picc置管 ppt課件

1、PICC置管,馮芳,PICC置管的目的,PICC置管,PICC 1,PICC的概念,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下 靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。,PICC置管,PICC 2,PICC導(dǎo)管的特點(diǎn),避免頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如:氣胸、血胸減少頻繁靜脈

2、穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響避免了藥物的外滲保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須 局麻及縫針固定感染率發(fā)生較CVC低，﹤3%,PICC置管,PICC 3,PICC的優(yōu)點(diǎn),相比外周留置針： 保護(hù)靜脈系統(tǒng)，提供可依賴的長(zhǎng)期靜脈通路,相比其他中心靜脈導(dǎo)管： 減少CVC置管并發(fā)癥，減少病人外傷的發(fā)生，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，增加病人滿意

3、度,PICC置管,PICC 4,PICC與CVC的比較,PICC置管,PICC 5,PICC適應(yīng)癥,長(zhǎng)期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如濃度>10%的葡萄糖、20%甘露醇、TPN需反復(fù)輸入有刺激性藥物，如： 化療藥物等需長(zhǎng)期靜脈輸液，但外周淺靜 脈條件差，不易穿刺成功者壓力輸液23-30周的早產(chǎn)兒 （極低體重兒<1.5kg）家庭靜脈治療,PICC置管

4、,PICC 6,PICC禁忌癥,患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機(jī)制障礙，免疫抑制者慎用； 已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏者； 既往在預(yù)定插管部位有放射治療史, 有靜脈炎和靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史； 局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者。,PICC置管,PICC 7,,PICC置管的操作過程,PICC置管,PICC 8,1、操作前準(zhǔn)備,醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評(píng)估血管情況。開展穿刺前病人教育：向

5、患者講明安置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簡(jiǎn)單介紹操作程序?；卮鸹颊咛岢龅囊蓡枺瑫r(shí)做好心理指導(dǎo)，避免患者緊張。與病人簽署知情同意書。,PICC置管的操作過程,PICC 9,2、導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)管材料 硅膠,PICC置管的操作過程,PICC 10,2、導(dǎo)管的選擇,根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的，管腔最少的導(dǎo)管。因?yàn)檩^粗的 導(dǎo)管易引起

6、周圍血液動(dòng)力學(xué) 改變而增加置入后并發(fā)癥， 增加靜脈炎或血管阻塞的可 能。健康的靜脈一般是可容 納較細(xì)的導(dǎo)管的。,PICC置管的操作過程,PICC 11,2、導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)管的規(guī)格,PICC置管的操作過程,PICC 12,3、用物的準(zhǔn)備,PICC穿刺包無菌無粉手套2副肝素帽或無針正壓接頭稀釋肝素液0.9%生理鹽水100ml一袋穿刺術(shù)包一個(gè)一次性隔離衣一次性手術(shù)帽,PICC置管的操作過程,PICC

7、13,3、用物的準(zhǔn)備,3、用物的準(zhǔn)備,PICC穿刺包內(nèi)物品：,1、可撕裂的導(dǎo)入鞘2、PICC硅膠導(dǎo)管（內(nèi)含 親水性導(dǎo)絲，1.9F不含）3、T型延長(zhǎng)管（1.9F不含）4、孔巾及手術(shù)方巾5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）6、皮膚保護(hù)劑7、無菌透明貼膜8、無菌膠帶,,9、測(cè)量尺2把10、止血帶11、10ML注射器（2支）12、2×2紗布4塊13、4 ×4紗布六塊14、鑷子、剪刀各1把15、操作

8、手冊(cè)16、病人教育手冊(cè)17、PICC ID卡,PICC置管的操作過程,PICC 15,4、操作者的準(zhǔn)備,經(jīng)操作培訓(xùn)合格并取得證書的人員熟練掌握操作規(guī)程制度，有良好的技術(shù)良好的服務(wù)態(tài)度，良好的精神狀態(tài)。洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作。,PICC置管的操作過程,PICC 16,5、病人及環(huán)境的準(zhǔn)備,環(huán)境：要減少人員走動(dòng)，盡量在治療室單獨(dú)進(jìn)行，室內(nèi)光線充足。 溫度：22—24℃ 濕度：50 — 70％，,病人：穿寬松的上

