應(yīng)激性心肌病

1、應(yīng)激性心肌病（Tako-Tsubo綜合征）,普洱市人民醫(yī)院急診科董知國,概述,應(yīng)激性心肌病是指由應(yīng)激誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運動障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高，冠狀動脈造影正常。該類疾病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病，又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征。由于

2、大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴(yán)重的精神或軀體刺激，故又將其命名為應(yīng)激性心肌病，并作為一種新型心肌病正式列入心肌病的最新分類。,流行病學(xué),應(yīng)激性心肌病常累及絕經(jīng)期婦女，后者多表現(xiàn)為胸痛或呼吸困難并有應(yīng)激史。通常不存在典型的心血管危險因素。應(yīng)激性心肌病在日本、歐洲、南美多有報道，近年在我國亦有報道?，F(xiàn)認(rèn)為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%～2.2％。薈萃分析顯示，20個研究中僅有2.7％的應(yīng)激性心肌病患者年齡在50歲以下，

3、其中伴有高血壓占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂血癥占25.4％，吸煙患者為23.0％。在世界范圍內(nèi)本病發(fā)病率不斷增加，主要在于識別率的增加，因心肌影像學(xué)的快速發(fā)展使得該病能被準(zhǔn)確診斷。,病理生理學(xué)機制,迄今為止，應(yīng)激性心肌病的病因和發(fā)病機制尚不清楚，存在兒茶酚胺學(xué)說、微血管病變學(xué)說、冠狀動脈痙攣學(xué)說和心肌炎癥學(xué)說等。大部分學(xué)者認(rèn)為，突發(fā)的情緒應(yīng)激導(dǎo)致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機制。該病在絕經(jīng)期婦女中高發(fā)，提示女性激素在其

4、中也起著重要作用。遺傳因素的作用不清，但有報道說多個病例顯示具有相同基因的中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病,病生學(xué)機制--兒茶酚胺毒性作用,任何導(dǎo)致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應(yīng)激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導(dǎo)致生理性應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。已有充分證據(jù)表明，在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病環(huán)節(jié)中，兒茶酚胺起著重要作用，但后者是作為疾病的病因還是結(jié)果尚不清楚。應(yīng)激導(dǎo)致的兒

5、茶酚胺分泌紊亂，且心肌的交感神經(jīng)分布情況可通過SPECT進(jìn)行判斷。應(yīng)激性心肌病患者心尖部交感神經(jīng)功能不良包括失活和功能亢進(jìn)，并在隨后的數(shù)月內(nèi)逐漸改善。,病生學(xué)機制--兒茶酚胺毒性作用,少數(shù)病例在低血糖、甲狀腺功能亢進(jìn)、可卡因或乙醇戒斷時、氣胸或硬膜下血腫時出現(xiàn)，提示應(yīng)激性心肌病可為高交感活性所驅(qū)動。,兒茶酚胺（CA）包括去甲腎上腺素（NA或NE）、腎上腺素(Ad或E)和多巴胺（DA）,病生學(xué)機制--心肌炎,心肌炎也是假定的學(xué)說之一，但缺

6、乏組織學(xué)的證據(jù)支持。在心肌組織切片上可見輕度的心肌纖維化和局限性的單核細(xì)胞浸潤。心肌炎與情緒應(yīng)激的發(fā)生如此恰巧的同時出現(xiàn)，很多學(xué)者認(rèn)為不太可能。急性淋巴細(xì)胞性心肌炎的臨床表現(xiàn)也酷似急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)超出了單支冠狀動脈供血區(qū)域，即使明顯的室壁運動異常但是恢復(fù)迅速，反映心肌壞死的心臟標(biāo)志物輕至中度升高，但并未發(fā)現(xiàn)心尖部的球形擴(kuò)張。此外，即使少數(shù)患者施行了心內(nèi)膜組織活檢，均未能從組織病理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)心肌炎的證據(jù),病生學(xué)機制--腎上腺素

7、能受體高敏,腎上腺素能受體高敏也是可能源源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的腎上腺素受體，在應(yīng)激時局部心肌可出現(xiàn)劇烈反應(yīng)，這可能是易感人群發(fā)病的機制。PET通過檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorine Fluorodeoxy Licose，F(xiàn)DG)可顯示室壁運動異常和充盈缺損區(qū)域，這可能為腎上腺素受體失活區(qū),病生學(xué)機制--小血管痙攣和微血管功能障礙,有研究顯示，精神壓力可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，情緒應(yīng)激可作為啟動因子導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病。

8、兒茶酚胺通過激活p1-受體導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，引起微血管功能不良盡管微血管缺血理論引起了較多學(xué)者的關(guān)注，但是迄今在采用多普勒導(dǎo)絲測量或是超聲造影技術(shù)均未能證實該學(xué)說的正確性。目前推測繼發(fā)于心理或是藥物應(yīng)激過程所導(dǎo)致的交感神經(jīng)過度興奮可能是其重要的病理生理基礎(chǔ)。,病生學(xué)機制--動脈粥樣斑塊破裂,兒茶酚胺導(dǎo)致冠狀動脈小血管收縮和全身血壓升高，可誘發(fā)血管上的斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，隨后血栓自溶，早期即出現(xiàn)血管再通，但體內(nèi)仍存在心肌損傷和微量

