醫(yī)患溝通講座

1、良好的溝通－預防醫(yī)療糾紛的最佳方法之一,河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院　　 馮書文　教授,,,引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧,目錄,這是什么？,深圳市山廈醫(yī)院帶鋼盔上班的護士,2005年8月12日，50歲的福建中醫(yī)學院博士生導師戴春福，一位享受國務院特殊津貼的專家，在福建中醫(yī)學院院附屬的“國醫(yī)堂”醫(yī)院坐診時

2、，在門診被一名患者殺害,福建名醫(yī) 戴春福,門戶網上調查結果：有80％的網民理解、同情和支持患者殺醫(yī)生的行為,“這是報應！”“這也算殺一儆百。”“我都想弄死這幫醫(yī)生。”“那些被廣泛流傳的話總是有一定道理的：穿著白大褂的天使們榮登“十大黑”榜單！”一些網友現(xiàn)身說法，以自己身邊發(fā)生的諸如醫(yī)生收紅包、亂開藥等事例發(fā)表在網上,討論 ：為什么目前的醫(yī)患關系如此緊張？,當前醫(yī)患關系緊張的原因,沒有合理醫(yī)療保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生體制的商業(yè)化轉換

3、使大多數人看不起病醫(yī)療行業(yè)的確存在大處方、過度檢查、亂收費的事情，當患者無法得到滿意治療后，矛盾激化患者的素質參差不齊媒體過度炒作醫(yī)生溝通技能不足……,和諧醫(yī)患關系重建已迫不及待,環(huán)境所迫47.38%的醫(yī)師認為職業(yè)環(huán)境較差醫(yī)患信任危機的升級，以及由此引發(fā)的人命傷亡，在醫(yī)護人員之中留下恐懼陰影也給社會和諧帶來嚴重困擾國際趨勢中國開始強調和諧社會西方發(fā)達國家臨床醫(yī)學已經將醫(yī)患溝通技能列入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內容衛(wèi)生部正逐步推

4、進全國醫(yī)師人文精神醫(yī)患溝通技能的提高,,,引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧,目錄,據統(tǒng)計：2/3的處方，沒有遵照醫(yī)囑服藥,大量研究表明：依從性差是影響臨床治療的一個主要問題在一項研究中，Buckalew 和 Sallis 對美國和英國的7.5億張新處方進行了跟蹤調查。他們發(fā)現(xiàn)2.4億處方患者未曾服用，2.4億處方

5、患者部分服用，2.7億處方患者是依照醫(yī)囑服用的據統(tǒng)計：將近三分之二的處方，沒有遵照醫(yī)囑服用,乙肝臨床治療特點容易導致依從性低,病程持續(xù)時間比較長 病人對自身疾病嚴重程度、治療效果的感知不明確 患者可能會出現(xiàn)過度疲勞、飲酒等不利疾病恢復的生活方式 患者可能會出現(xiàn)不定時服藥、漏服藥等行為 抗病毒藥物可能產生耐藥，復發(fā) 乙肝治療方案的復雜性,乙肝治療低依從性給患者帶來巨大危害,患者復發(fā)和耐藥幾率增大患者不恰當治療，錯過最佳的抗

6、病毒治療期盲信廣告與游醫(yī)，帶來經濟上損失，甚至威脅生命的后果不利于乙肝患者長期綜合利益醫(yī)生有價值的治療方案不能有效執(zhí)行, 醫(yī)生無成就感由此引起的療效不佳, 有可能引起醫(yī)療糾紛……,Factors that Influence Adherence影響患者依從性的因素,The strength of the doctor-patient relationship醫(yī)患關系的強度The patient’s perceptio

7、n of the seriousness of the illness病人對自身疾病嚴重程度的感知The patient’s perception of the efficacy of the treatment病人對療效的感知The duration of the treatment and the illness治療與病程持續(xù)的時間長短The complexity of the treatment regimen治療方

