靜脈血栓和誤吸的臨床護(hù)理

1、靜脈血栓和誤吸的臨床護(hù)理 六病區(qū) 張麗華,一、靜脈血栓的概念,靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括 ——深靜脈血栓(DVT) ——肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE),1.概述,引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)。急性大面積PTE主要對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個(gè)嚴(yán)

2、重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。 避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！,,近端深靜脈血栓 －－腘靜脈（含 腘靜脈）以上， 發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓 －－腘靜脈（不 含腘靜脈）以 下，發(fā)病率很高,2.下肢DVT常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,,,,,,,,生

3、 理 因 素,靜脈內(nèi)膜損傷,直接機(jī)械損傷,纖溶系統(tǒng)異常,凝血功能異常,血液粘度增加,血流緩慢,長(zhǎng)期臥床,解剖學(xué)因素,不同體位,,,,3.,4.高危人群,高危人群如果沒(méi)有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40%~80% 髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史長(zhǎng)期臥床患者

4、,5.預(yù)防深靜脈血栓形成的措施,1、基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、 做深呼吸運(yùn)動(dòng)。2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加 壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。,,,足踝主被動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),下肢抬舉運(yùn)動(dòng),深呼吸運(yùn)動(dòng),基本預(yù)防措施,,,,,,,被動(dòng)擠壓小腿肌群,作用 --增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度,方法1 雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)

5、 取平臥位 雙腿自然放松 雙足做主動(dòng)足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng) —即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動(dòng)腓腸肌舒縮 頻率為20次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,基礎(chǔ)預(yù)防措施,雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng),方法2 雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者雙手握患者足部 協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng) --即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌

6、舒縮 頻率為20次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,基礎(chǔ)預(yù)防措施,雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng),方法3 雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的 “旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng) 頻率 15~20次/分，每次運(yùn)動(dòng)5min。,基礎(chǔ)預(yù)防措施,雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),方法4 雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng) 頻率 15~20次/分，每次

7、運(yùn)動(dòng)5min,基礎(chǔ)預(yù)防措施,雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),方法5 被動(dòng)擠壓小腿肌群 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié) 一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓 頻率為20次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,基礎(chǔ)預(yù)防措施,被動(dòng)擠壓小腿肌群,方法6 膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng) 踩踏自行車動(dòng)作 頻率為20次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,基礎(chǔ)預(yù)防措施,膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),方法7 下肢

8、抬舉運(yùn)動(dòng) 頻率為20次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,基礎(chǔ)預(yù)防措施,下肢抬舉運(yùn)動(dòng),方法8 深呼吸運(yùn)動(dòng) 用力吸氣，再用力呼氣 每次運(yùn)動(dòng)5min,物理 (機(jī)械）預(yù)防措施,,分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵） 作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。,TED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式,藥物預(yù)防 —應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主 低劑量肝素（LDH） 2500u

9、 H ，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，皮下注射后2~3h，抗凝作用達(dá)高峰，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20h，只須皮下注射1次/d。,,二、誤吸,誤吸（aspiration）指異物經(jīng)聲門進(jìn)入呼吸道，這些異物包括唾液，鼻咽分泌物，細(xì)菌，液體，有毒物質(zhì)，食物，胃內(nèi)容物等。,1.誤吸的危險(xiǎn)因素,1.年齡：原因主要是由于老年人隨著年齡的增長(zhǎng)口腔粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱，

10、這些衰老性、退行性變化容易導(dǎo)致老年人的吞咽功能障礙而發(fā)生誤吸。,2.相關(guān)疾?。?)顱腦病變，如顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦血管病變、腦干受損、顱內(nèi)壓升高、帕金森綜合征、癲癇等；2)神經(jīng)肌肉病變，如急性感染性神經(jīng)炎，喉神經(jīng)受損，多發(fā)性肌炎，多發(fā)性皮肌炎，重癥肌無(wú)力等；3)咽喉及其鄰近部位病損，如聲帶麻痹，喉外傷，咽喉及頭頸部手術(shù)，環(huán)咽肌失弛緩癥，咽食管憩室，頸椎骨性贅生物等。4)呼吸功能不全的病人，如慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘等,3.體位：

