醫(yī)學肌松藥殘余作用

1、層流手術室,殘余肌松藥作用的危害性對呼吸中樞調節(jié)功能的影響對呼吸功能的損害殘余肌松藥作用與術后并發(fā)癥殘余肌松藥作用的評估標準的討論主觀標準(臨床),客觀標準(監(jiān)測)傳統(tǒng)標準：拇內收肌TOFr<0.7殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學殘余肌松藥作用的監(jiān)測與拮抗,病　例,女，31歲，體重46kg。因附件腫物在全麻下行腹腔鏡腫物切除術。全麻誘導：丙泊酚100mg＋芬太尼0.1mg＋潘龍8mg，氣管插管，機械通氣，吸入安氟醚維持麻

2、醉。誘導后10min開始手術，45min后結束。停止吸入安氟醚，10min后病人清醒，喚之睜眼；自主呼吸恢復，呼吸12次/min，潮氣量220～280ml，帶插管自主呼吸空氣時，SpO2為95％。吸痰后拔管，送回普通病房。,1h后拔除胃管，5min后循環(huán)驟停。經心肺復蘇恢復自主心跳和呼吸。當出現明顯的缺氧性腦損傷。雖經過腦復蘇，神志未能恢復，7天后死于多器官功能衰竭?！　　＜诣b定意見：死因不明；手術損傷不大，出血很少；麻醉恢復，拔管

3、指征明確。因此，死亡與手術及麻醉無相關。教訓：術后監(jiān)測不力?！　穆樽斫嵌龋覀儜撍伎际裁?？,近年來臨床和實驗研究都表明，即使應用中效肌松藥，以臨床或主觀方法是很難完全避免術后肌松藥的殘余作用。因此，對神經—肌肉功能的客觀監(jiān)測和對殘余肌松藥作用的桔抗，對于肌松藥的安全應用是十分重要的。,殘余肌松藥作用的危害性,對呼吸中樞調節(jié)功能的影響Eriksson等(1993,1996),當TOFr ≤ 0.7時,對缺氧性通氣反應顯著低于對照

4、值，而大于0.8時接近對照值。 以維庫溴銨阻滯使TOFr為0.7或0.9時，對高CO2的通氣反應未見明顯改變，而對缺氧性通氣反應顯著抑制，并隨著TOFr的恢復而恢復。結論：肌肉殘余作用時，對高CO2的通氣反應無明顯影響，對缺氧性通氣反應有顯著抑制。,對呼吸功能的損害吸氣流速呼吸道梗阻誤吸入,殘余肌松藥作用與呼吸功能,術后殘余肌松藥作用對呼吸功能的影響是引起術后嚴重呼吸并發(fā)癥的主要危險因素，但診斷較困難。用力肺活量(FVC)是

5、評價呼吸肌力的敏感參數，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽無力，不能有效清除分泌物，而導致術后肺部并發(fā)癥。,Eikermann：Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2003 Jun;98(6):1333,12名自愿受試者

6、。研究目的：加速度儀在測試肌松殘余作用，肺功能及上呼吸道功能中的作用。肺功能及上呼吸道功能與拇內收肌TOFr之間的關系。方法：以羅庫溴銨0.01mg/kg誘導，維持TOFr為0.5和0.8在5min以上。在肌松穩(wěn)態(tài)時，評價喉部及面部肌肉功能。,在阻滯高峰時(TOFr為50％)：用力吸氣流速為對照值的53±19%，用力呼氣流速為對照值的75±20%,FVC at TOF ratio of 0.8,FVC ?

