孟慶義疑難危重病診療思維

1、疑難危重病診療思維,中國人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進修學(xué)院北京301醫(yī)院急診科 孟慶義,,WHO報告目前醫(yī)學(xué)平均誤診率約為30%；80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認識（cognitive)錯誤;20%由于技術(shù)錯誤（混亂的檢查結(jié)果和書寫錯誤等）People talk about technical errors in medicine, but no one talks abou

2、t thinking errors.,一、初始診斷方向的確定：概率論,診斷思維三要素：時間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線”性思維方式的運用。醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別Bayes定理: 診斷效率與先驗概率成正比常見疾病的不典型表現(xiàn)，遠大于少見疾病的典型表現(xiàn)。,二、病理生理為導(dǎo)向：標與本,“標與本”的關(guān)系古代治療箭傷的笑話內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：

3、AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：,知其然，還應(yīng)知其所以然,低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護；體位早期危險性:溶栓后早期危險性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時辰節(jié)律:,三、治療思維的邏輯性：三段論,急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現(xiàn)這個問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護與處理？（未來）有什么后果？紀事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 --唐韓愈

4、〈進學(xué)解〉,,過去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥物作用；冠脈再通的標志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；現(xiàn)在：針對性治療與監(jiān)護胃復(fù)安，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇，喂養(yǎng)；,,未來：將來可能后果誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化功能受損；賁門撕裂；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對聲帶及咽部的影響；逆蠕動，胃黏膜充血，胃

5、腸休息,2.飲酒后猝死：,酒精在體內(nèi)的代謝過程主要由肝中的乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase, ADH）乙醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH）所制約。乙醇先在肝內(nèi)由乙醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。在第一步反應(yīng)生成的乙醛可刺激腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥

6、狀。,善學(xué)者盡其理，善行者究其難。《荀子 大略》,頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含有N —甲基硫代四唑基團(MTT) ,MTT可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象—雙硫侖反應(yīng),又稱雙硫醒反應(yīng)。患者出現(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺等,嚴重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥及死亡。,飲酒后猝死：,1. 誤吸、2. 急性胰腺炎、3. 心臟急癥

7、、4. 腦出血、5. 雙硫侖樣反應(yīng)、6. 低體溫、7. 橫紋肌溶解、8. 洗胃后低滲,四、危重病診治的關(guān)鍵：注意細節(jié),1、細節(jié)決定成敗有機磷農(nóng)藥中毒 商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出。可造成肺損害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無關(guān)?？赡苁侵卸静±∏橥蝗患觿〉脑蛑?。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;

8、天下之大事,必作于細. ,,2、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關(guān)系；,,低血糖與進食；腹瀉與胃腸道休息；反復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負荷與補液試驗；細微之處見精神,激惹(agitation),定義：動作過多和出現(xiàn)有害動作。醫(yī)療護理工

9、作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的變化（疼痛、恐懼等）；治療：心理護理、音樂療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。,搬運意外：,頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動）；顱內(nèi)壓力變化-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)的移動；心臟腫瘤，下肢栓子移動-肺栓塞；縱隔移動對肺功能的影響；心包移動對心臟的影響；,高鉀血癥的治療,葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射?？墒辜毎忖浵蚣毎麅?nèi)轉(zhuǎn)移。30

10、分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L。注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。注射鈉鹽,五、危重病的診療思維：理性認識,“灰箱”理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認識（cognitive)錯誤;20%由于技術(shù)錯誤（混亂的檢查結(jié)果和書寫錯誤等）。People tal

11、k about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.辯證唯物主義認識論：認識辯證發(fā)展的基本規(guī)律是實踐、認識、再實踐。這是一個相對完整的認識過程。從實踐到認識的過程，也就是由感性認識到理性認識的過程。,第一種錯誤： I just saw a case like this.,意思是指“我剛看到和這個病相似的病例”。在臨床實踐中，最近的

