簡(jiǎn)介：糖皮質(zhì)激素概述及其在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用,,糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn),正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20MG/天糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午8－10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié),激素對(duì)人體代謝的影響,糖代謝促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用蛋白質(zhì)代謝增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成脂質(zhì)代謝短期無明顯影響大劑量長(zhǎng)期使用可促使脂質(zhì)重新分布,激素對(duì)人體代謝的影響,核酸代謝激素對(duì)各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實(shí)現(xiàn)的水和電解質(zhì)代謝保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球?yàn)V過冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加,激素對(duì)人體代謝的影響,繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少生長(zhǎng)激素的合成減少,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,通過阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化通過脂皮質(zhì)蛋白并通過抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化對(duì)組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們?cè)诮Y(jié)痂過程中起重要作用,糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解對(duì)淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性,糖皮質(zhì)激素,常用激素的特性比較激素抗炎作用相當(dāng)劑量潴水鈉藥理半衰期強(qiáng)的松3551＋12－36H甲強(qiáng)龍54012－36H地塞米松30075036－54H,糖皮質(zhì)激素的抗休克作用,擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對(duì)外毒素?zé)o防御作用,糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響,淋巴細(xì)胞20MG強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，4－6小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時(shí)后可逆轉(zhuǎn)。T細(xì)胞比B細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)，重要影響TH細(xì)胞而非NK細(xì)胞單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相似，主要由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對(duì)單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限嗜酸和嗜堿細(xì)胞小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計(jì)數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時(shí)，但細(xì)胞活性基本不受影響,糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響,中性粒細(xì)胞誘發(fā)白細(xì)胞增多骨髓儲(chǔ)備的釋放中性粒細(xì)胞在血管中著邊的減少向組織移動(dòng)減少，移動(dòng)減少并不一定影響粒細(xì)胞的功能,糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,減少腦中?－氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作抑制體溫調(diào)定中樞對(duì)致熱源的反應(yīng),糖皮質(zhì)激素療法指南,少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥長(zhǎng)期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10％在長(zhǎng)期治療中最好隔天給藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長(zhǎng)期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用,重癥肌無力多發(fā)性肌炎LAMBERTEATON綜合征多發(fā)性硬化急性視神經(jīng)炎格林－巴利綜合征CIDPDUCHENNE型肌營養(yǎng)不良癥良性顱內(nèi)高壓顳動(dòng)脈炎,糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用,