前置胎盤教學(xué)查房

1、前置胎盤教學(xué)查房,2018-5-11,,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa)。,正常位置胎盤應(yīng)附著在哪？,,,高危人群：多次流產(chǎn)及刮宮 高齡初產(chǎn)婦（>35歲） 產(chǎn)褥感染 剖宮產(chǎn)史 多孕產(chǎn)次

2、 孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女） 輔助生殖技術(shù)受孕 子宮形態(tài)異常 妊娠中期B超提示胎盤前置狀態(tài)等。,可能與以下因素有關(guān)：,胎盤異常,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,子宮內(nèi)膜病變或損傷,1,2,內(nèi)容,4,,可能與以下因素有關(guān)：,,子宮內(nèi)膜病變或損傷,1,,內(nèi)容,4,,,多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染等，引起子宮內(nèi)膜病變或

3、損傷，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而擴(kuò)大面積，延伸到子宮下段。,,胎盤異常,2,,內(nèi)容,,,,,正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤,,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,可能與以下因素有關(guān)：,,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,,內(nèi)容,4,,受精卵到達(dá)宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床

4、的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。,分類：1.根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系,部分性前置胎盤,邊緣性前置胎盤,3,完全性前置胎盤,1,2,內(nèi)容,4,胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，以處理前的最后一次檢查為準(zhǔn),胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系可因?qū)m頸管消失，宮口擴(kuò)張而改變，如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤，臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張而成為部分性前置胎盤,分類,分類：2.根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度,,非兇險(xiǎn)性,2,兇險(xiǎn)性,1,,內(nèi)容,4,兇險(xiǎn)性前置胎盤：前次有剖宮產(chǎn)史，此次

5、妊娠為前置胎盤， 發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%,臨床表現(xiàn),,典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血,1.無痛性陰道流血,,,妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展,胎盤不能相應(yīng)伸展,胎盤與其附著處錯位剝離，血竇破裂出血,,無痛性陰道流血,陰道流血發(fā)生時間、頻率、出血量多少與前置胎盤類型的關(guān)系,1.無痛性陰道流血,,體征,1.一般狀況：貧血、休克 其程

6、度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。2.腹部檢查： 先露部高浮，胎位異常； 子宮大小與妊娠周數(shù)相符； 子宮張力正常； 宮底無上升； 腹部無壓痛； 恥骨聯(lián)合上有胎盤雜音； 胎兒窘迫 。,診斷,癥狀、體征,輔助檢查,3,病史,1,2,內(nèi)容,4,1.病史,妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無

7、痛性陰道流血,每次出血量以及出血的總量,3,多次刮宮或多次分娩史,1,2,內(nèi)容,4,2.體征,,4.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤,檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤,3.輔助檢查,（1）B型超聲檢查：最簡單、最安全、最有價(jià)值可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者應(yīng)診斷胎

8、盤前置狀態(tài)。（2）磁共振檢查（MRI）,妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。,鑒別診斷,臍帶帆狀附著、前置血管破裂,胎盤邊緣血竇破裂,3,胎盤早剝,1,2,內(nèi)容,4,4,對母兒影響,植入性胎盤,產(chǎn)褥感染,3,產(chǎn)時、產(chǎn)后出血,1,2,內(nèi)容,4,4,預(yù)防,避免多產(chǎn)、多次刮宮、降低剖宮產(chǎn)率、預(yù)防感染,戒煙、戒毒，避免被動吸煙,3,采取有效的避孕措施,1

9、,2,內(nèi)容,4,4,抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理,治療原則,1.期待療法,指征,期待療法,左側(cè)臥位，間斷吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮促胎肺成熟糾正貧血預(yù)防感染。,終止妊娠時機(jī),（1）終止妊娠指征反復(fù)多量出血甚至休克，無論胎兒是否成

10、熟，為孕婦安全應(yīng)終止妊娠；妊娠36周以上；胎兒肺成熟者；妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫、胎心異常、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后終止妊娠；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。,終止妊娠方式選擇,1,,剖宮產(chǎn)指征,,,完全性前置胎盤， 持續(xù)大量陰道流血,部分性、邊緣性前置胎盤，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短時間不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常,測試測試測試,,,陰道分娩,邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無

11、頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)短時間結(jié)束分娩者。,可在備血、輸液條件下人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血。,,若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利,緊急轉(zhuǎn)運(yùn),如患者陰道流血較多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,知識拓展,兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn) 當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常

12、胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生，確診需要影像學(xué)資料。當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。 前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常，陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。,新進(jìn)展,隨著剖宮產(chǎn)病例數(shù)不斷增加，前置胎盤的發(fā)生率也不斷增高。有研究表示，剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤的發(fā)生率有直接關(guān)系，兩次