12、，尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)生的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作等。是在2003年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變。,預(yù)防,保持警覺狀態(tài) 醫(yī)生要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？There’s a lot of this going around（和這個病相類似的病癥，還有很多）?！熬婇L鳴”這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談的“如履薄冰”的感覺。,

13、最大可能的了解病史1、問診要反復(fù)多次進行。2、全方位了解病史。3、結(jié)合輔助檢查結(jié)果問病史。,第二種錯誤： I recognize the type.,意思是指“我明白這個套路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習(xí)慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動，疑似“昏迷”，于凌晨四點左右，送來急診。,預(yù)防,貼標簽效應(yīng) 固定思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到

14、患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導(dǎo),瞎子摸象,存在思維盲點 不熟悉的領(lǐng)域 不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時，不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習(xí)慣。易忽略的領(lǐng)域 護理方面和醫(yī)療機械相關(guān)方面的錯誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護理相關(guān)的失誤，也應(yīng)在查找其它方面的可能失誤后進行。,第三種錯誤： I’ve got to d

15、o something,意思：“我已經(jīng)做了一些治療”。醫(yī)生喜歡在不明白疾病問題所在的情況下，就開始診療行動。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問題（commission bias)。一個外傷后失血、血壓低的患者來診，迅速進行大量補液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油；,預(yù)防,當診斷不清楚時，最好不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think-Which

16、is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked. 有句諺語講到：偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是非常危險的。要學(xué)會停下來思考－停下來，思考才是進步本質(zhì)。這也是治“標”與治“本”的選擇問題。雖然，大家都認為“急則治其標，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時治“標”，是存在很大風(fēng)險的，是一種無奈之舉；“標本

17、兼治”，“標本同治”，才是上佳選擇。,第四種錯誤： I hate (or love) this patient.,意思是指“我恨（或喜歡）這個病人?！?即：情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策；醫(yī)生應(yīng)為“冷血”動物，至少在診治疾病時，應(yīng)該這樣。正性情緒會減少檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；如對喜歡的病人，認為不會患致命的腫瘤。醫(yī)務(wù)人員對自身及家庭成員的健康狀況有忽略傾向。越是熟悉的人來看病，越容易誤診。負性情緒會

18、蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時不愿意進行更深一步的診治（差不多就好啦）。,預(yù)防,當醫(yī)患關(guān)系不良時，應(yīng)換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒。當醫(yī)師自己的親屬等患病時，應(yīng)當交給其他醫(yī)生去管理，且不干預(yù)治療決策，因為有感情參與其中，醫(yī)生的決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”的道理。,第五種錯誤： I’ am always right.,意思是指“我永遠是正確的?！?醫(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見。

19、性格問題 有些人性格倔強，認死理。這應(yīng)該是做醫(yī)生的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。自尊問題 有些醫(yī)生害怕別人超越自已。聰明的人應(yīng)永遠記?。骸叭送庥腥?，天外有天”，謙恭的態(tài)度很重要?！安蛔材蠅Σ换仡^”,預(yù)防,加強個人修養(yǎng) 富蘭克林曾總結(jié)人的十三項美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠摯、正直、中庸、整潔、寧靜、貞潔、謙遜。學(xué)會正確思考從實際出發(fā)、實事求是、注重實踐、勤奮細心、勇于

20、探索、承認缺點和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責任心、別讓問題從你身邊溜走，或故意把問題踢給別人。 學(xué)會運用毛主席提出的“三段論”：提出問題、分析問題、解決問題。,六、急診患者的診斷思維：共性與個性,特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）。可成為明確診斷和縮短診斷時間的關(guān)鍵。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎(chǔ)上，對常見病因建立最合理的診治思維

21、模式，它是知識和經(jīng)驗的濃縮形式，是長期學(xué)習(xí)和反復(fù)實踐的結(jié)晶。 窺一斑而知全豹,1、特征診斷法,某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺: 亞硝酸基類中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿: 魚腥樣臭味，硫化氫類中毒:蛋臭味。 窺一斑而

