頸源性頭痛治療概況

1、頸源性頭痛的治療,黃喬東中華疼痛學(xué)會第一臨床中心廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院疼痛科,☆ 定義 頸源性頭痛（cervicogenic headache，CGH、CEH）是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。 1983年由Sjaastad首次提出， 1992年Sjaastad又提出雙側(cè)頭痛也可出現(xiàn)。因此，目前頸源性頭痛不再強(qiáng)調(diào)單側(cè)限制性 。,發(fā)展史

2、 1. 1860年英國外科醫(yī)師John Hilton 意識到頭痛來自頸部結(jié)構(gòu)的功能失調(diào) 2.1926年，Barré推測頭痛來自頸部或枕區(qū)的結(jié)構(gòu) 3. 1948年，Bärtschi-Rochaix用“頸性偏頭痛（migraine cervicale）”這一術(shù)語來描述源于頸椎的頭痛 4. 1983年，Sjaastad等首次

3、正式提出“頸源性頭痛”的概念，1990年，Sjaastad等發(fā)布“頸源性頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1998年作了修訂,頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）(Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG)1. 頸部癥狀和體征 （1）以下情況，頭痛癥狀加重：①頸部活動和(或)頭部維持異常體位時；②按壓頭痛側(cè)上頸段或枕部時； （2）頸部活動范圍受限； （3）同側(cè)頸、肩或上肢非根性痛（定位

4、不明確），或偶有上肢根性痛。2. 診斷性神經(jīng)阻滯可明確診斷3. 單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移,,,1.頸椎 （1）頸部和枕部疼痛，可以放射至額、眶、顳、頂或耳； （2）疼痛可被特定的頸部活動或頸部姿勢所誘發(fā)或加重 ； （3）至少符合以下一項： 1）頸部被動活動抵抗或受限； 2）頸部肌肉的輪廓、硬度、緊張程度及在主動和被動活動時的反應(yīng)性有改變； 3）頸部肌肉存在壓痛； 4）影像學(xué)檢查頸椎至少符合以下一項：

5、①前屈后伸位異常；②曲度異常；③骨折、先天異常、骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他疾病。2. 咽后肌腱炎。,,,國際頭痛協(xié)會（IHS）診斷標(biāo)準(zhǔn),,流行病學(xué) ☆ 1990年，Pfaffenrath等在一所醫(yī)院5520名頭痛患者中按Sjaastad診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CGH發(fā)病率為13.8%； ☆ 1995年，Nilsson按IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CGH在人群中發(fā)病率為2.5%； ☆ 1995年，Monteiro按Sjaast

6、ad診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合所有6大標(biāo)準(zhǔn)的CGH的發(fā)病率為1%，符合5個標(biāo)準(zhǔn)的CGH的發(fā)病率提高至4.6%； ☆ 2010年，Knackstedt等調(diào)查30000名30~44歲普通人群，發(fā)病率0.17%，其中42%合并偏頭痛，平均病程8年； ☆ 美國發(fā)病率0. 4% ~4. 6%，男女患病率為1: 4； ☆ 國內(nèi)尚缺乏類似的統(tǒng)計學(xué)資料，不同文獻(xiàn)報道差異較大， 0. 4%~80%，這與研究的方法不同及所依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。,治

7、療概況 應(yīng)以非手術(shù)治療為主，多種治療方式綜合應(yīng)用。,一、健康教育1. 保持良好工作和休息體位；2. 注意自我保護(hù)和預(yù)防頭頸部外傷；3. 急性損傷應(yīng)及時治療；4. 避免過度勞累和長期精神緊張， 保持良好心情。,二、藥物治療鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚、西樂葆、阿片類等2. 抗抑郁藥 阿米替林、文拉法辛、度洛西丁等3. 抗癲癇藥

8、 普瑞巴林、加巴噴丁、妥泰等4. 肌肉松馳劑 巴氯芬、替扎尼啶、A型肉毒毒素等,三、神經(jīng)阻滯療法,☆ 枕大神經(jīng)阻滯 枕大神經(jīng)由C2后支，少量來源于C3神經(jīng)纖維，分布于枕后內(nèi)側(cè)及頭頂皮膚。 穿刺水平位于上項線，距枕后結(jié)節(jié)外側(cè)2.5cm處，緊靠枕動脈內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針抵達(dá)枕骨表面，給予藥物阻滯。,亞甲藍(lán)注射 亞甲藍(lán)為一種氧化

