擴(kuò)張性心肌病

1、擴(kuò)張性心肌病,保定市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)梁碩,擴(kuò)張型心肌病概念,擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見(jiàn)類型，是心力衰竭的第三位原因。,一、病因和分類,1．特發(fā)性D

2、CM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的50％。2．家族遺傳性DCM：DCM中有30％～50％有基因突變和家族遺傳背景，部分原因不明，與下列因素有關(guān)：（1）除家族史外，尚無(wú)臨床或組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)家族性和非家族性的患者進(jìn)行鑒別，一些被認(rèn)為是散發(fā)的病例實(shí)際上是基因突變所致，能遺傳給后代。（2）由于疾病表型，與年齡相關(guān)的外顯率，或沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真全面的家族史調(diào)查易導(dǎo)致一些家族性病例被誤診為散發(fā)病例。（3）DC

3、M在遺傳上的高度異質(zhì)性，即同一家族的不同基因突變可導(dǎo)致相同的臨床表型，同一家族的相同基因突變也可能導(dǎo)致不同的臨床表型，除了患者的生活方式和環(huán)境因素可導(dǎo)致該病的表型變異外，修飾基因可能也起了重要的作用。,3．繼發(fā)性DCM,3．繼發(fā)性DCM：由其他疾病、免疫或環(huán)境等因素引起，參考Weigner和Morgan分析DCM并且列舉了眾多的原因，結(jié)合國(guó)人資料，常見(jiàn)以下類型：（1）缺血性心肌?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化是最主要的原因，有些專家們認(rèn)為不應(yīng)使用

4、“缺血性心肌病”這一術(shù)語(yǔ)，心肌病的分類也不包括這一名稱。（2）感染／免疫性DCM：病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM，既有臨床診斷也有動(dòng)物模型的證據(jù)，最常見(jiàn)的病原有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等，以及細(xì)菌、真菌、立克次體和寄生蟲(chóng)（例如Chagas病由克氏錐蟲(chóng)感染引起）等，也有報(bào)道可引起DCM，在克山病患者心肌中檢測(cè)出腸病毒。（3）中毒性DCM：包括了長(zhǎng)時(shí)間暴露于有毒環(huán)境，如酒精性、化療藥物、放射性、微量元素缺

5、乏致心肌病等。（4）圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，發(fā)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭，原因不明。（5）部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM：見(jiàn)于多種神經(jīng)肌肉疾病，如Duchenne肌肉萎縮癥、Backer征等均可累及心臟，出現(xiàn)DCM臨床表現(xiàn)。（6）自身免疫性心肌?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病等。（7）代謝內(nèi)分泌性和營(yíng)養(yǎng)性疾?。喝缡茹t細(xì)胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、硒缺乏、淀粉樣變性、糖原累積癥等。,二、自然病程與流行病學(xué)資料,

6、DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率為15％～50％，給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。美國(guó)對(duì)晚期DCM進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)DCM患病率為36．5／10萬(wàn)。北京阜外心血管病醫(yī)院采用超聲心動(dòng)圖的方法調(diào)查全國(guó)8080例患者，發(fā)現(xiàn)我國(guó)DCM患病率約為19／10萬(wàn),三、發(fā)病機(jī)制,DCM大多數(shù)是散發(fā)疾病。近十余年研究證實(shí)，DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以病毒感染，尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關(guān)系最為

7、密切，認(rèn)為病毒持續(xù)感染對(duì)心肌組織的持續(xù)損害、誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)心肌損害可能是重要致病原因與發(fā)病機(jī)理，抗心肌抗體如抗ANT抗體、抗βl受體抗體、抗肌球蛋白重鏈（MHC）抗體和抗膽堿－2（M2）受體抗體等被公認(rèn)為是免疫學(xué)標(biāo)志物［20］。仍然有一些DCM患者病因和發(fā)病機(jī)理不明。DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢(shì)。不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān)。到目前為止，在DCM的家系中

8、采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，并從中成功找出22個(gè)致病基因 DCM的心腔擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主，心肌細(xì)胞減少、間質(zhì)增生、心內(nèi)膜增厚及纖維化，常有附壁血栓形成。心肌纖維化使心肌收縮力減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，收縮期末容積增大，舒張期末壓增高，靜脈系統(tǒng)淤血，晚期出現(xiàn)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。心肌纖維化病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，常合并各種類型心律失常。,四.臨床表現(xiàn),癥狀：大；亂；衰；栓大：心腔尤其是左心室擴(kuò)