22、知全豹 一葉落知天下秋,,2、規(guī)律診斷法,無癥狀的中毒可能是非常嚴重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。在住院后12小時內(nèi)若是意識程度并沒有進步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院幾小時內(nèi)，意識程度均會有明顯的進步; 巴比妥類中毒可需較長的恢復(fù)時間（24～36h)。天下之物，莫不有理 〈朱熹.大學(xué)〉,,高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。

23、內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞?！吧细小焙蠛喜㈩i部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動脈夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。,,類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體?。缓喜⒉G丸痛的長期發(fā)熱患者，要除外布氏??；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織??；血小板減少合并腎損害

24、或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。,七、容易失誤的疾?。鹤プ≈攸c,急診內(nèi)科重點疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性腸??；腦干梗死；肺栓塞急性中毒；腹型過敏性紫癜主要矛盾與次要矛盾,,急性中毒診斷要點：健康人突然發(fā)病, 按一般的常見病診斷標準難于下診斷者。多個器官損害，且原因不明者。非外傷性昏迷的年輕患者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。,,外科系統(tǒng)常見疾病多發(fā)傷的漏診；急腹癥；休克的早期

25、識別；異物處理（玻璃傷）；頸椎的損傷；遲發(fā)性并發(fā)癥；,八、危重病的知識體系：博大精深,反復(fù)長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認為，認識是在實踐基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理。,物理學(xué)原理,主動脈夾層與損傷:南瓜原理CPR: 人工呼吸與反流（Venturi效應(yīng) )；病人的搬運方法。主動脈瓣反流,CPR

26、:能量守衡定律,胸外按壓作用于胸部的能量等于推動血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離的乘積；作用力等于加速度和質(zhì)量的乘積。胸外按壓時推動血液循環(huán)的總能量與按壓加速度、胸部質(zhì)量和按壓距離成正比。新方法：吸盤式按摩法,沖擊式按摩法等。,化學(xué)原理,溺水問題；藥物：控釋、緩釋與半衰期的意義；硝酸甘油貼膜問題。CPR: 復(fù)蘇后肺水腫，肺挫傷CLS:羥乙基淀粉防堵毛細血管漏的機制是具有形狀及大小合適的分子篩堵漏；晶體液中電解質(zhì)

27、的分子量僅為幾十單位，膠體溶液中白蛋白的分子量是6.9萬單位，改良明膠的平均分子量為3.5萬單位，羥乙基淀粉的平均分子量為13～45萬單位。,,數(shù)學(xué)原理Bayes定理的應(yīng)用；高特異性檢查，高敏感性檢查敏感性與特異性的關(guān)系正常值的認識界限的確定。人為因素的影響、人群的影響、時間的影響、量化的意義。,,均數(shù)復(fù)歸現(xiàn)象概率論真值的意義。,,哲學(xué)原理哲學(xué)能幫助我們思考：拓展思維的廣度，增加思維的深度，指導(dǎo)研究的方向；唯

28、物辯證法的三個基本規(guī)律對立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律,,1、對立統(tǒng)一規(guī)律 Cyanide/Blood agents- antidotesMethemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be givensodium nitrite (300 mg IV, step 2).Substrate of

29、 sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物無獨必有對 清魏源,,2、質(zhì)量互變規(guī)律“度”的問題染毒問題少量接觸可激發(fā)免疫力；有機磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”儒家：“中庸”,,3、否定之否定規(guī)律仿佛向舊東西回復(fù)有機磷中毒的血液凈化療法巴比妥類中毒中樞興奮劑“斯堪的納維亞療法” (Scandinavian Met

30、hod)“波浪式前進、螺旋式上升”,,心臟復(fù)蘇藥物的變遷三聯(lián)針;老三聯(lián)（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯(lián)（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法 （腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）,否定之否定規(guī)律,腎上腺素的用量問題小劑量（主導(dǎo)），大劑量（主導(dǎo)），以小劑量為主流的個體化新方案（主導(dǎo)）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？

