鐘,CT延長見于： 血友病 血管性血友病vWD 其它因子如ⅴ、Ⅹ、Ⅰ、Ⅱ缺乏、減少（嚴(yán)重肝損） 纖溶亢進(jìn)

12、或抗凝藥物CT縮短見于 高凝狀態(tài)（敏感性差，不用）,2、活化部分凝血活酶時(shí)間測定,,,,,,,Ca2+,接觸因子激活劑＋磷脂,血漿,反映內(nèi)源性途徑凝血功能,參考值 33—40秒， 比正常對照延長10秒以上有意義 臨床意義： APTT延長見于甲型血友病和因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；監(jiān)測肝素治療。 APTT縮短見于DIC、血栓前APTT交叉糾正試驗(yàn)： 鑒別血友病 不能糾正提示存在抗凝物,,,,

13、,,,組織浸出液(Ⅲ),血漿,Ca2+,反映外源性途徑凝血功能,,參考值: 11—13秒，比正常對照延長3秒以上有意義通常報(bào)告比率PTR和標(biāo)準(zhǔn)化比值INR,臨床意義:PT延長見于外源因子缺乏如Ⅶ 和Ⅱ Ⅴ、Ⅰ缺乏、DIC 、VitK缺乏、肝硬化 肝素或FDP增多PT縮短見于血栓病、高凝狀態(tài)INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以INR為2.0～3.0為宜。,凝血因子診斷試驗(yàn)4、纖維蛋白原Fg（FIB）測定,儀器法原理：

14、在受檢血漿中加人一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原Fg轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量。,結(jié)果與意義：定量2-4g/L 增多見于糖尿病、心梗、急性傳染病、 腎炎、骨髓瘤、結(jié)締組織病等 減少見于DIC、肝硬化、嚴(yán)重肝損、 原發(fā)纖溶亢進(jìn),四、抗凝系統(tǒng)檢測,1、凝血酶時(shí)間TT： 以標(biāo)準(zhǔn)凝血酶裂解受檢血漿中纖維蛋白原使形成纖維蛋白，至血漿

15、凝固的時(shí)間稱為TT。如纖維蛋白原少或存有抗凝物則TT延長。,,,,,標(biāo)準(zhǔn)凝血酶,血漿,,,TT意義：,超過正常對照3秒以上有意義（一般約18秒） TT延長見于低（無）纖維蛋白原癥、DIC、有循環(huán)抗凝物 ； TT糾正試驗(yàn)：TT延長后加甲苯胺蘭糾正可以糾正見肝素治療、DIC、SLE，不可糾正見FDP升高,五、纖溶活性檢測,篩選試驗(yàn)有優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)、D-D二聚體定性試驗(yàn)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物定性測定診斷試驗(yàn)有纖溶酶

16、原及纖溶酶原激活物測定、3P試驗(yàn),結(jié)果： 血清標(biāo)本FDP﹤10 mg/L 尿液FDP﹤10 mg/L。 定性均為陰性FDP↑（10—40 mg/L）見急性靜脈血栓、心梗、嚴(yán)重肺炎大手術(shù)、惡性腫瘤、休克FDP↑↑（﹥40 mg/L）見于DIC、原發(fā)纖溶、溶栓治療尿FDP↑見腎移植排斥反應(yīng)、腎小球炎等FDP測定為DIC診斷可靠指標(biāo),1、血清（漿）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定,2、血漿D-二聚體（

17、D-dimer，DD）測定,,,方法 膠乳凝集法 ELISA法 參考值 膠乳凝集法為陰性； ELISA法<200μg/L臨床意義 D—D二聚體屬FDP一部分，為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)檢測指標(biāo) 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高； 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高； 陰性可排除靜脈血栓、肺栓塞,3、3P試驗(yàn),陰性為透明清晰，陽性可見顆?；蚶w維網(wǎng)或凍狀物,正常為陰性特異性強(qiáng)、敏感性低陽性見

18、于DIC早中期，而DIC晚期和原 發(fā)纖溶（無FM）為陰性另外見嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)、咯血、惡性腫瘤,3P試驗(yàn)意義：,,六、檢測項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,常用止凝血篩選項(xiàng)目組合,常規(guī)凝血四項(xiàng)PT，APTT，F(xiàn)bg，TT易栓癥篩選項(xiàng)目 PC，AT，PS深靜脈血栓 DDimerDIC,ICU/HDU,術(shù)前準(zhǔn)備的篩選組合PT，APTT，F(xiàn)bg，TT， PLT ，D二聚體AT，VIII:C,1. 一期止血缺陷篩選試驗(yàn)的選

19、擇應(yīng)用,一期止血缺陷是指血管壁和（或）血小板異常所致的出血,,,2、二期止血缺陷篩選項(xiàng)目選擇應(yīng)用,二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝血物質(zhì)存在所致的出血性疾病,,,,1）APTT和PT都正常：因子ⅩⅢ缺乏癥、嚴(yán)重肝病、惡性淋巴瘤、白血病、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血2）APTT延長伴PT正常：內(nèi)源凝血途徑缺陷血友病、DIC、肝病、口服抗凝劑、vWD,,3）APTT正常伴PT延長：外源凝血途徑缺陷。因子Ⅶ缺陷癥，肝病、DIC、口服抗凝劑

20、4）APTT和PT都延長：共同途徑凝血缺陷。如因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ）和因子Ⅰ缺陷癥；肝病、DIC，口服抗凝劑時(shí)、肝素治療,病例:,患者男,12歲,跛行.自幼有出血傾向,輕微創(chuàng)傷后出血難止.否認(rèn)有皮膚粘膜淤斑淤點(diǎn)現(xiàn)象.查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹。,血液一般檢查結(jié)果:,RBC 3.0×10 12/L, HGB 90 g/L,PLT 180×10 9/L,其它無異常.疑診為？試問該進(jìn)一步做哪些化驗(yàn)檢查?,3、DIC實(shí)驗(yàn)室診斷,定

21、義指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的 一種臨床綜合征。,檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn)PC進(jìn)行性下降 2項(xiàng)增高 Fbg進(jìn)行性降低或增高 4g/L 3 P

22、 陽性（不敏感） FDP（最敏感）、D-D 增高 PT、APTT 延長或縮短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag （纖溶酶原）< 200mg/L Ⅷ:C

23、 <50%（肝病必備) ET-1或TM （內(nèi)皮素） 增高,,,DIC實(shí)驗(yàn)積分評判≧5分 顯性DIC （3項(xiàng)陽性） 2≦積分﹤5 ，非顯性DIC,重點(diǎn)提示,BT APTT PT TT CRT FDP 3P 試驗(yàn)參考值與臨床意義篩選項(xiàng)目選擇DIC實(shí)驗(yàn)診斷,1、血小板減少且功能障礙，BT、CT