醫(yī)患溝通病案

1、1,醫(yī) 患 溝 通,宏大醫(yī)院 隋海寧,2,gjjhhj,jhyjhjjhjnh,3,一、全國(guó)醫(yī)療糾紛狀況,4,,案例3—記錄錯(cuò)誤 一7歲男童，急性闌尾炎住院，9點(diǎn)入院，14點(diǎn)手術(shù)，、、、、中毒性休克死亡。 第一次：手術(shù)不及時(shí)，賠償48萬(wàn) 第二次：尸體保存不妥，賠償12萬(wàn)（太平間電源的關(guān)系）。 第三次：查帳發(fā)現(xiàn)有二次牛奶錢(qián)，賠償8萬(wàn)（入院后滴水未進(jìn)）。,5,目前醫(yī)患關(guān)系

2、比較緊張，今年6－7月份中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)：全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級(jí)醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右，而賠償?shù)臄?shù)額三級(jí)甲等醫(yī)院一年一般在100萬(wàn)左右，此外，全國(guó)有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。,(一)據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)調(diào)查顯示：,6,59.63％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人

3、對(duì)治療結(jié)果不滿(mǎn)意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全；35.56％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿(mǎn)意，糾集多人到醫(yī)務(wù)人員或院長(zhǎng)家中威脅醫(yī)務(wù)人員或院長(zhǎng)人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。,7,2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼制頭盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而

4、用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財(cái)務(wù)人員也戴上了鋼盔。原來(lái)，醫(yī)院因?yàn)榕c一死亡患者的家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)生護(hù)士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫(yī)院才出此下策。,8,百余人圍堵醫(yī)院致門(mén)診癱瘓,2006年12月4日上午10時(shí)許，一家紅會(huì)醫(yī)院遭到四十余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱(chēng)患者家屬，懷疑醫(yī)生處置不當(dāng)導(dǎo)致患者不治，他們分布在門(mén)診部各個(gè)角落，對(duì)前來(lái)就診的病人進(jìn)行攔阻。七八名女子并排堵在門(mén)診樓的大門(mén)口，對(duì)前來(lái)就診的患者齊聲高喊“無(wú)良醫(yī)院醫(yī)死人

5、”，“來(lái)一個(gè)死一個(gè)，來(lái)兩個(gè)死一雙”。另一些親屬在搶救室設(shè)置靈堂，他們將死者擺在病床上，在周?chē)逊偶榔?，隨后跪拜在病床下方，點(diǎn)燃香火開(kāi)始哭號(hào)。下午3時(shí)30分，包括特警和防暴警在內(nèi)的共百余警力先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，局面才好轉(zhuǎn)，死者親屬情緒有所穩(wěn)定。,9,醫(yī)患沖突中患者家屬被打死,2006年5月31日，河南內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院。在與院方發(fā)生的沖突中，19歲的杜松林被打死。杜松林的姑父張建華因車(chē)禍?zhǔn)軅?，在縣人民醫(yī)院不治身亡。家屬懷疑醫(yī)院耽誤了治療時(shí)機(jī)，向醫(yī)院

6、索要40萬(wàn)元賠償費(fèi)，而院方只答應(yīng)先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫(yī)鑒定出來(lái)后再說(shuō)。杜松林等6人不愿意，帶著花圈、水晶棺，找院領(lǐng)導(dǎo)“說(shuō)事”，并燃放鞭炮。結(jié)果醫(yī)患雙方發(fā)生了混戰(zhàn)。,10,職業(yè)“醫(yī)鬧”集體鬧事要索賠,11,2006年，一種新的“職業(yè)”——“醫(yī)鬧”新鮮出爐?！搬t(yī)鬧”們每天穿梭于各大醫(yī)院之間，努力尋找“商機(jī)”，然后再采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式，向醫(yī)院索取高額的賠償。在醫(yī)療糾紛當(dāng)事人獲得了醫(yī)院的賠償后，他們?cè)倥c其分紅。,12,

7、全國(guó)發(fā)生多起患者殺醫(yī)生的惡性事件，如：福建、湖南、江西等省市。通過(guò)我們的分析研究認(rèn)為現(xiàn)階段造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的，但主要有以下幾個(gè)方面：,1、由于患者對(duì)醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，對(duì)醫(yī)療診療的效果期望值過(guò)高，普遍認(rèn)為有病到醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)能治好，治不好就是醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)。 2、醫(yī)療費(fèi)用自付比例的增高也是一根導(dǎo)火索，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財(cái)兩空的感覺(jué)，醫(yī)療費(fèi)用與期望療效不相符。,13,3、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)