7、90%:80 %FVC 80－90%：15 %FVC < 80%： 5 % 20% impaired,,神經肌肉功能的恢復與TOFr的關系(n=12),與TOFr=1.02比，＃p<0.05,結 論,當TOFr為0.8時，仍可損害吸氣流速，有發(fā)生上呼吸道梗阻和誤吸入的危險，拔除氣管內插管是危險的。雖然TOFr能有效預測神經-肌肉功能的恢復狀況，但呼吸功能仍有可能受到損

8、害。,殘余肌松藥作用與術后并發(fā)癥呼吸衰竭肺部并發(fā)癥誤吸入,呼吸衰竭是在PACU中最常見的并發(fā)癥 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989; 44: 953-958),Dr.Mogenson在上海,Mogensen(1997)腹部手術后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險性,腹部術后POPC的發(fā)生率隨著年齡增加而增加，并與肌松藥的類型有關。TOFr恢復到0.7時，長效肌松藥(潘龍)組的POPC發(fā)生率，顯著高

9、于卡肌寧或維庫溴銨組。應用潘龍后，TOFr恢復到0.7時，年齡≥70歲者的POPC為45％，而≤40歲者僅為15％。年齡≥70歲者，潘龍組的POPC為45％，而中效肌松藥組為15％。,腹部手術后肺部并發(fā)癥的危險性,Berg, Viby-Mogensen Acta Anaesth Scand 1997; 41: 1095-1103,年齡對羅庫溴銨靶控輸注藥效的影響北京大學人民醫(yī)院 楊占民 楊拔賢,羅庫溴銨誘導劑量后，待T1恢復

10、到10%開始羅庫溴銨的靶控輸注血漿靶濃度為2?g/ml，維持肌松T1　５%~10%手術結束前10min停止輸注羅庫溴銨,比較：起效時間：T1達最大阻滯時間T1恢復到10%的時間恢復指數：T1從25%恢復到75%時間無反應期：T1達最大阻滯至T1開始出現的時間,兩組肌松起效及恢復情況(x±s),老年組(n=15) 青壯年組(n=15)起效時間(s) 87±16.2 83±14

11、.9無反應期(min) 28.1±5.4* 24.6±5.1 平均用藥量 7.6±0.9* 8.2±0.8 (?g/kg/min)*和青壯年組相比 p<0.01,,,,停止TCI后肌松恢復比較(x±s),老年組(n=15) 青壯年組(n=15)恢復時間(min) T1=25% 13.4±1.9* 9.

12、0±1.1 T1=50% 26.7±3.7* 18.1±2.7 T1=75% 42.4±4.8* 27.7±4.3恢復指數(min) 28.9±4.0* 18.6±3.7 *和青壯年組相比 p<0.01,,,,結 論,羅庫溴銨在單次給藥時，老年和青壯年的起效時間相同，但老年組無反應

13、期明顯延長。停止TCI注藥后，T1恢復到25%、50%、75%的時間和恢復指數老年組較青壯年組顯著延長。,認為，食道括約肌張力的高低可影響術后誤吸入的發(fā)生率，因此觀察了殘余肌松的程度與食道括約肌張力的關系。結果表明,當TOFr恢復到0.6、0.7、0.8時，食道括約肌張力都顯著低于對照組，TOFr＝0.9時才接近對照值。,Eriksson ：Anesthesiology 1997; 87: 1035,食道括約肌張力與TOFr的相關比

14、較,Eriksson LI et al Anesthesiology 1997; 87: 1035-1043,*,*,*,吞咽困難影像學分析(n=444),Sundman E, Anesthesiology 2000; 92:977,* p<0.05 vs. baseline,損害呼吸中樞對缺氧的調節(jié)功能。降低呼吸代償功能，增加呼吸道梗阻。增加術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以通氣功能衰竭最高。降低食道括約肌張力，引起吞咽障礙，增加誤吸

15、入的發(fā)生率。,小 結,殘余肌松藥作用的評估,標準的討論,肌松殘余作用的主要危害：呼吸道和肺通氣功能的損害，呼吸肌無力時FVC降低，導致咳嗽無力，使分泌物不能從氣道內清除。肌松藥殘余作用的判斷－－神經肌肉功能恢復的標準。呼吸肌力的恢復必須：維持肺通氣功能、保持呼吸道通暢、恢復保護性反射功能。,主觀標準(臨床),一般認為，如果病人清醒，并能很好合作的話，主觀標準具有一定可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬頭及抬高下肢持續(xù)5秒等。其他呼