9、還原劑，與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力。局部注射時作用于神經(jīng)末梢，損害末梢神經(jīng)髓質(zhì)。注射后多有疼痛，經(jīng)4小時左右疼痛逐漸轉(zhuǎn)為麻木，約30天后，新的髓質(zhì)生長，感覺可恢復(fù)正常。 有人先以1％利多卡因1ml行枕大神經(jīng)試驗性阻滯陽性后，注入0.5％亞甲藍(lán)2ml(2％利多卡因2ml與20mg／2ml混合液) 治療頭痛，取得一定效果。,☆ 枕小神經(jīng)阻滯 枕小神經(jīng)的纖維來自C2、C3頸神經(jīng)前支，分出皮支支

10、配且外側(cè)頭皮及耳廓后上部。 枕小神經(jīng)的定點位于乳突后方的胸鎖乳突肌附著點后緣處，或枕大神經(jīng)刺入點外側(cè)2.5 cm處。如引不出放射痛時，只要針尖抵骨，回吸無血注藥。,☆ 耳大神經(jīng)阻滯 耳大神經(jīng)的纖維來自C2、C3頸神經(jīng)前支，發(fā)出皮支支配耳廓、外耳道、下頜角及腮腺表面的皮膚。 方法；與頸淺神經(jīng)阻滯方法一致?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，確定胸鎖乳突肌后緣中點。用3.5cm長，7號短針沿該中點進(jìn)針約

11、1cm左右，回吸無血，注射局麻藥3～5ml。,☆ 頸2椎旁注射 操作方法：第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時相當(dāng)于下頜角水平。先確認(rèn)穿刺點作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在穿刺點垂直進(jìn)針，對于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血無液，分次注射藥液。,胡云等觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和C2橫突旁注射療法對頸源性頭痛的療效。方法:頸源性頭痛患者96例分別采用C2

12、橫突局部注射36例(A組)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯36例(B組)及單純口服對乙酰氨基酚膠囊24例(C組)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A、B組疼痛評分差異無顯著性意義，但均優(yōu)于C組(P<0.05 )。結(jié)論:C2橫突旁局部注射與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法治療作用相近，對頸源性頭痛均有較好療效。,☆ 頸深叢神經(jīng)阻滯 鑒于頸源性頭痛常見于C2或C3神經(jīng)根分布區(qū)，Michael E Goldberg等行改良頸深叢神經(jīng)阻滯，對一側(cè)頭痛者，只

13、阻滯患側(cè)，對雙側(cè)頭痛，則先阻滯嚴(yán)重一側(cè)，1~2周后再行對側(cè)阻滯。 方法：39 例病人，其中男11人，女 28人。進(jìn)針至C2、C3橫突后，回抽無血、無腦脊液后，注入1ml造影劑，可顯示神經(jīng)根影，然后注入含80mg甲強(qiáng)龍的0.25%布比卡因10ml，術(shù)后隨訪6個月。,結(jié)果：患者首次治療前后的VAS評分分別為9.54±1.53、6.75±3.23（p < 0.001），術(shù)后隨訪6個月發(fā)

14、現(xiàn)疼痛在6.62 ± 8.1 周回復(fù)到中重度， 在3個月時，有10人 (24%)VAS ≤ 4 而在6個月時仍有 7人VAS ≤ 4。 結(jié)論：改良頸深叢神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛有短期療效，但需采取更為積極方法以便取得長期治療效果。,☆ 選擇性神經(jīng)根阻滯 臨床中發(fā)現(xiàn)很多低位頸椎間盤突出癥患者，在有根性癥狀的同時，伴有頭痛，為了明確患者的頭痛與頸椎間盤突出的關(guān)系，可行SNRB。,Persson L

15、C等研究了275例患有頸椎病（ C5/6、C6/7 椎間盤突出）患者，161人在有根性疼痛的同時伴患側(cè)頭痛， 對 MRI上顯示有明顯根性壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行 SNRB。針尖到位后，注入1%甲哌卡因0.5ml。 結(jié)果表明： 59% 患者頭痛有一半以上緩解，其中69%完全緩解。 結(jié)果表明：低位頸椎退變導(dǎo)致根性痛的同時，也可誘發(fā)頭痛。,頸交感神經(jīng)阻滯 頭痛的患者多伴有焦慮或植物神經(jīng)紊亂或腦供血不足的癥