8、度不好，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問(wèn)題時(shí)簡(jiǎn)單，在解答患者提出的問(wèn)題時(shí)，顯得不耐煩、言語(yǔ)生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。 4、有一些醫(yī)院確實(shí)存在著因醫(yī)務(wù)人員工作過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害事實(shí)的情況。,14,5、輿論和媒體的報(bào)道偏重于患者，報(bào)道時(shí)武斷的認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，引起社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院信譽(yù)的質(zhì)疑。 6、相關(guān)法律法規(guī)不健全，使得在醫(yī)療糾紛案件處理過(guò)程中，常出現(xiàn)醫(yī)患雙方在對(duì)法律規(guī)定的理解上出現(xiàn)偏差。 7、有一些糾紛的產(chǎn)生完全

9、是患者因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。醫(yī)鬧、黑社會(huì)性質(zhì)的團(tuán)伙也介入其中，將其視為掙錢(qián)的手段。,15,從北京市醫(yī)學(xué)會(huì)2002年9月1日－2006年9月6日395例案例統(tǒng)計(jì)中可以看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的為154例，占總數(shù)的38.9%,有241例不構(gòu)成醫(yī)療事故，占61.1%。,（二）北京市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定情況,16,完全責(zé)任的為5.1%主要責(zé)任的為37.5%次要責(zé)任為44.8％輕微責(zé)任占5.5%次要責(zé)任和輕微責(zé)任的比例總共有56%之多在395例中有243例

10、涉及到醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的因素，這些案例中僅有27.2％構(gòu)成醫(yī)療事故，72.8％不構(gòu)成醫(yī)療事故。,,在構(gòu)成醫(yī)療事故的154例中醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：,17,上百萬(wàn)的醫(yī)療損害賠償案件越來(lái)越多：◆陜西一爆炸傷患者的經(jīng)治醫(yī)院被陜西省榆林市中級(jí)人民法院判決賠償患者700萬(wàn)元◆北京市也出現(xiàn)法院判例賠償額高達(dá)500萬(wàn)元的判例◆北京市高級(jí)人民法院判決北京某醫(yī)院賠償一腦癱患兒140余萬(wàn)◆北京某醫(yī)院與患者的醫(yī)療糾紛經(jīng)過(guò)北京市第一中級(jí)人民法院調(diào)解以160萬(wàn)調(diào)解結(jié)案。

11、,（三）法院判賠,18,有些醫(yī)院面臨著因發(fā)生一起醫(yī)療事故就可能破產(chǎn)、倒閉、醫(yī)護(hù)人員失業(yè)的嚴(yán)重威脅，如某一所醫(yī)院全年收入150萬(wàn)元，法院一個(gè)案件就判賠218萬(wàn)元。特別是政府舉辦的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生防保網(wǎng)絡(luò)，也將會(huì)面臨因醫(yī)療損害賠償而遭到破壞的問(wèn)題。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是有限的，損害賠償支出與其他方面的支出，特別是維持和發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需資金是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。,19,二、醫(yī)患溝通,20,醫(yī)患溝通的重要,“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員鐘南山說(shuō)，在中華醫(yī)

12、學(xué)會(huì)處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒(méi)有溝通、不會(huì)溝通、溝通不恰當(dāng)都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對(duì)立情緒。他認(rèn)為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感、具有對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重要的是學(xué)會(huì)與 人溝通。,21,調(diào)查顯示：,? 美國(guó)著名學(xué)府普林斯頓大學(xué)對(duì)1萬(wàn)份人事檔案進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：智慧、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)只占成功因素的25%，75%決定于良好的人際溝通。? 哈費(fèi)大學(xué)就業(yè)指導(dǎo)小組1995年調(diào)查結(jié)果顯示，在50

13、0名被解職的男女中，因人際溝通不良而導(dǎo)致工作不稱(chēng)職者占82%。? 醫(yī)生與患者是一對(duì)親密的合作伙伴，他們共同面對(duì)的是疾病這一敵人，醫(yī)患之間不能良好溝通，就無(wú)以發(fā)現(xiàn)善于偽裝的疾病真相。沒(méi)有良好的溝通，就無(wú)從建立信任。沒(méi)有信任，一切矛盾由此而產(chǎn)生。,22,醫(yī)患關(guān)系,廣義,狹義(法律角度),,醫(yī)者：醫(yī)生、護(hù)士、全體醫(yī)務(wù)工作者、 醫(yī)療單位,患者：病人、家屬、全社會(huì)人,,,合同關(guān)系,社會(huì)倫理關(guān)系,,醫(yī)者：醫(yī)護(hù)人員,患者：病人、家屬,,,古代

