Coflex棘突間固定裝置植入術(shù)在治療腰椎管狹窄癥中的應用價值.pdf

1、背景:腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是由于腰椎管的中央、側(cè)隱窩以及椎間孔狹窄，引起神經(jīng)受壓、血液循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)下肢疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行或腰痛癥狀的一組綜合癥。其中的退變性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumberspinal stenosis，DLSS)是中老年常見的退變性疾病。目前對于退變性腰椎椎管狹窄癥的治療，包括保守治療和手術(shù)治療兩方面，對于保守治療3個月無效者，手術(shù)治療

2、是有效的方法之一。臨床上常采用椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，簡稱腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)。然而，鄰近節(jié)段退變是腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后一種常見的中、遠期并發(fā)癥，由于其嚴重地影響患者的康復過程以及遠期生活質(zhì)量，甚至讓患者對治療的過程產(chǎn)生懷疑，可以說是最嚴重的并發(fā)癥之一。目前對于鄰近節(jié)段退變的發(fā)生原因，目前認為有以下幾個因素:腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)過程中對相鄰節(jié)段后柱結(jié)構(gòu)破壞、鄰近節(jié)段活動度增加、鄰近節(jié)段椎間盤載荷應力增加、小關(guān)節(jié)增

3、生等。而鄰近節(jié)段退變在影像學的表現(xiàn)則包括椎間盤變性及信號改變、椎間隙變窄、椎體后緣或小關(guān)節(jié)突骨贅形成、病變節(jié)段腰椎不穩(wěn)甚至滑脫，最終導致椎管再次狹窄。為了避免腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變這種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，脊柱非融合技術(shù)動態(tài)固定的理念逐漸出現(xiàn)，其中以棘突間內(nèi)固定裝置技術(shù)最有代表性。Coflex棘突間內(nèi)固定裝置最早是由Samani在1994年設計出來的，目前在臨床上逐漸被廣泛使用。Coflex系統(tǒng)對于減輕椎管四周軟組織卡壓有明顯的

4、效果，因而能減輕對應節(jié)段的椎管狹窄，減輕已退變節(jié)段椎間盤的壓力。然而，目前對于Coflex系統(tǒng)等棘突間內(nèi)固定裝置治療腰椎椎管狹窄的療效及安全性存在較大的爭議:一方面，棘突間內(nèi)固定裝置為腰椎椎管狹窄的治療帶來了一個微創(chuàng)的時代，手術(shù)簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小是棘突間內(nèi)固定裝置的優(yōu)勢;但另一方面，有學者認為其翻修率高、費用較高，且會帶來相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，因此必須嚴格把握其適應癥。目前學術(shù)界普遍認為，輕度腰椎椎管狹窄癥（尤其是椎管狹窄癥狀在腰椎后伸時加重

5、、屈曲時減輕的病例）可以作為棘突間動態(tài)固定裝置的適應癥。而對于Coflex內(nèi)固定植入術(shù)和腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較，國內(nèi)外有已有中短期的臨床報告認為兩組術(shù)式在臨床療效上相當。但對于中長期的隨訪結(jié)果則尚未有文獻報導。
　　目的:總結(jié)Coflex棘突間固定裝置植入術(shù)治療腰椎管狹窄癥對鄰近節(jié)段退變及患者生活質(zhì)量影響，評價其臨床應用價值。
　　方法:隨訪2007年4月-2010年3月間在我科就診，并診斷為退變性腰椎椎管狹窄癥

6、的患者。入組標準:(1)有明確的間歇性跛行，可伴有腰痛或下肢放射痛，經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效;(2)術(shù)前X片、MR等檢查證實為退行性腰椎椎管狹窄，且責任節(jié)段為L4/5;(3)責任節(jié)段(L4/5)可伴有腰椎間盤突出或Ⅰ度以下滑脫，鄰近節(jié)段(L3/4、L5/S1)無滑脫、不穩(wěn)。排除標準:(1)既往有腰椎手術(shù)史、腰椎嚴重外傷、感染史或者其它腰椎疾病者，如側(cè)、后凸畸形，類風濕或強直性脊柱炎等;(2)責任節(jié)段退變性滑脫超過Ⅰ°或真性滑脫;(3)鄰近

7、節(jié)段有滑脫、不穩(wěn);(4)嚴重骨質(zhì)疏松。最終入組并行手術(shù)治療的L4/5椎管狹窄癥的患者115例。所有患者隨機、單盲分為Coflex棘突間內(nèi)固定器固定術(shù)組（簡稱Coflex組）及腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)組（簡稱融合組）。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位+動力位片、MR檢查。術(shù)后病例資料整理比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時間、下地活動時間、住院天數(shù);隨訪對比兩組間術(shù)前、末次隨訪時日本骨科學會評分值(JOA)評分、功能障礙指