16、狀，所以可選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。住院者可頸前置管分次推藥。,為鞏固療效可選用射頻治療,☆ 頸部硬膜外腔注射 經(jīng)椎旁注射治療效果不佳的CGH患者者，多系病變位于椎管內(nèi)，可選用頸部硬膜外腔注藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。,頸段側(cè)隱窩注射☆ 選定病變間隙的下1~2間隙的下位棘突為 穿刺水平；☆ 旁開距離：

17、小關(guān)節(jié)間距/2-2mm；☆ 穿刺針垂直進(jìn)針碰到椎板后，退后2~3mm， 稍向外并向頭端45 ° ~60°進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶 進(jìn)入側(cè)隱窩；☆ 回抽無血無液后，注入0.5%~1%利多卡因2ml， 觀察20min以上無脊麻征像，患側(cè)頭痛消失， 感覺減退，說明阻滯陽性，可進(jìn)一步注入消炎 鎮(zhèn)痛液或置管連續(xù)阻滯。,,,,☆ 聯(lián)合阻滯 1. Medvedeva在使用

18、NSAIDs、肌松劑等藥物治療的基礎(chǔ)上，對CGH病人行枕大神經(jīng)、頸椎小關(guān)節(jié)和局部痛點注射，達(dá)到減輕疼痛并減少口服藥物使用； 2. Naja等將50例頭痛患者平均分為兩組，治療組應(yīng)用枕大、枕小神經(jīng)，其中16人還聯(lián)合應(yīng)用面神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行治療，對照組使用等量NS，研究發(fā)現(xiàn)：治療組VAS評分約降低50%，頭痛持續(xù)時間、程度以及鎮(zhèn)痛藥使用大大減少；,四、物理治療 激光、中藥汽化、TENS等五、中醫(yī)中藥治療六、頸部肌肉

19、注射或松解,,☆ 脊神經(jīng)后支射頻☆ 小關(guān)節(jié)注射或射頻☆ 脊神經(jīng)根射頻☆ 背根節(jié)脈沖射頻,C2背根節(jié)脈沖射頻 浙江省中醫(yī)院麻醉科張娟等報道：2例頸源性頭痛患者，在枕大神經(jīng)阻滯陽性，行C2 DRG脈沖射頻，結(jié)果：疼痛消失，持續(xù)6個月。Zhang J, Shi DS, Wang R. Pulsed radiofrequency of the second cervical ganglion (C2)

20、for the treatment of cervicogenic headache. J Headache Pain. 2011 May 25. [Epub ahead of print],,椎間盤造影 對應(yīng)用上述方法效果欠佳者，應(yīng)考慮椎間盤源性可能，椎間盤造影有助于確診。,射頻熱凝術(shù) ＊ 去神經(jīng)作用＊ 修復(fù)纖維環(huán)＊ 降低盤內(nèi)壓＊ 熱療作用？,單極射頻,雙極射頻 雙極電流同時在兩

21、點之間加熱，形成帶狀灶，使熱凝的范圍顯著增大，可提高療效，并縮短手術(shù)時間。,操作方法 1.患者取仰臥位，肩部墊一薄枕，使頸稍后伸，前后位或側(cè)位透視下于頸部皮膚定位并標(biāo)記出相應(yīng)椎間盤穿刺水平；,,,2.常規(guī)消毒鋪巾后，在相應(yīng)標(biāo)記線上，先于左側(cè)是氣管和血管鞘之間以10cm射頻穿刺針順利穿刺入椎間盤，正側(cè)位透視觀察并調(diào)整射頻針位置；由助手幫忙固定好射頻針后，再穿刺右側(cè)，觀察并調(diào)整射頻針位置。,3. 射頻針位置滿意后，

22、啟動電刺激，分別用50Hz、1V，2Hz，2V電壓刺激無異常； 4.開通雙極射頻模式，以60℃、70℃、80℃ ×60s，90℃ ×240s參數(shù)行射頻熱凝術(shù)。 加熱過程中注意觀察有無神經(jīng)根異常刺激反應(yīng)，頸后、上肢出現(xiàn)輕度異感為正?，F(xiàn)象，無需停止手術(shù)；如為中度以上則需停止射頻并適當(dāng)調(diào)整針尖位置。,楊小林等對雙極射頻熱凝術(shù)在雞蛋清及離體髓核中的熱凝毀損的形態(tài)和范圍進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：兩針距在2~