14、醫(yī)患關(guān)系----稱(chēng)醫(yī)術(shù)為仁術(shù)，是說(shuō)醫(yī)學(xué)是一種“救人 生命”“活人性命”的科學(xué)。醫(yī)者---神仙、上帝、醫(yī)生為患者看病是恩賜施舍。,新中國(guó)醫(yī)患關(guān)系---醫(yī)學(xué)宗旨“救死扶傷、實(shí)行革命人道主 義”，有病求醫(yī)，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式。,24,傳統(tǒng)上醫(yī)患關(guān)系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)模式之上，關(guān)系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系建立在“以病人為中心”的

15、新型醫(yī)學(xué)模式之上，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的平等，首先要加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。 世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)。”,25,生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)術(shù)模式醫(yī)生是服務(wù)---征得患者的同意醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系---醫(yī)患關(guān)系的法律化，雙方約定 權(quán)利義務(wù)，共同參與的醫(yī)患關(guān)系。,現(xiàn)代轉(zhuǎn)變,

16、26,醫(yī)患關(guān)系緊張不信任的表現(xiàn),患者 █ 錄音－醫(yī)生的談話(huà)進(jìn)行 █ 筆記－診療情況 █ 錄相－醫(yī)生的操作 █ 隱滿(mǎn)病情－考醫(yī)生醫(yī)生戒備 █ 不積極突破舊的方案 █ 不敢創(chuàng)新 █ 能推就推，不超越專(zhuān)業(yè)范圍 █ 不敢講真話(huà) █ 不敢真心交流,27,患者心態(tài),█ 求醫(yī)心切，對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。 █ 高度自我，

17、醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的病情重視，更多地關(guān)心。 █ 耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。 █ 醫(yī)療費(fèi)用不能太高。 █ 醫(yī)療費(fèi)用不能太高。 █ 尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。 █ 個(gè)別患者有錢(qián)、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，可以唯所欲為。 █ 發(fā)生患者死亡或不良后果，人財(cái)兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。 █ 醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽(yù)危機(jī)。,28,醫(yī)務(wù)人員心態(tài),患者不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，應(yīng)當(dāng)

18、聽(tīng)醫(yī)生的話(huà)。患者太多，沒(méi)有時(shí)間耐心細(xì)致地解釋?zhuān)硗饣颊咭猜?tīng)不懂。一些小病沒(méi)關(guān)系，司空見(jiàn)慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價(jià)不是醫(yī)院定的，患者無(wú)理對(duì)醫(yī)院提出費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，收入低，價(jià)值無(wú)所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會(huì)積極突破實(shí)施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問(wèn)題。患者是否要告我。,29,溝通的基礎(chǔ),站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其

19、心態(tài)—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機(jī)—預(yù)后承受力真誠(chéng)、信任態(tài)度、仔細(xì)、關(guān)心自我保護(hù),30,社會(huì)公德必須建立在平等、相互尊重的基礎(chǔ)上，彼此不分貴賤、互敬互讓、和睦相處。 醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)理解、溝通、關(guān)心、負(fù)責(zé)、認(rèn)真，提高技術(shù)水平，保證準(zhǔn)確、安全醫(yī)療。,31,精湛的醫(yī)術(shù)，良好的醫(yī)德，良好的溝通能力和熟悉法律，尊重患者權(quán)利，做到安全醫(yī)療。,現(xiàn)代的醫(yī)生應(yīng)具備的要素,32,患者也不能是上帝，也不能凌駕于醫(yī)生之上，也不能提出合不

20、乎科學(xué)的無(wú)理要求，更不能依權(quán)或依錢(qián)仗勢(shì)，歧視、打鬧、污辱醫(yī)務(wù)人員。,33,溝通技巧,注意說(shuō)話(huà)口氣，態(tài)度和藹，不要不耐煩不要刺激患者，嚇唬患者不能貶低同行 所做的一切應(yīng)讓患者感覺(jué)到看到知道得到尊重事實(shí)對(duì)待患者反應(yīng)使用中性字眼,34,診療溝通,換位思考—站在患者角度病情狀況檢查-為什么做檢查-可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)治療—方案的利弊如何選擇—風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后-費(fèi)用,35,病情、病重溝通,選擇對(duì)象—患者本人—家屬用詞注意--言語(yǔ)中肯、同情