9、衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴(kuò)張。徹底清洗術(shù)肢，必要時(shí)先行沐浴,PICC置管的操作過程,PICC 17,6、置管靜脈的選擇,PICC置管的操作過程,PICC 18,6、置管靜脈的選擇,置管靜脈走向,貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,腋靜脈,鎖骨下靜脈,無名靜脈,上腔靜脈,PICC置管的操作過程,PICC 19,6、置管靜脈的選擇,主要有肘部靜脈： 貴要靜脈----首選（>90%）

10、 肘正中----次選 頭靜脈----第三選擇,頭靜脈,,肘正中靜脈,貴要靜脈,,,,PICC置管的操作過程,PICC 20,皮膚完整、柔軟、表潛外周靜脈，走行順 直、阻力小、粗直、有 彈性、充盈、易觸及、 易固定，無靜 脈瓣,6、置管靜脈的選擇,貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,,PICC

11、置管的操作過程,PICC 21,6、置管靜脈的選擇,肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,,,PICC置管的操作過程,PICC 22,6、置管靜脈的選擇,頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂

12、與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,,PICC置管的操作過程,PICC 23,7、穿刺點(diǎn)的選擇,穿刺點(diǎn)常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進(jìn)針位置過下， 血管相對(duì)較細(xì)易引起回流受 阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而 出現(xiàn)并發(fā)癥；進(jìn)針位置過上

13、 易損傷淋巴系統(tǒng)，且上臂靜 脈瓣較多也不宜作穿刺點(diǎn)。,PICC置管的操作過程,PICC 24,8、體表定位,測(cè)量時(shí)上肢外展90度，一般預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間隙約35-40cm，注意外臂的測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填

14、塞等。,PICC置管的操作過程,PICC 25,9、測(cè)臂圍,于肘上7cm處測(cè)量臂圍，用于監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。,PICC置管的操作過程,PICC 26,10、建立無菌區(qū),打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。,PICC置管的操作過程,PICC 27,11、穿刺點(diǎn)消毒,

15、按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點(diǎn)3次，范圍應(yīng)達(dá)10cm×10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴(kuò)大無菌區(qū)。,PICC置管的操作過程,PICC 28,12、預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管,用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護(hù)套至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度少1cm處，按預(yù)計(jì)長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號(hào)的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣

16、對(duì)應(yīng)的刻度都與預(yù)計(jì)長(zhǎng)度相距0.5厘米時(shí)進(jìn)行切割。注意剪切導(dǎo) 管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管 傷害病人。（巴德管插后再修剪）,PICC置管的操作過程,PICC 29,13、穿刺,讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護(hù)套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護(hù)按鈕。），活動(dòng)外套管，以1

17、5到30度角實(shí)施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進(jìn)少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。,PICC置管的操作過程,PICC 30,14、置入PICC導(dǎo)管,置入導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套（貝朗管和BD管有保護(hù)套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人將

18、頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。達(dá)到預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)可將頭轉(zhuǎn)回來。注意不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時(shí)用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。,PICC置管的操作過程,PICC 31,14、置入PICC導(dǎo)管,撤離導(dǎo)引套管：BD導(dǎo)管送入至離0刻度10到15cm時(shí)（巴德管和貝朗管送至預(yù)計(jì)刻度），用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定 5導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，撕開并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再將導(dǎo)

19、管置入預(yù)計(jì)刻度，注意移去導(dǎo)引套管時(shí)要固定好PICC導(dǎo)管。,PICC置管的操作過程,PICC 32,14、置入PICC導(dǎo)管,移去導(dǎo)引鋼絲： 一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移去導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置。（巴德管需修剪長(zhǎng)度，一般 體外留5到7

20、cm為宜，然后裝好 導(dǎo)管配套的蘭色連接器，并將白 色固定翼固定在穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管 上。）,PICC置管的操作過程,PICC 33,15、抽吸與封管,用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認(rèn)通暢后連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。,PICC置管的操作過程,PICC 34,16、固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料,撤去孔巾充分暴露肘部，用