8、案的復雜性,英、美的醫(yī)生仍然受到依從性的困擾三甲醫(yī)院的依從性并不比低端醫(yī)院的依從性高很多平均患者說18秒就會被打斷 （美 beckman 和 frankel 的研究）患者不敢盡情向醫(yī)生傾訴困擾自己的問題患者經常對醫(yī)生說的話糊里糊涂患者很少能處理好自己的情緒很多醫(yī)療糾紛是溝通不良引起的,患者依從性差很少是因為醫(yī)生醫(yī)療技術水平低，大多是溝通不良造成,,,引 言第一章 良好

9、的溝通技巧是提高患者依從性的關鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧,目錄,患者的誤區(qū),醫(yī)師能夠看好一切疾病任何醫(yī)師都是不能出錯的看病、手術最好是老醫(yī)生、大主任很多醫(yī)生有過度醫(yī)療檢查的傾向很多醫(yī)生希望制定對醫(yī)院、個人更多經濟利益的治療方案…,調查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生臨床制定治療方案的常見問題,問題一：和患者溝通時間短，平均不超過5分鐘問題二：向患者解釋治療選擇時不夠全面詳細，

10、有時僅向患 者提供一種治療選擇問題三：醫(yī)生憑經驗判斷患者應該采取的治療方案，沒有讓 患者充分參與治療方案制定,問題一：和患者溝通時間短（≤5分鐘）,醫(yī)生的考慮時間長度：我覺得自己的溝通時間還很充分解釋內容：我已經講得很明白了，患者清楚了現(xiàn)實顧慮：病人太多，我沒有足夠的時間來溝通,醫(yī)生的感覺：我已經花了足夠的時間和患者溝通,醫(yī)生的感覺2：我已經講得很明白了，患者應該清楚了,醫(yī)生的顧慮：病人太多了，我們沒有足

11、夠的時 間與患者來溝通，這在中國不現(xiàn)實,問題一總結：和患者溝通時間短（≤5分鐘）,醫(yī)生的考慮時間長度：我覺得自己的溝通時間還很充分解釋內容：我已經講得很明白了，患者清楚了病人太多，我沒有足夠的時間來溝通患者感受患者沒有足夠時間表達感受，沒有足夠的時間了解詳細的治療信息患者感覺醫(yī)生不是足夠了解自己，不足夠關注自己導致患者進一步的行為患者不信任醫(yī)生，患者可能會再就診其他醫(yī)生口頭接受，實際不接受治療方

12、案,問題二：向患者解釋治療選擇時不夠全面詳細，有時僅向患者提供一種治療選擇,醫(yī)生的考慮很多東西我講了，患者也聽不懂時間有限，我只能把準備讓患者實施的治療方案給患者解釋清楚,醫(yī)生的顧慮：很多內容我說了，他也聽不明白,醫(yī)生的顧慮： 時間有限，我只能把準備讓患者實施的治療方案給患者解釋清楚,四種常用核苷類藥物的比較,問題二總結：向患者解釋治療選擇時不夠全面詳細，有時僅向患者提供一種治療選擇,醫(yī)生的考慮很多東西我講了，患者也聽不

13、懂時間有限，我只能把準備讓患者實施的治療方案給患者解釋清楚患者感受對于整個治療方法不是特別了解會懷疑醫(yī)生是否因為技術水平或利益關系只推薦一種治療方案會覺得醫(yī)生隱瞞了什么？導致患者進一步行為患者可能會不信任醫(yī)生，就診其他醫(yī)生是否有更好的治療方法是否其他的醫(yī)生也會推薦同一種治療方法聽說還有一種“更好”的治療，會懷疑或放棄現(xiàn)在正在執(zhí)行的治療方案如果治療方案效果不佳，可能會懷疑醫(yī)生別有用心，引起醫(yī)療糾紛,問題三：醫(yī)生憑經驗

14、判斷患者應該采取的治療方案，沒有讓患者充分參與治療方案制定,醫(yī)生的考慮我是醫(yī)生，既然患者來找我，我肯定讓患者接受我認為最佳的治療方案我已經讓他選擇了，我尊重患者的選擇權,醫(yī)生的感覺：讓患者選擇，還要我們醫(yī)生干什么？,,醫(yī)生的感覺：我已經讓他選擇了，我尊重了患者 的選擇權,,不主觀判斷患者需要的治療方案，客觀準確介紹所有方案，讓你成為患者的最后一名醫(yī)生,問題三總結：醫(yī)生憑經驗判斷患者應該采取的治療方案，沒有