21、心不要夸大、嚇唬不能輕描淡寫(xiě)、講明事實(shí)及時(shí)溝通,36,護(hù)理溝通,耐心、細(xì)致、關(guān)懷、照顧、周全問(wèn)侯寒暖、到水吃藥、吃飯、是否需要服務(wù)洗澡、護(hù)理、病情的觀察、患者反應(yīng)后及時(shí)與醫(yī)生溝通、及時(shí)反饋輸液的注意事項(xiàng)、觀察入院的介紹出院的送行,37,心理溝通技巧,穿著、舉止----尊重言語(yǔ)、態(tài)度、同情心、平等心態(tài)-----理解傾聽(tīng)、適度的反應(yīng)、耐心解答、合理建議-----關(guān)心信任心、依從感-----信任為病人算經(jīng)濟(jì)帳、時(shí)間帳、

22、療效期望值----感激,38,書(shū)面溝通方式,入院須知、醫(yī)院簡(jiǎn)介、就醫(yī)指南專(zhuān)科、技術(shù)、醫(yī)師介紹相關(guān)疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、保健知識(shí)、價(jià)格信息病案知情文件、同意書(shū)信訪(fǎng)答復(fù)、包括疾病咨詢(xún)、調(diào)訪(fǎng)、投訴,39,醫(yī)德溝通,遵守醫(yī)學(xué)倫理的六項(xiàng)基本原則。有益，應(yīng)用對(duì)患者最經(jīng)濟(jì)、最有效的技能非瀆職，避免傷害患者的言行舉止。自主，尊重患者的獨(dú)立性和選擇。公正，避免偏見(jiàn)和歧視。。保密，尊重患者的隱私。誠(chéng)實(shí)，真實(shí)對(duì)待自己和患者。 這是

23、對(duì)醫(yī)務(wù)人員道德標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，是建立良好醫(yī)患關(guān)系行為準(zhǔn)則。,40,檢驗(yàn)溝通的效果,醫(yī)患雙方是否滿(mǎn)意醫(yī)療糾紛明顯下降，不良投訴明顯減少醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高人性化而理性制完善，法規(guī)建全醫(yī)院的誠(chéng)信、品牌、良好聲譽(yù)、知名度較高醫(yī)院的誠(chéng)信、品牌、良好聲譽(yù)、知名度較高醫(yī)院文化體系的成熟程度---文明、個(gè)人素質(zhì)、治療力度、服務(wù)理念、單位風(fēng)氣、舒適環(huán)境、流程便利、和諧氛圍文化底蘊(yùn)、創(chuàng)新上進(jìn),41,溝通，為什么溝而不通----患者投訴,案例 1

24、 我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問(wèn)醫(yī)生護(hù)士，他們說(shuō)不是他們的責(zé)任，讓我找護(hù)理員，找護(hù)理員又說(shuō)病人太多了，沒(méi)有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護(hù)理員說(shuō)：“要按規(guī)定時(shí)間換。”我覺(jué)得很不滿(mǎn)意。 點(diǎn)評(píng)：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)整體，崗位職責(zé)分工只是醫(yī)院內(nèi)部的事，與病人無(wú)關(guān)。為病人提供舒適的生活服務(wù)用品是每一個(gè)工作人員的職責(zé)，它沒(méi)有時(shí)間之分。如果不在自己的崗位責(zé)任范圍，應(yīng)主動(dòng)尋找相應(yīng)人員幫助解決。,42,患者投訴,案例 2 我去婦

25、科看宮頸炎，X醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)生說(shuō)最近不能洗陰部，而X醫(yī)生給我開(kāi)的藥卻有洗的，并且很多。 點(diǎn)評(píng)：經(jīng)了解，醫(yī)生為了避免病人來(lái)回奔波，所以給她開(kāi)了一個(gè)療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解的事例臨床時(shí)有發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員學(xué)會(huì)把自己的善意向病人解釋清楚非常重要。,43,患者投訴,案例 3 晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言?xún)烧Z(yǔ)就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長(zhǎng)，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點(diǎn)像…..這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不

26、相稱(chēng)。 點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺(jué)放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個(gè)單位的文化，一個(gè)人的素質(zhì)，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎(chǔ)。,44,患者投訴,案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說(shuō)眼球沒(méi)有事，只是表皮受傷，我們?cè)谥委熓矣值攘巳姆昼姟Ｕ?qǐng)問(wèn)，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？ 點(diǎn)評(píng)：一個(gè)處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情