16、吸參數測定，如肺活量、潮氣量和最大吸氣力等，對于判斷神經－肌肉功能的恢復都很有幫助。但對于未清醒者，以上測試則很困難。,客觀標準(監(jiān)測),完全不需要病人合作的方法主要是對外周神經刺激反應性的測定(拇內收肌):單次顫顫搐刺激(single twich)四個成串刺激(TOF)強直刺激(titanic)強直刺激后計數(post titanic count)雙爆發(fā)刺激(double burst stimulation),傳統(tǒng)標準：拇內

17、收肌TOFr<0.7,以TOFr0.7作為肌松作用基本消退的標準。,Ali HH et al： BJA 1975; 47: 570-574,質 疑,但近年來越來越多的研究表明：不同肌群對肌松藥的敏感性不同個體之間的差異較大藥物的相互作用拇內收肌的TOFr達0.7以上，仍有部分病人存在呼吸肌無力及吞咽困難而發(fā)生呼吸功能障礙，有誤吸入的危險。因此，判斷肌松殘余作用的標準應重新評定。,Sundman(2000)：分析了存在肌松

18、殘余阻滯時，誤吸入的發(fā)生率與阻滯程度的關系，結果表明，在TOF恢復到0.6時，喉部肌肉功能障礙的發(fā)生率為28％，為對照組的4倍。Eikermann(2003)：當TOF恢復到0.8時，仍有20％病人的FVC低于90％，有發(fā)生上呼吸道梗阻的可能，拔除氣管內插管是危險的。,Sundman et al Anesthesiology 2000; 92: 977,殘余阻滯與吞咽困難,Debaene：Residual paralysis in t

19、he PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042,目的：探討應用單次插管劑量(2×ED95)的中效肌松藥后，在PACU的殘余肌松作用的發(fā)生率方法：526例病人，應用vec

20、uronium, rocuronium, or atracurium進行氣管內插管。不再接受任何肌松藥，也不進行拮抗。在PACU測定拇內收肌TOFr，同時進行抬頭、舌抵抗試驗，人工評價TOFr和DBS衰減。,結 果,TOFr<0.9，占45%；觀察2h以上，仍有37%的TOFr<0.9。臨床判斷：為客觀判斷(TOFr<0.9)的11%-14%。認為：主觀方法對殘余肌松藥作用的判斷不敏感，而客觀定量監(jiān)測對于診斷殘

21、余肌松藥作用是非常重要的。,單次注射2xED95中效肌松藥的術后殘余作用,n TOF 從注藥到記錄的時間 <0.7 <0.9 (min)Drug* 526 16%45%127 ± 56,,,,*阿曲庫銨(n=79),萬可松(n=47),愛可松(n=400),Debaene et al, Anesthesiology 2003,,不同標準和時

22、間發(fā)生殘余作用的比較,,,,,,,,,,70 60 50 40 30 20 10 0,,,,,,,,,120min n=23 n=101 n=164 n=238,占病例總數的％,,,,TOFr<0.7TOFr<0.9,結 論,在單次注入中效肌松藥并不進行拮抗的情況下，即使在2小時以上，發(fā)生殘余神經肌肉阻滯仍較普遍?？陀^測定神經肌肉傳遞功能是診斷殘余神經肌肉

23、阻滯的較可靠方法。,Eriksson 1997, Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000,殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學,殘余肌松藥作用應定義為拇內收肌的TOFr ? 0.90,殘余肌松藥作用的監(jiān)測與拮抗,Gatke(2002)以隨機雙盲法比較了主觀和客觀方法在評估羅庫溴銨術后殘余肌松藥作用的差別,120例，隨機分為2組：客觀監(jiān)測組和主觀判斷組。術后以肌機械圖測定TOFr，TOFr<0.8為有肌松殘余作