21、消毒棉簽消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，必要時(shí)涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點(diǎn)）。將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，BD管在圓盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管與蘭色接頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤，寫上日期時(shí)間操作者，再依次固定外露的延長(zhǎng)管使病人舒適。注意禁止在導(dǎo)管上貼膠布，容易危及導(dǎo)管強(qiáng)度和導(dǎo)管的完整。,PI

22、CC置管的操作過程,PICC 35,16、固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料,肘窩下,肘窩上,17、確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平 上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于 上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。注意：在沒有經(jīng)過X線驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。,,PICC置管的操作過程,PICC 37,18、穿刺后記錄,患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號(hào)，穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào)，編號(hào)

23、，置入長(zhǎng)度所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名X線片示導(dǎo)管末端位置穿刺過程中患者情況,PICC置管的操作過程,PICC 38,19、穿刺后宣教,穿刺后24小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動(dòng)，可適當(dāng)做握拳松指動(dòng)作.穿刺側(cè)上肢的日常生活不受影響.置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運(yùn)動(dòng)。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動(dòng)障礙；傷口滲 血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。置

24、管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次 ，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染， 潮濕，脫落或危 及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。如有胸悶、氣促、心慌要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。,PICC置管的操作過程,PICC 39,,PICC常見并發(fā)癥,PICC 40,PICC置管,PICC常見并發(fā)癥,穿刺時(shí)的并發(fā)癥,PICC 41,PICC常見并發(fā)癥,,,導(dǎo)管脫出異位,接觸性皮炎,單純的穿刺側(cè)上肢腫脹,穿刺點(diǎn)滲液,穿刺點(diǎn)滲血,導(dǎo)管內(nèi)回血,導(dǎo)管堵塞（非血凝性堵塞和血

25、凝性堵塞）,氣栓,靜脈血栓,細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染,化學(xué)性靜脈炎,,,,,,,,,,,,穿刺后的并發(fā)癥,機(jī)械性靜脈炎,,PICC常見并發(fā)癥,PICC 42,PICC常見并發(fā)癥,,PICC日常維護(hù),PICC日常維護(hù),PICC 43,評(píng)估觀察,導(dǎo)管是否通暢置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫疼痛置管口有無紅腫液體滲出置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測(cè)量上臂壁圍,PICC日常

26、維護(hù),PICC 44,,PICC日常維護(hù),,,,,,日常維護(hù),1.正確的沖封管,3.更換敷料,2.正確經(jīng)導(dǎo)管采血,PICC日常維護(hù),PICC 45,,,,,,輸液前：·用10-20ml生理鹽水沖管·確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液,輸液后：·輸液完后，用10- 20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式?jīng)_管，再用肝素鈉稀釋液脈沖沖管加正壓封管,正確的沖封管,注意：必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。,PICC日常

27、維護(hù),PICC 46,正確的沖封管,封管步驟：　靜脈留置針－－ SAS／SASH　PICC－－－－－ SASH S：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液,PICC日常維護(hù),PICC 47,正確經(jīng)導(dǎo)管采血,經(jīng)導(dǎo)管采血程序 ① 消毒肝素帽② 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢③ 用生理鹽水20ml脈沖沖管④ 等待20秒后抽血5ml棄去⑤ 換注射器或采血器采血⑥ 立即用不少于20ml的生理鹽水脈沖沖管，

28、再用肝素鈉稀釋液正壓封管。,PICC日常維護(hù),PICC 48,更換敷料,更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)72小時(shí)更換，以后每周更換1次，如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換，或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷 料的時(shí)間記錄導(dǎo)管長(zhǎng)

29、度及常規(guī)導(dǎo)管脫出5cm應(yīng)考慮拔除,PICC日常維護(hù),PICC 49,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)記錄,PICC日常維護(hù),PICC 50,結(jié)語,神經(jīng)內(nèi)科患者病情重，病程長(zhǎng)，高滲脫水劑（如甘露醇）的應(yīng)用加重外周靜脈的損傷，有可能造成血管永久性損害，而至后期用藥不能順利進(jìn)行。而PICC置管使藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，直接進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)行代謝，減輕刺激性藥物對(duì)血管損害，且較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高，有效的減少