27、況下，等待一分鐘會(huì)覺(jué)得有10分鐘這么長(zhǎng)。病人著急時(shí)，告知你的去向并估計(jì)需要的時(shí)間，給他一個(gè)明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。,45,患者投訴,案例 5 我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術(shù)，一直服華法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開(kāi)藥，醫(yī)生要她化驗(yàn)血。她說(shuō):“杭州醫(yī)生認(rèn)為6個(gè)月化驗(yàn)一次就可以了，上次化驗(yàn)是正常的。”醫(yī)生說(shuō)要是6個(gè)月化驗(yàn)一次，就不要到臺(tái)州醫(yī)院來(lái)看了。點(diǎn)評(píng)：不要輕易否認(rèn)別人的觀點(diǎn)，要講出你的觀點(diǎn)更有利于病友的健康，要

28、站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡(jiǎn)單地講幾句疾病治療原則是沒(méi)有用的。,46,讓我們一起來(lái)溝通,案例 1 急診搶救 患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動(dòng)，護(hù)士讓家屬坐下來(lái)慢慢說(shuō)病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴(yán)重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專(zhuān)業(yè)的，請(qǐng)相信我，我們的搶救都是很規(guī)范的

29、?！奔痹\科積極搶救30分鐘，當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)著家屬的面打電話(huà)給心內(nèi)科請(qǐng)求會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師5分鐘后到達(dá)，但患者已搶救無(wú)效死亡。家屬要求質(zhì)問(wèn)院長(zhǎng)“什么叫最專(zhuān)業(yè)？什么叫規(guī)范？最專(zhuān)業(yè)到最后還是搶救不回來(lái)?！焙蟊蛔o(hù)士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非專(zhuān)科醫(yī)師為由，認(rèn)為醫(yī)院存在缺陷。,47,注意,本案例溝通重點(diǎn)：要用行動(dòng)說(shuō)明，跑步搶救，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，介紹疾病本身的嚴(yán)重性，而不是講搶救的科學(xué)性和規(guī)范性。首先要建立信任，才可以講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過(guò)

30、，表示同情，并且向?qū)Ψ街v明在搶救病人過(guò)程中我們醫(yī)護(hù)人員的努力。在對(duì)方很激動(dòng)的時(shí)候一定要用人性深處的情感打動(dòng)他，千萬(wàn)不要講道理。不能讓對(duì)方反復(fù)講他的觀點(diǎn)，要掌握主動(dòng)權(quán)。家屬說(shuō)剛來(lái)的時(shí)候病情不重，你要跟他講:“這病當(dāng)時(shí)你們是看不出來(lái)的，通過(guò)檢查心電圖做出來(lái)了，這樣的心電圖，反應(yīng)嚴(yán)重?！辈研碾妶D等可以作為證據(jù)的東西給他看，盡力搶救。,48,不要失控，特別是有沖突發(fā)生對(duì)方不能自控時(shí)，這一點(diǎn)非常重要。當(dāng)病人家屬提出要找領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)候，我們很多醫(yī)務(wù)

31、人員會(huì)說(shuō)，你去找好了。你說(shuō)找領(lǐng)導(dǎo)好了，先于這個(gè)事情你就沒(méi)有撐控權(quán)了。我去替你找，我陪你找，那么整個(gè)事件還在自己的掌控權(quán)之中。,49,讓我們一起來(lái)溝通,案例 2 診治不及時(shí) 患者陳某，男性，6歲，因食道異物來(lái)急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生后讓其到專(zhuān)科就診。到達(dá)專(zhuān)科室后，當(dāng)班護(hù)士說(shuō)“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會(huì)診，10分鐘后回來(lái)，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因?yàn)闆_動(dòng)是魔鬼……?！奔覍倭⒖檀笈|(zhì)問(wèn)為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回

32、來(lái)后答到“我在搶救另一個(gè)被魚(yú)刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對(duì)來(lái)說(shuō)魚(yú)刺更嚴(yán)重、更危險(xiǎn)些，我是權(quán)衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問(wèn)你一個(gè)問(wèn)題，作為教師，當(dāng)你碰到兩個(gè)學(xué)生同時(shí)落水，一個(gè)會(huì)游泳，另一個(gè)不會(huì)游泳，你會(huì)先救哪一個(gè)……”家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時(shí)，要求討個(gè)說(shuō)法。,50,注意點(diǎn),本案例語(yǔ)言表達(dá)上非常有問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)回答幫換另外醫(yī)生趕來(lái)。醫(yī)生沒(méi)必要舉例，不恰當(dāng)。明確目標(biāo)：要明確目的，建立信任，互相理解，確認(rèn)談判的結(jié)果是什么，目標(biāo)