31、 小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對立統(tǒng)一規(guī)律，質(zhì)量互變規(guī)律，度的問題,,否定之否定規(guī)律質(zhì)量互變規(guī)律對立統(tǒng)一規(guī)律,電除顫,交流電 1947年Beck等首次在臨床上采用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止; 1952年Zoll成功裝置第1臺交流電除顫器進行胸外除顫并應(yīng)用于臨床; 1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效; 直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）

32、指數(shù)波形截尾與不截尾第一代除顫技術(shù)(360J)單相衰減正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)雙相除顫技術(shù)雙向指數(shù)截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司開發(fā)的SMART雙相除顫技術(shù)(150-200J)低能量雙相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)美國ZOLL醫(yī)學(xué)儀器公司

33、1999年開發(fā)的新一代雙相除顫技術(shù)(120J)?！安ɡ耸角斑M、螺旋式上升”,,,,時空觀,辨證唯物主義的“時空觀”認為：空間：三個維度：上下，左右，前后時間：一個維度：過去，現(xiàn)在，將來急性有機磷中毒血液凈化療法無效；缺乏時間及空間限定；急性心肌梗死的血清酶學(xué)改變上下：指標的升降；左右：分布體積（血液濃縮、體重、性別）前后：釋放速度（局部血流情況）時間：隨時間而變血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒血淀粉酶正常的重癥急性胰腺

34、炎,,疾病的構(gòu)成是一個由時間，測量指標的多種元素組成的，具有多維特征的立體模型。 AMI酶學(xué)改變與時間因素:潛伏期,最佳診斷時間窗,恢復(fù)正常時間;用發(fā)展的眼光看問題,概念的認識,概念包括內(nèi)涵和外延兩個方面。內(nèi)涵是概念的本質(zhì)屬性，外延是概念的限定范圍。①回顧性診斷問題：猝死(sudden death) 與心跳驟停(cardiac arrest) 的區(qū)別；陣發(fā)性心房纖顫(paroxysmal AF)的初步診斷；體現(xiàn)了時

35、間與空間的哲學(xué)理念。②標準（standard）與指南(guideline)的內(nèi)涵差別：體現(xiàn)了開放與封閉的哲學(xué)理念。,國學(xué)的認識,醫(yī) （醫(yī)、毉） 會意兼形聲。從匚,從矢, 矢亦聲。《說文》:“盛弓弩矢器也。”“醫(yī)”,會意,從“殹”,從酉?！皻　?治病時的扣擊聲。“酉”,用以醫(yī)療的酒。二字各有本義,今用“醫(yī)”為簡體字。本義:治病的人從“征”到“癥”，再到“病”“危重癥”與“危重病醫(yī)學(xué)”綜合征，征候群“急癥”、“急救”與“急

36、診醫(yī)學(xué)”,文學(xué),急診病人需求（4C原則）：方便(convenient)，關(guān)心(care)，療效(curative effect)，花費(cost)。醫(yī)療糾紛處理“三個分離”原則：時間；地點；人物；,56,雪 莉 吾 友 ： 我 倆 是 多 年 老 朋 友 了 ， 共 渡 過 許 多 好 時 光 … 但 一 個 月 前 你 說 了 些 令 人 難 受 的 話 … 上 兩 星 期 你 又 沒 來 參 加 我 辦 的 宴 會

37、… 后 來 …,57,雪 莉 吾 友 ： 我 恨 你 ！ 因 為 … …,58,,,,,,Dear Shirley . . .雪 莉 吾 友 …,I hate you我 恨 你,Reason #1第一個理由,Reason #2第二個理由,Reason #3第三個理由,交代病情技巧： 從結(jié)論說起(Pyramid principle，金字塔原則),醫(yī)者最高境界：“無劍勝有劍”,凌厲剛猛，無堅不摧，弱冠前以之與