15、讓患者充分參與治療方案制定,醫(yī)生的考慮我是醫(yī)生，既然患者來找我，我肯定讓患者接受我認為最佳的治療方案我已經讓他選擇了，我決對尊重了患者的選擇權患者感受醫(yī)生沒有充分考慮自己的意見懷疑醫(yī)生是否因為技術水平或利益關系只推薦一種治療方案導致患者進一步行為患者可能會不信任醫(yī)生，再就診其他醫(yī)生是否有更好的治療方法是否其他的醫(yī)生也會推薦同一種治療方法聽說還有一種“更好”的治療，會懷疑或放棄正在執(zhí)行的治療方案如果治療方案效果不

16、佳，可能會懷疑醫(yī)生別有用心，引起醫(yī)療糾紛,核心問題,良好溝通的關鍵,如何患者感覺到：醫(yī)生在真心關心她的感受如何患者感覺到：醫(yī)生在真誠為患者著想如何患者感覺到：醫(yī)生在全力以赴如果患者感覺到：醫(yī)生能在科學治療的基礎上，充分尊重 他個人的意見……,,,引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患

17、者達成一致的治療方案溝通技巧,目錄,,疾患 & 疾病,癥狀特征 時間序列 使癥狀變好/變壞的因素 伴隨癥狀,對病因的想法 恐懼 期望 影響,良好的患者治療效果來自,三種醫(yī)患溝通模式,以前大多數溝通方式：主動－被動模式 我是醫(yī)生，你應該聽我的現(xiàn)在大多數溝通方式：指導－合作模式 我是醫(yī)生，你聽，我教你/根據我的判斷,來選擇治療方案目標溝通方式：協(xié)商\探討－選擇模式

18、 我是醫(yī)生，根據我的知識和經驗，有以下幾種治療方案,我客觀的建議是這樣的;你有什么看法/你更愿意選擇哪種方案？,不同的醫(yī)療風格,,,,以醫(yī)生為中心,以患者為中心,,醫(yī)生,患者,專家,被動服從,在診斷疾病的同時,理解病人的感受,家長式,合作關系,＝準確診斷＋適當處方,成功,風格,＝準確診斷＋適當處方?。P心患者疾苦?。⒗喂痰男湃侮P系,側重,醫(yī)生的需要及參照框架,病人的需要及參照框架,,,,,,,,,,,,綜合結論,,,,兩個并行的

19、路徑,以患者為中心的接診醫(yī)患溝通技能的框架,改善接診的模式,,尋找疾病的跡象,詢問病史各項檢查實驗室分析,患者想法他的感覺以及期望,自身經歷,鑒別診斷,患者,醫(yī)生,和諧醫(yī)患溝通模式的好處,減少診斷差錯——醫(yī)生打斷患者陳述； 　　　　　　　　可能錯過重要的診斷信息,提高療效——溝通技巧好的醫(yī)生， 　　　　　　對病情的控制效果要好得多,增加患者的依從性——有良好溝通技能的醫(yī)生， 　　　　　　　　　　讓患者更容易服

20、從醫(yī)囑,避免法律糾紛——有良好溝通技能的醫(yī)生， 　　　　　　　　很少被患者起訴,了解病人對問題的看法向病人解釋其問題保證病人能夠理解,制定治療方案三方面技能,制定前：評價患者評價患者的出發(fā)點 “你認為有哪些可行的檢查和治療？” 作用：了解患者對于疾病治療的主觀想法，無論患者的想法如何荒唐或者謬誤，這是解決患者心理病患的開始，也是提高患者依從性的開始,制定雙方同意治療方案流程,制定方案前了解患者治療疾病的主

21、觀想法,制定中：解釋清楚提供治療的備選方案包括不采取措施（繼續(xù)觀察）如果只有一套合理的備選方案，向患者解釋清楚,制定雙方同意治療方案流程,醫(yī)生面臨挑戰(zhàn),診療時間短患者素質參差不齊……. 如果能比較全面、通俗易懂的介紹所有可能的治療方案，患者的依從性會大大提高,四種常用核苷類藥物的比較,制定中：推薦治療方案指出醫(yī)生個人推薦的治療方案，應該是建議性的，而非指令性的,制定雙方同意治療方案流程,例: 制定中：推薦醫(yī)生傾向