33、是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯(cuò)在哪里，對(duì)在哪里，事先都要有目標(biāo)。信任第一，科學(xué)第二，溝通中反復(fù)講科學(xué)的東西是沒(méi)有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽(tīng)對(duì)方講什么，對(duì)方講了你經(jīng)常要去重復(fù)他的話(huà)，這樣馬上會(huì)給對(duì)方一種感覺(jué)：我被你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動(dòng)心弦的語(yǔ)言去跟他溝通。,51,醫(yī)生“嚇?biāo)馈辈∪?，誰(shuí)之過(guò)？,案例： 一名60多歲的老太太，患病住進(jìn)醫(yī)院需要手術(shù)治療，由于該老太對(duì)做手術(shù)非常恐懼，其家屬一再要

34、求醫(yī)生對(duì)病人要淡化病情。沒(méi)想到手術(shù)前麻醉師在對(duì)該老太進(jìn)行檢查時(shí)，說(shuō)了一些手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，該老太一時(shí)驚恐，當(dāng)即倒下，后搶救無(wú)效死亡。死者家屬稱(chēng)該老太是被醫(yī)生嚇?biāo)赖?，醫(yī)院則表示病人是突發(fā)病而亡!一樁離奇的醫(yī)療糾紛由此發(fā)生。,52,語(yǔ)言簡(jiǎn)單粗暴，內(nèi)容表述不清,案例： 一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢(xún)情況時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者家屬說(shuō):“今天沒(méi)空，明天再來(lái)”。當(dāng)患者家屬表明他們是專(zhuān)程請(qǐng)假到醫(yī)院咨詢(xún)，明天還有事，能不能請(qǐng)醫(yī)生抽點(diǎn)時(shí)間給他們做些解釋時(shí)，

35、醫(yī)生不耐煩地說(shuō):“就你們有事，我們醫(yī)生就沒(méi)事?”使患者家屬在心理上產(chǎn)生反感情緒。而第二次向患者家屬交待病情時(shí)則簡(jiǎn)單地說(shuō):“××的病是惡性腫瘤，只能死馬當(dāng)做活馬醫(yī)”，而不做詳細(xì)的解釋。正是這位患者術(shù)后死于多臟器衰竭時(shí)，患方家屬對(duì)本來(lái)是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久的醫(yī)療糾紛。,53,夸大療效及對(duì)不良預(yù)后估計(jì)不足,案例： 一晚期胰頭癌患者因深度黃疸需做姑息性膽道引流手術(shù)，醫(yī)生在向患者做術(shù)前談話(huà)時(shí)，未實(shí)事

36、求是地分析手術(shù)可能導(dǎo)致的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及疾病的最終發(fā)展結(jié)果，只是片面的強(qiáng)調(diào)減黃手術(shù)給患者帶來(lái)的好處，并說(shuō)術(shù)后可能存活2～3年，使患者家屬對(duì)手術(shù)抱有很高的期望。而此患者術(shù)后1周出現(xiàn)癌性腹水，切口裂開(kāi)，并發(fā)感染，全身多臟器衰竭，盡管患者的預(yù)后與醫(yī)療行為并無(wú)因果關(guān)系，但患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為這一結(jié)果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,54,抬高自己，貶低別人,案例： 一發(fā)熱病人確診病因后治療10余天仍發(fā)熱，患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院當(dāng)

37、天患者體溫即降至正常，負(fù)責(zé)醫(yī)師沒(méi)有客觀地評(píng)價(jià)前期治療的效果，而是對(duì)患者家屬說(shuō):“如果早一點(diǎn)轉(zhuǎn)院，就不至于發(fā)那么長(zhǎng)時(shí)間的燒了。”導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院的診療行為不滿(mǎn)而要求醫(yī)院賠償前期治療的“損失”。有的上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)當(dāng)著患者及患者家屬的面批評(píng)下級(jí)醫(yī)生的診療方案，認(rèn)為已經(jīng)實(shí)施的治療方案存在這樣、那樣的不足，導(dǎo)致患方對(duì)下級(jí)醫(yī)生產(chǎn)生不滿(mǎn)，成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。,55,溝通不及時(shí),案例1 一肺部感染患者入院時(shí)一般情況尚可，醫(yī)生開(kāi)了Ⅱ級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，按常規(guī)