神經(jīng)系統(tǒng)血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎WEGNER’S肉芽腫病白塞氏病無脈病孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎CTD伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,重癥肌無力,遞增法20MGQD40MGQOD6080MGQOD100MGQOD遞減法甲強(qiáng)龍5001000MGQD，IV或地塞米松1020MGQD，IV強(qiáng)的松100MGQD100MGQOD80MGQOD病情穩(wěn)定后每月可減量20MG直到60MGQOD，然后每月減去10MG直到20MGQOD,再每隔3個(gè)月減去5MG直到最小維持量10MGQOD，若病情有反復(fù)，恢復(fù)劑量同前。減量時(shí)間超過1年,多發(fā)性肌炎,同重癥肌無力治療遞減法甲強(qiáng)龍5001000MGQD，IV或地塞米松1020MGQD，IV強(qiáng)的松100MGQD100MGQOD80MGQOD減量同重癥肌無力,LAMBERTEATON綜合征,同重癥肌無力治療遞增法20MGQD40MGQOD6080MGQOD,多發(fā)性硬化,英國及大部分歐洲建議方案靜滴甲強(qiáng)龍10G/DAYX3次或05G/DAYX5次口服強(qiáng)的松龍60MG/DAY，3周內(nèi)逐步遞減，方法60MG,45MG,30MG,15MG,5MG,每個(gè)劑量5天,,,急性視神經(jīng)炎,同多發(fā)性硬化治療方案,格林－巴利綜合征,使用與否爭(zhēng)議很大，國外多個(gè)多中心雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)均否認(rèn)短期大劑量激素對(duì)本病有益92年版已明確規(guī)定不用糖皮質(zhì)激素國內(nèi)一部分學(xué)者仍主張使用激素，但也都承認(rèn)對(duì)病程的縮短幫助不大，僅能控制臨床癥狀用法甲強(qiáng)龍500MGIVGTT5D（或地塞米松10MG），減半量，再用5天，改為強(qiáng)的松30MGQD，每周減量，療程1－2月。,CIDP,激素曾被用作主要治療，但在某些病人中由于會(huì)產(chǎn)生依賴性，已退至二線治療，讓位于丙球和血漿置換等治療或作為輔助治療常用方案同重癥肌無力治療遞減法有的病人在治療1－2月內(nèi)可能無效，但繼續(xù)使用后可能會(huì)有效,DUCHENNE型肌營養(yǎng)不良癥,在羅徹斯特大學(xué)，給病人進(jìn)行每天的強(qiáng)的松治療已經(jīng)維持十多年目標(biāo)劑量是075MG/KG/D，如果出現(xiàn)副作用，主要是體重增加，劑量則減少到05MG/KG/D甚至025MG/KG/DAMERICANJOURNALOFPHYSICALMEDICINEANDREHABILITATION,200079545558）曾發(fā)表題為“長(zhǎng)期使用強(qiáng)的松對(duì)杜興型肌營養(yǎng)不良癥的保護(hù)作用”文章,良性顱內(nèi)高壓,強(qiáng)的松以4060MG/天治療開始，然后緩慢減藥以致停藥關(guān)于治療的持續(xù)時(shí)間和劑量，沒有一致意見，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，不推薦長(zhǎng)期治療,顳動(dòng)脈炎,常用強(qiáng)的松5075MG/天治療，可在數(shù)天或數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解頭痛和預(yù)防失明發(fā)作癥狀控制后需在數(shù)月內(nèi)逐步遞減強(qiáng)的松以致停藥隔天給予強(qiáng)的松的療法對(duì)于此癥常歸于失敗,神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,同重癥肌無力治療遞減法甲強(qiáng)龍5001000MGQD，IV或地塞米松1020MGQD，IV強(qiáng)的松100MGQD100MGQOD80MGQOD,,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象,糖皮質(zhì)激素的禁忌癥,當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染,糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng),與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)激素可升高血糖，因而降低口服降血糖藥和胰島素的作用激素可致水鈉潴留，使血壓升高,停用糖皮質(zhì)激素指征,維持量已減至正常基礎(chǔ)需要量，如強(qiáng)的松575MG，經(jīng)長(zhǎng)期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者因治療效果差，不宜用激素，應(yīng)改藥者因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以續(xù)用者,謝謝,