22、的治療方案恩替卡韋在療效、安全性以及3年不到1%的耐藥性方面大大優(yōu)于拉米夫定與阿德福韋.經濟因素方面更應該關注治療的長期利益.恩替卡韋治療CHB，更快將HBV DNA降至不可測水平，使得患者有機會繼續(xù)工作，上學，獲得經濟來源?LVD耐藥后接受恩替卡韋治療的費用增加，因此看似短期的費用的節(jié)省導致的結果卻是長期費用的增加未接受恩替卡韋治療的患者盡管意識到LVD耐藥的危害，但并未完全認同耐藥會影響給恩替卡韋后續(xù)治療有效的治療可以

23、降低其它藥物的治療費用有效的治療可以降低住院概率及因此帶來的費用病情得到重新控制的強烈感受我的建議是：恩替卡韋是目前您的優(yōu)良選擇，您的看法是怎樣的?,制定中：給出備選方案給患者選擇權 “這些治療方案中你比較傾向于哪種？”,制定雙方同意治療方案流程,制定中：協(xié)商協(xié)商一個雙方都接受的治療方案 “你想用療效最好的，不想病情反復復發(fā)，我很理解，但這意味著相對高的年度抗病毒治療費用，你可以綜合考慮一下”,制定雙方同意治

24、療方案流程,制定中：明確障礙明確障礙 “回到家，在實施這個治療方案的過程中，你估計會遇到什么問題？”,制定雙方同意治療方案流程,制定后：總結達成協(xié)議： “為確保一切都清楚了，你能總結一下你該作些什么嗎？我也總結一下我該做的?！?制定雙方同意治療方案流程,制定后：意外情況怎么辦？建立一個安全網 “如果出現(xiàn)任何舒服的情況，請馬上到醫(yī)院就診”（必須向患者提供出現(xiàn)緊急情況時能獲得醫(yī)療護理的途徑）,制定雙方同意治療

25、方案流程,制定后：復診安排定期復診 “如果沒有特殊情況，你每2個月要來醫(yī)院檢查一下?！?制定雙方同意治療方案流程,解釋問題 制定雙方同意的治療方案,內 容,要 旨,期,早,1.評價患者的出發(fā)點,2.提供治療的備選方案,“你認為有哪些可行的檢查/治療”,如只有一套方案要解釋清合理性,3.指出醫(yī)生推薦的方案,是建議性的 不是指令性的,4.弄清患者傾向的方案,中,后,6.明確障礙,“如出現(xiàn)不舒服，請立即到醫(yī)院就診”,,,,5

26、.協(xié)商雙方接受的方案,“回家后，你會遇到什么問題……”,,,,,,,7.制訂協(xié)議,8.建立一個安全網,9.安排隨訪/復診,“總結一下我們各自都該做些什么”,,,,,,,具有良好溝通技能的醫(yī)生可以讓患者更容易服從醫(yī)囑那些擁有良好溝通技能的醫(yī)生很少被患者起訴,可能出現(xiàn)的問題一：我已經花了足夠的時間和患者溝通,可能出現(xiàn)的問題二：病人太多了，我們沒有足夠的時間與患 者來溝通，這在中國不現(xiàn)實,可能出現(xiàn)的問

27、題三：讓患者選擇，還要我們醫(yī)生干什么？,,患者的大部分不滿意與醫(yī)生診療技術無直接關系和患者溝通時間長（初診患者超過20分鐘），更好理解患者，給患者更詳細的解釋不主觀判斷患者是否具有支付能力或是否愿意支付治療費用，告訴患者所有的治療選擇在專業(yè)醫(yī)學的基礎上，讓患者主動參與選擇治療方案關注有效的治療方法及患者治療的長期益處,更好的溝通 更高的依從性,結束語,很多疾病可能無法完全治愈，每個人總會因某種疾病死去國家醫(yī)療衛(wèi)生保障短期內不會