38、抗感染治療。在病程中患者出現(xiàn)呼吸困難，高熱不退等病情加重表現(xiàn)，醫(yī)生未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別，亦未及時(shí)向患者家屬交待病情，以致在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，醫(yī)生向家屬下病危通知，家屬拒不接受，在患者死亡之后引發(fā)糾紛。案例2 一直腸癌手術(shù)病人，因術(shù)中失血較多，術(shù)后給患者輸血治療，由于輸血前未向患者說(shuō)明輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以致在輸血發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)醫(yī)生再向患者解釋?zhuān)挤骄芙^接受而發(fā)生糾紛。,56,隱私權(quán)案例溝通訣竅,案例１：一位少女因陰道出血在其母陪同下來(lái)醫(yī)院

39、就診。自述是騎自行車(chē)時(shí)摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)現(xiàn)絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫(yī)師根據(jù)觀察和經(jīng)驗(yàn)，懷疑其為宮外孕，建議轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科進(jìn)一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅(jiān)持少女未婚、月經(jīng)一直正常，何來(lái)“宮外孕”而拒絕轉(zhuǎn)診。無(wú)奈之下醫(yī)師只好給予病人常規(guī)的止痛止血?jiǎng)┲委?。可是?dāng)天夜里病人就因?qū)m外孕大出血導(dǎo)致休克而緊急住院，經(jīng)全力搶救雖保住了性命，但卻因?qū)m體破裂出血過(guò)多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾。,57,案例2：

40、 一位中年女性患者也因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據(jù)各種征兆提出可能是宮外孕的設(shè)問(wèn)時(shí)，病者卻勃然大怒，聲稱(chēng)醫(yī)師對(duì)喪偶多年的她提出這樣的設(shè)問(wèn)是對(duì)她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說(shuō)服下，她悄然承認(rèn)了曾經(jīng)有過(guò)的未婚性事……避免了誤診。,隱私權(quán)案例溝通訣竅,58,評(píng)析：  在這兩個(gè)案例中，病人都對(duì)醫(yī)師隱瞞了真情，說(shuō)了假話(huà)，造成或險(xiǎn)些造成誤診和事故。從常理來(lái)看，應(yīng)該說(shuō)醫(yī)師是沒(méi)有責(zé)任的——“誰(shuí)叫你對(duì)醫(yī)師說(shuō)假話(huà)呢？”但是如果真的出了事，

41、病人和其家人很可能這樣理解：“病人說(shuō)假話(huà)固然不對(duì)，但醫(yī)師依然應(yīng)該有正確診斷——誰(shuí)叫你是醫(yī)生呢？”這就是說(shuō)，在病人沒(méi)有暢所欲言和充分說(shuō)明時(shí)，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔(dān)沒(méi)能主導(dǎo)醫(yī)患溝通的責(zé)任。在這種情況下醫(yī)師應(yīng)當(dāng)怎樣來(lái)進(jìn)行問(wèn)診、主導(dǎo)醫(yī)患間的有效溝通呢？,隱私權(quán)案例溝通訣竅,59,評(píng)析：  1、醫(yī)師要明白，對(duì)于上述案例中涉及患者隱私的致病原因（還有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能會(huì)有其社會(huì)的、道德倫理的、法律的評(píng)判和態(tài)

42、度。此時(shí)醫(yī)師應(yīng)努力使患者明白，自己僅關(guān)注致病的原因，而不涉及其他方面的評(píng)判。醫(yī)師面對(duì)的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地治病。這樣就不會(huì)在言行方面形成對(duì)病人的壓力，而僅僅是醫(yī)者對(duì)患者的關(guān)懷和同情（也不是憐憫）。,隱私權(quán)案例溝通訣竅,60,2、在問(wèn)診中，當(dāng)病人有意識(shí)地隱瞞病因時(shí)，醫(yī)者不必強(qiáng)硬追問(wèn)，但可婉轉(zhuǎn)說(shuō)明“如果發(fā)現(xiàn)某種疾?。ㄈ鐚m外孕、性病、艾滋病……等）會(huì)有哪些癥狀和征兆，會(huì)有哪些嚴(yán)重的危害，弄清病因?qū)τ行е委煹闹匾饬x等