9、心肌酶的釋放。,斑塊形成及破裂,病生學(xué)機制--雌激素水平減低,在14項關(guān)于應(yīng)激性心肌病的研究中，絕經(jīng)期婦女占88.85％，平均年齡58～77歲。在動物研究中發(fā)現(xiàn)由應(yīng)激導(dǎo)致的高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素水平下降使絕經(jīng)期婦女的心臟對兒茶酚胺的敏感性過度增強，從而產(chǎn)生一系列兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌毒性作用，但也有學(xué)者反對這種說法?？傊萍に厮较陆翟趹?yīng)激性心肌病的發(fā)病中起著重要作用，可能是發(fā)病的環(huán)節(jié)之一,病生學(xué)機制,應(yīng)激性心肌病不

10、同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應(yīng)激所導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增強引起大量兒茶酚胺的快速釋放，造成心肌毒性、多發(fā)的冠狀動脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強烈的縮血管作用可導(dǎo)致動脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。但應(yīng)激性心肌病所導(dǎo)致的室壁運動障礙與冠狀動脈的血供范圍并不一致,心電圖特征,最常見的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置，類似于急性或亞急性心肌梗死。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期，所有患者心電圖均為竇性心律，平均心率85次/

11、min，26％的患者有PR間期延長，26％的患者QTc延長，11％的患者ST段抬高至少1mm，16％的患者T波倒置。37％的患者在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，26％的患者在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。在癥狀起始后48h，所有患者均表現(xiàn)為QTc延長，除1例患者外，其他患者均表現(xiàn)為對稱性T波深倒置。在絕大多數(shù)患者，QTc會在1～2d變?yōu)檎?，然而T波倒置恢復(fù)較慢，并且多數(shù)為部分恢復(fù)。胸前導(dǎo)聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復(fù)。,心電圖特

12、征,心電圖特征,后期心電圖改變,超聲心動圖檢查,有10項研究顯示，大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運動障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值為20％～49％。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(住院第1天)，左室平 均LVEF為20％(15％～30％)，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運動消失或呈現(xiàn)反向運動。在住院的第3～7天，左室射

13、血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)，住院第4天時，平均恢復(fù)至45％，心尖部運動明顯恢復(fù)但仍然較弱。發(fā)病21d后，LVEF恢復(fù)至60％，室壁運動恢復(fù)至正常,心臟標(biāo)志物測定,大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2％和73.9％，但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高(平均0.18ng/ml，正常值＜0.06ng/m1)，有2例患者無肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133U/L(正常值＜170U/L)；肌

14、酸激酶同工酶MB平均值10ng/ml(正常值＜7ng/m1),心臟影像學(xué),大多數(shù)患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變80.6％的患者冠狀動脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動脈狹窄＜50％。對比增強的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運動障礙。通過應(yīng)用腺苷或其他增強心肌負(fù)荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認(rèn)為是診斷應(yīng)激性心肌病的有效手段有4項研究顯示，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性

15、心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙,神經(jīng)體液因素測定,在多項研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74.3％。在應(yīng)激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7-34倍。在住院第7～9天，應(yīng)激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1/3-1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度。應(yīng)激性心肌病患

16、者發(fā)病早期血漿腦鈉素水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復(fù)相一致；在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下,心內(nèi)膜心肌活檢,在Wittstein等研究的19例應(yīng)激性心肌病患者中，有5例患者接受了心內(nèi)膜心肌活檢，4例患者在細(xì)胞間質(zhì)見到單核淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，但未見到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另1例患者除了見到廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤性炎癥外，還見到了多個局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象。,臨床特點,絕經(jīng)期女性居多(日本文獻(xiàn)報道的

17、突出特點是所有患者均為女性)；酷似急性心機梗死但是冠狀動脈沒有固定狹窄；有強烈的心理應(yīng)激作為誘因；康復(fù)迅速，預(yù)后良好。該研究提示，心臟磁共振成像對于澄清其潛在的病理生理機制有益，該項檢查可發(fā)現(xiàn)95％的患者異常室壁運動區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域。,應(yīng)激性心肌病治療,對于應(yīng)激性心肌病的治療包括臨床監(jiān)測和處理，類似于急性心肌梗死。部分研究者沿用了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征治療指南，藥物治療選擇β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)

18、換酶抑制劑、阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)合使用短期應(yīng)用抗凝藥物對于預(yù)防室壁血栓有益處。還應(yīng)針對充血性心力衰竭采取利尿、擴(kuò)血管治療和機械輔助循環(huán)等標(biāo)準(zhǔn)支持措施。對于有血流動力學(xué)異常的并發(fā)癥，如心源性休克、肺水腫、心律失常包括心房顫動應(yīng)按常規(guī)治療,應(yīng)激性心肌病治療,考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的大量釋放、以及大量兒茶酚胺可導(dǎo)致心肌損傷和頓抑現(xiàn)象，建議連續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以避免再發(fā)。除此，對于出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的患

19、者應(yīng)采用機械輔助循環(huán)手段。對出院患者維持治療的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑，少數(shù)患者加服鈣離子通道阻滯劑。,應(yīng)激性心肌病治療,,,,,,,,,,,,治療,ACEI,β阻滯劑,硝酸鹽,必要時利尿、IABP,阿司匹林,肝素,應(yīng)激性心肌病預(yù)后,心臟功能在5～40d逐漸恢復(fù)，心電圖正常需7～191d。不過，應(yīng)激性心肌病患者大部分預(yù)后良好，有病例報道可死于多發(fā)性臟器衰竭、心源性休克、室性心律失常和心室破