9、大，晚期多有全新擴(kuò)大；亂：各種類型心律失常衰：心力衰竭，是DCM的住院表現(xiàn)；早期一般表現(xiàn)為左心衰竭（不同程度運(yùn)動(dòng)耐力降低），晚期出現(xiàn)全心衰竭（合并腔靜脈淤血癥狀及體征）栓：靜脈、動(dòng)脈血栓事件體征：大；亂；衰；栓輔助檢查：心電圖、胸片（CT）、心臟彩超，心臟核素，心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、血生化、Pro-BNP、D-二聚體等,五、臨床診斷,DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）＞5.0 cm（女性）和）

10、5.5 cm（男性）。（2）LVEF＜45％和（或）左心室縮短速率（FS）＜25％。（3）更為科學(xué)的是LVEDd>2.7 ／cm2，體表面積（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529，更為保守的評(píng)價(jià)LVEDd大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117％，即預(yù)測(cè)值的2倍SD＋5％。臨床上主要以超聲心動(dòng)圖作為診斷依據(jù)，X線胸片、心臟同位素、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于診斷，磁共振檢查對(duì)

11、于一些心臟局限性肥厚的患者，具有確診意義。在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除引起心肌損害的其他疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。,鑒別診斷,1．特發(fā)性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除任何引起心肌損害的其他疾病。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備和條件，暫保留特發(fā)性DCM的臨床診斷，有條件的單位應(yīng)盡可能進(jìn)行病因診斷。,2．家族遺傳性DCM的診斷

12、：,符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在DCM患者的一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。仔細(xì)詢問(wèn)家族史對(duì)于DCM的診斷極為重要,3．繼發(fā)性DCM的診斷：,繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是由其他疾病、免疫或環(huán)境因素等引起心臟擴(kuò)大的病變，心臟受累的程度和頻度變化很大。本建議僅列舉臨床常見(jiàn)的繼發(fā)性DCM。（1）感染／免疫性DCM：由多種病原體感染，如病毒、細(xì)菌、立克次體、真菌、寄生蟲(chóng)等

13、引起心肌炎而轉(zhuǎn)變?yōu)镈CM已有了充分的依據(jù)：有成功的動(dòng)物模型、患者心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、隨訪到心肌炎自然進(jìn)展到心肌病階段等。診斷依據(jù)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)②心肌炎病史或心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等。（2）酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性＞40 g／d，男性＞80 g／d，飲酒5年以上）③既往無(wú)其他心臟病病史；④

14、早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因．建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià)。（3）圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)病。（4）心動(dòng)過(guò)速性DCM的診斷：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間超過(guò)每天總時(shí)間的12％～15％以上，包括竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性交界性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等；③心室率多在160次

15、／min以上，少數(shù)可能只有110～120次／min，與個(gè)體差異有關(guān)。,,部分患者因心力衰竭就診，超聲心動(dòng)圖檢查心臟擴(kuò)大、心室腔內(nèi)存在粗大突起肌小梁和深陷隱窩，將其診斷為心肌致密化不全（遺傳性心肌病），由于這些患者臨床表現(xiàn)與DCM相似，應(yīng)當(dāng)重視DCM致密化不全病因的識(shí)別。,DCM的診斷,①左心室舒張末內(nèi)徑大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%②左心室射血分?jǐn)?shù)160／100mmHg.1mmHg=0.133KPa）②冠心?。ü跔畎＜爸饕种Ч?/p>

16、腔>50%）③長(zhǎng)期過(guò)量飲酒史（女性>40g/d）,男性>80g/d,飲酒5年以上） ④持續(xù)性快速室上性心律失常⑤系統(tǒng)性疾?、扌陌膊、呦忍煨孕呐K⑧肺心病,先證者評(píng)價(jià),——準(zhǔn)確的2代以上的家系圖——體格檢查，尤其注意神經(jīng)肌肉特征——X線胸片（心胸比）——標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)心電圖——超聲心動(dòng)圖（M型、二維和彩色多普勒）——運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清肌酸激酶——其他家庭成員篩查,治療原則,治療目標(biāo)

17、：阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，有效的控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率。,治療,1. 病因治療：對(duì)于不明原因的DCM要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、改變不良的生活方式等。2.誘因治療（1--6）3.改善心功能治療（參照2014年中國(guó)心力衰竭指南：1--6類藥物）4.規(guī)范抗栓5.心律失常管理 6.器械治療（心臟起搏器CRT、ICD