43、。給病人一個(gè)思索、權(quán)衡利弊的時(shí)間。讓病人從思索中體會(huì)到“醫(yī)師是在治病救人”從而配合治療。,61,評(píng)析：   　　 3、由于問(wèn)詢(xún)涉及到病人的隱私，因而醫(yī)師的問(wèn)診語(yǔ)調(diào)應(yīng)當(dāng)是低聲輕柔，語(yǔ)速徐緩。所用語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)使病人意識(shí)到這種談話(huà)僅僅是醫(yī)患兩個(gè)人之間的絮語(yǔ)?！安粫?huì)也不必為外人知道”，自己的隱私已經(jīng)得到了尊重，從而敞開(kāi)心扉向醫(yī)師傾訴，并且會(huì)對(duì)醫(yī)師充滿(mǎn)感激之情 。 與上述案例相似的情況還有很多，如斗

44、毆引發(fā)的外傷，酗酒招致的疾病、不良生活習(xí)慣或行為招致的疾?。ū╋嫳┦场⑦^(guò)量吸煙、熬夜賭博等），病人都會(huì)有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關(guān)注病人，并以自己的言行來(lái)進(jìn)行溝通。,隱私權(quán)案例溝通訣竅,62,案例,化膿闌尾炎發(fā)病超過(guò)三天，不能馬上手術(shù)須保守治療，患者不理解，為什么？三天水腫最重，手術(shù)分離組織，組織粘連水腫，容易出血損傷器官，感染敗血癥，感染到腹腔。*抗感染吸收*不能完全吸收、控制炎癥后再做，更安全,63

45、,案例,化膿性膽管炎，病人休克，插管引流，待感染中毒癥狀緩解后， 再切膽囊。,內(nèi)容,,檢查,系統(tǒng),,治療,,疾病診斷,,預(yù)后,,,檢查,全面,,用藥,,手術(shù),,64,告知法律依據(jù),《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！?65,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治

46、療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！薄夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”,醫(yī)

47、療機(jī)構(gòu)在注意履行告知義務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)的同時(shí)，應(yīng)把握告知盡可能書(shū)面化的原則，在緊急情況下無(wú)法實(shí)現(xiàn)書(shū)面告知時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)忠實(shí)、盡可能詳細(xì)地進(jìn)行記錄并簽字說(shuō)明，作為醫(yī)學(xué)證明材料。,67,告知內(nèi)容,入院病情狀況、準(zhǔn)備做什么檢查、檢查狀況如何對(duì)人體有侵入性治療檢查，均需告知病人檢查目的、方式、后果等問(wèn)題，履行簽字手續(xù)后方能進(jìn)行；轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)詳細(xì)告知轉(zhuǎn)送行為可能產(chǎn)生的后果，并在病歷上記載病人轉(zhuǎn)送時(shí)的情況及相應(yīng)的告知

48、內(nèi)容，請(qǐng)病人家屬簽字；對(duì)患者拒絕治療的后果告知,68,根據(jù)病人疾病的現(xiàn)狀對(duì)擬采取的檢查治療措施以及檢查治療后病人的預(yù)后情況進(jìn)行告知； 準(zhǔn)備做什么手術(shù)、手術(shù)的預(yù)后效果、手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn);手術(shù)中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，在處分前應(yīng)向家屬告知，征得同意后再進(jìn)行處分；,69,在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，下列診療活動(dòng)進(jìn)行前也應(yīng)當(dāng)現(xiàn)行告知、在征得患者或患者家屬的同意后進(jìn)行，如： ■ 會(huì)使患者感到痛苦的檢查項(xiàng)目； ■ 使用藥物的毒副作用和個(gè)體差異

49、； ■ 需要患者暴露隱私部位； ■ 從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)的； ■ 需要對(duì)患者實(shí)施行為限制的……。,70,用藥的特殊副作用、自費(fèi)藥、醫(yī)保不給報(bào)銷(xiāo)內(nèi)容;醫(yī)療物品需要自費(fèi)部分;患者有權(quán)選擇治療與否、詳細(xì)告知拒絕轉(zhuǎn)院治療后果;具有合法代理身份的人簽字;死亡時(shí)告知解剖查死因；解剖時(shí)告知解剖部位和解剖器官如何處理家屬授權(quán)。,71,責(zé)任承擔(dān)(民事處罰),? 與后果無(wú)關(guān)，按人格權(quán)承擔(dān)，賠禮道歉，精神撫慰，而不存