11、老年患者的體位與誤吸有一定的關(guān)系，長(zhǎng)期臥床的老年病人鼻飼體位在 15-30°，會(huì)增加反流物及分泌物逆流的機(jī)會(huì)導(dǎo)致誤吸，床頭角度40-60° 有效減少誤吸發(fā)生率。4.進(jìn)食方式：進(jìn)食過(guò)程過(guò)快、過(guò)急、過(guò)多等都增加誤吸的機(jī)會(huì)。,2.誤 吸 的 護(hù) 理,(1)認(rèn)真做好患者及家屬的飲食宣教工作，告知其飲食內(nèi)容、范圍及注意事項(xiàng)，并講明飲食不當(dāng)?shù)膰?yán)重危害性。(2)開飯時(shí)間必須針對(duì)性地進(jìn)行巡視病房，以監(jiān)督患者及家屬的執(zhí)行情況。

12、(3)在進(jìn)餐對(duì)每位患者的狀態(tài)進(jìn)行觀察與評(píng)估  評(píng)估包括：是否愿意進(jìn)餐；是否需要協(xié)助；完全由協(xié)助者喂飯還是部分協(xié)助；發(fā)生誤吸是否頻繁；需要何進(jìn)餐體位以及人的進(jìn)餐習(xí)慣等。以便好的護(hù)患配合,誤 吸 的 護(hù) 理——飲食的護(hù)理,1  食物的選擇 應(yīng)以半流質(zhì)為主，水分盡量混在半流質(zhì)中，因臨床發(fā)現(xiàn)水分易引起嗆咳，常選的半流質(zhì)如：蛋羹、肉沫湯、菜泥等。2  進(jìn)食的體位及時(shí)間 根據(jù)病情取坐位或側(cè)

13、臥位，側(cè)臥位者床頭抬高45°，以利咽下，并保持患者充分的進(jìn)餐時(shí)間，喂飯時(shí)讓患者充分咀嚼，咽下后再喂，每口不可過(guò)大，切勿心急訓(xùn)斥患者。,誤 吸 的 護(hù) 理——飲食的護(hù)理,3  進(jìn)食的情緒及環(huán)境 進(jìn)餐前避免做任何治療，以減少患者痛苦和緊張情緒。環(huán)境應(yīng)安靜、清潔，并避免嘔吐物、排泄物以免影響患者進(jìn)餐情緒，讓其集中精力進(jìn)食，以減少誤吸。 4  加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，盡早恢復(fù)正常生

14、活為防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，平時(shí)應(yīng)引導(dǎo)患者加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，如伸舌、吹氣、屏氣動(dòng)作的訓(xùn)練，以提高咽下反射的靈活性。,誤 吸 的 護(hù) 理——飲食的護(hù)理,5  心理護(hù)理  腦卒中患者情緒易緊張，應(yīng)給予安慰或聽一些放松、悅耳的音樂(lè)舒緩情緒，家屬盡量和患者溝通，既可幫助病情恢復(fù)又可鍛煉舌和咀嚼肌的功能。,患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案,1、患者發(fā)生誤吸時(shí)，護(hù)理人員要根據(jù)其具體情況進(jìn)行搶救處理

15、?；颊呱裰厩逍眩喝≌玖⑸眢w前傾位，醫(yī)護(hù)人員一手按壓上腹部，另一手拍背?；颊呋杳誀顟B(tài)：讓患者處于仰臥位，頭偏向一側(cè)，醫(yī)護(hù)人員按壓腹部，同時(shí)用負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引；也可讓患者處于俯臥位，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行拍背。在搶救過(guò)程中要觀察誤吸患者面色、呼吸、神志等情況。同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 2、對(duì)患者進(jìn)行負(fù)壓吸引，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)吸入的異物。 3、患者出現(xiàn)神志不清、呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸、給

16、氧、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，遵醫(yī)囑給予搶救用藥。,患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案,4、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志和瞳孔變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。 5、患者病情好轉(zhuǎn)，神志清醒，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物，安慰患者和家屬，給予心理護(hù)理。在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。 6、待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解發(fā)生誤吸的原因，制定有效的預(yù)防措施，盡

17、可能地防止以后再發(fā)生類似的問(wèn)題和情況。,患者發(fā)生誤吸時(shí)的程序,立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→及時(shí)清理分泌物→觀察生命體征→告知家屬→記錄搶救過(guò)程。   遵囑給予其他處理：必要時(shí)行氣管插管。在氣管內(nèi)吸引                 &

18、#160; 皮質(zhì)激素及抗生素的應(yīng)用      護(hù)理記錄