8、數(shù)(ODI)評分及視覺評分量表(VAS)評分值及SF-36生活質(zhì)量評分，評估臨床效果;整理患者影像學資料，對比術(shù)前和末次隨訪L3/4和L5/S1椎間活動度增加量、椎間隙高度丟失量;兩組術(shù)前和末次隨訪均對L3/4和L5/S1進行Pfirrmann分級評定，評估兩種術(shù)式對臨近節(jié)段退變的影響。所有病例的影像學測量由兩位非手術(shù)的、無關(guān)的醫(yī)師進行，取兩位醫(yī)師測量值的平均值。Pfirrmann分級評定也由兩位醫(yī)師完成，如果兩名醫(yī)生產(chǎn)生誤差，則由第三

9、位醫(yī)生來最終確定。同時記錄兩組患者的并發(fā)癥情況。
　　結(jié)果:最終入組患者Coflex組54例，男33例，女21例，年齡45-70歲，平均年齡54.6歲;融合組61例，男38例，女23例，年齡50-75歲，平均年齡61.9歲。在隨訪過程中，若患者需要再次手術(shù)，則退出隨訪。末次隨訪Coflex組49例，融合組57例。Coflex組平均隨訪時間7.02±0.34年，融合組平均隨訪時間7.62±0.18年，兩組隨訪時間無統(tǒng)計學差異(P＞0

10、.05)?？傮w來說，Coflex組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時間、下地活動時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組(P＜0.001)。兩組患者日本骨科學會評分值(JOA)評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分及視覺評分量表(VAS)評分值及SF-36生活質(zhì)量評分在末次隨訪時較術(shù)前均有顯著性改善，差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，兩組間術(shù)前和末次隨訪比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。兩組末次隨訪時上下臨近節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前變小，融合組

11、椎間隙高度丟失量較Coflex組明顯，兩組對比有統(tǒng)計學差異(P＜0.01);兩組末次隨訪時上下鄰近節(jié)段的椎間活動度較術(shù)前增加，兩組椎間活動度增加量對比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。末次隨訪時，術(shù)后Coflex組合融合組的鄰近節(jié)段椎間盤均有退化，而且我們可以觀察到的是:下一節(jié)段椎間盤退化比上一節(jié)段嚴重。在下一節(jié)段（即L5/S1）椎間盤，甚至出現(xiàn)Pfirrmann分級Ⅴ級的椎間盤。仔細對比Coflex組與融合組之間鄰近節(jié)段退變的情況，我們發(fā)

12、現(xiàn)末次隨訪時融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級進展較Coflex組明顯，兩組對比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。在本研究中，Coflex組共有5例患者接受二次手術(shù)。1例棘突骨折:患者術(shù)后半年活動時突發(fā)劇烈腰痛，X線提示上位棘突(L4)骨折，行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。3例腰椎間盤突出復發(fā):1例患者術(shù)后3個月因搬重物導致L4/5急性椎間盤突出，行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù);2例患者隨訪過程中L4/5椎間盤突出復發(fā)，行腰椎后路減壓融

13、合內(nèi)固定術(shù)。1例鄰近節(jié)段退變:患者因臨床癥狀型鄰近節(jié)段退變（L3/4椎間盤突出）行單純腰椎間盤髓核摘除術(shù)。未觀察到因內(nèi)固定物松動脫落，或者是內(nèi)固定物斷裂的病例。融合組4例接受二次手術(shù):3例患者因臨床癥狀型鄰近節(jié)段退變再次手術(shù)（其中1例L3/4退變性椎管狹窄伴椎間盤突出，1例患者L3/4退變性滑脫，1例L5/S1椎管退變性狹窄），1例患者因螺釘松動，行原節(jié)段翻修手術(shù)。Coflex組和融合組臨近節(jié)段退變的再手術(shù)率分別1.9％和4.9％(P＞

14、0.05)，總的再手術(shù)率分別為9.3％和6.6％(P＞0.05)。
　　結(jié)論:Coflex組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時間、下地活動時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組，這對于減少并發(fā)癥、術(shù)后早期康復、有效節(jié)省醫(yī)療資源及提高醫(yī)療效率都是有意義的。Coflex組和融合組兩組末次隨訪時的日本骨科學會腰椎評分值(JOA)評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分及視覺評分量表(VAS)評分值及SF-36生活質(zhì)量評分，較術(shù)前均有顯著性改

15、善，在兩組間比較則無統(tǒng)計學差異，這說明Coflex內(nèi)固定植入術(shù)對于適合適應癥的患者，其療效與傳統(tǒng)的腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)相比是相當?shù)?。末次隨訪時融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級進展較Coflex組明顯，雖然我們的研究中未能觀察到Coflex組和融合組之間因有臨床癥狀的鄰近節(jié)段退變的再手術(shù)率之間的顯著性差異，但是兩者在影像學上的鄰近節(jié)段退變程度或許能說明一些問題，這些還需要以后更進一步的隨訪以驗證。綜合以上所述，Coflex技