24、用。結果：有殘余肌松，客觀組為3％，而主觀組為16.7％；手術結束到拔管的時間，客觀組(12.5min)明顯長于主觀組(10min)。結論：主觀判斷不能排除中效肌松藥術后殘余作用的發(fā)生，而客觀監(jiān)測方法可將殘余阻滯減少到最低程度。,主觀和客觀評估的比較,羅庫溴銨(n =120)主 觀 客 觀 麻醉時間 119 min. 105 min. 羅庫溴銨用量

25、58 mg 57 mg 拔管時間 10 min. 12.5 min.* TOFratio<0.8 16.7% 3% *,,,,Gätke et al, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213,主觀和客觀評估的比較,潘龍(n=40) 主 觀 客 觀 麻醉時間

26、 136 min. 124 min. 潘龍用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管時間 10 min. 15 min.* TOFratio<0.7 52% 5% *,,,,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995;39:797-801,術后神經肌肉功能臨床(主觀)判斷指標

27、,不可靠指標:睜開眼伸舌抬臂摸對側肩潮氣量正常肺活量正?；蚪咏Ｗ畲笪鼩鈮?lt;40~50cmH2O,術后神經肌肉功能臨床判斷指標,比較可靠指標：頭抬高持續(xù)5秒以上腿抬高持續(xù)5秒以上緊握拳持續(xù)5秒以上舌抵抗實驗陽性最大吸氣壓力>50cmH2O吞咽功能正常？,拮 抗,Cammu(2002)：研究長時間持續(xù)輸注順式卡肌寧和愛可松，術后殘余肌松藥作用的發(fā)生率。術中阻滯程度相同，手術結束時停止輸注，待肌松自

28、然恢復。當病人已清醒而TOFr未達0.9時，以新斯的明進行拮抗。結果：在手術結束時，順式卡肌寧和愛可松組的TOFr≥0.9者分別為27%和7%；需要拮抗者分別為40%和47%；拮抗時TOFr分別為63±7%和40±19%。說明持續(xù)輸注中效肌松藥后，殘余肌松藥作用的發(fā)生率還是很高的，即使病人蘇醒，而TOFr低于0.9仍應進行拮抗。,Kopman AF, Antagonism of cisatracurium an

29、d ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):102,研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常規(guī)應用兩種肌松藥并監(jiān)測TOFr，維持術中適當肌松條件。手術

30、結束后，待TOF刺激出現2次反應時，進行拮抗，當TOFr達0.9時返回PACU。結果：兩組在拮抗后10min時，TOFr都>0.9；拮抗后15min每組只有1例TOFr0.9。結論：在應用cisatracurium和rocuronium時，在TOF刺激出現2次反應時拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見。,新斯的明拮抗的缺點,(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗　肌松作用；(2)對膽堿酯酶的抑制時間過長；(3)增加毒蕈堿樣受體興奮作用

31、而可能　產生嚴重不良影響。,新拮抗藥(Org25969),是一種環(huán)型多糖(cyclodextrin)，能夠螯合甾類肌松藥而使其脫離乙酰膽堿受體，迅速逆轉神經-肌肉傳導阻滯作用。作用是直接的。對拮抗rocuronium的肌松作用特別有效，對其它甾類肌松藥如vecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效。在阻滯比較深的時候即可以拮抗，逆轉作用迅速完善，副作用也極小。,Org 25969, complex forma

32、tion,rocuronium,Org 25969,臨床實驗結果－有效性,,0.6mg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kg Org25969,結　語,(1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達PACU的時間，即使超過2小時，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。(2)判斷神經肌肉功能恢復的標準是TOFr≥0.9；而臨床試驗（如抬頭、抬腿或舌低抗試驗）和定性測定（如對TOF和DBS