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簡(jiǎn)介：,神經(jīng)阻滯療法在疼痛科的應(yīng)用,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科陳金生,,1,,,一、神經(jīng)阻滯療法的概念通過神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病為目的。分類化學(xué)性低濃度局麻藥，糖皮質(zhì)激素，B族維生素；神經(jīng)破壞藥物（乙醇、酚甘油）。物理性射頻熱凝術(shù)、冷凍術(shù)。,3,二、神經(jīng)阻滯療法的作用機(jī)制1、阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，緩解疼痛。2、阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，有效止痛、改善內(nèi)穩(wěn)態(tài)。3、改善血液循環(huán)（交感神經(jīng)阻滯）4、抗炎癥作用（發(fā)揮內(nèi)因性抗生素作用）,4,,疼痛通路,外周傷害感受器,,,遞減調(diào)制DESCENDINGMODULATION,背角,上行傳入ASCENDINGINPUT,脊丘腦束,后根神經(jīng)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周神經(jīng),,疼痛抑制性神經(jīng)元,調(diào)制MODULATION,,5,三、神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證疼痛頭面痛、頸肩上肢腰腿痛、帶狀皰疹（后）神經(jīng)痛、惡性腫瘤疼痛。麻痹面神經(jīng)麻痹痙攣面肌痙攣其他雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、凍傷、多汗癥等。,6,四、神經(jīng)阻滯療法的禁忌癥1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向的患者。3、對(duì)使用藥物過敏史者（需要做皮內(nèi)或點(diǎn)眼過敏試驗(yàn)）。,7,五、神經(jīng)阻滯療法的并發(fā)癥局部麻醉藥中毒；神經(jīng)性休克；出血或血腫；穿刺部位附近重要組織、器官、神經(jīng)的損傷；阻滯部位感染。,8,,頜面部神經(jīng)阻滯,,9,一、三叉神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖概述三叉神經(jīng)節(jié)位于顱內(nèi)，大小約1CM2CM。它的顱內(nèi)位置為頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇的外側(cè)、卵圓孔的略后上方，通過該孔下頜神經(jīng)離開顱內(nèi)。從三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出3個(gè)主要分支眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。這些神經(jīng)分別提供眼和額、上頜和下頜區(qū)域的感覺。下頜支含有運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌，除此之外這些神經(jīng)全部是感覺神經(jīng)。三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)中最粗大的神經(jīng)。,10,三叉神經(jīng)阻滯,,末梢支阻滯,半月神經(jīng)節(jié)阻滯,第1支阻滯（眶上、滑車神經(jīng)阻滯）,第2支阻滯（眶下、上頜神經(jīng)阻滯）,第3支阻滯（頦神經(jīng)、下頜神經(jīng)阻滯）,,11,（一）眶上神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖三叉神經(jīng)眼支發(fā)出，前行于上眼提肌和眶頂壁之間，經(jīng)眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部，其額支纖維可以延伸至顱頂與枕大神經(jīng)交通。2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證三叉神經(jīng)第1支疼痛，眼部痛；帶狀皰疹（后）疼痛；此部的繼發(fā)性神經(jīng)痛（癌痛）。,12,,返回1,返回2,返回3,,13,3、并發(fā)癥（1）眼瞼水腫（刺傷眶上動(dòng)脈可出現(xiàn)血腫）。（2）眼瞼下垂（阻滯了動(dòng)眼神經(jīng)上支）。4、注意事項(xiàng)操作時(shí)保護(hù)眼球，消毒液避免入眼，穿刺點(diǎn)避免感染。,14,（二）眶下神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖為三叉神經(jīng)發(fā)出上頜神經(jīng)直接延續(xù)的主支或最大支，經(jīng)眶下裂入眶后稱為眶下神經(jīng)，其分支有下眼瞼支、鼻支、上唇支和頰支，為終末支，分布于下眼瞼、同側(cè)鼻背、上唇和頰部。2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證三叉神經(jīng)第2支痛或帶狀皰疹（后）下眼瞼、鼻旁、上唇部位的疼痛。,15,,,,16,3、并發(fā)癥（1）面部水腫、腫脹（2）皮下出血、血腫（3）乙醇性神經(jīng)炎（4）視力障礙復(fù)視、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事項(xiàng)避免消毒液入眼，避免反復(fù)注射（導(dǎo)致肌肉萎縮）,17,（三）上頜神經(jīng)阻滯,解剖上頜神經(jīng)由半月節(jié)前部經(jīng)圓孔出顱，入翼腭窩，穿眶下裂入眶，與眶下動(dòng)脈伴行出眶下孔，終支為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)在翼腭窩內(nèi)發(fā)出數(shù)支神經(jīng)分支。,18,（三）上頜神經(jīng)阻滯,操作方法側(cè)入路穿刺法。病人仰臥位，頭偏向健側(cè)。穿刺點(diǎn)在顴弓中點(diǎn)下方凹陷處，用78CM長(zhǎng)，22G帶芯穿刺針，并帶可移動(dòng)標(biāo)志。穿刺針垂直刺入約445CM，達(dá)蝶骨翼突外板，此時(shí)將標(biāo)志放置距皮膚1CM處。將針退至皮下，改變穿刺針方向指向同側(cè)瞳孔方向進(jìn)針，針尖達(dá)翼腭窩，即可得到向上牙齦部、上唇、頰部的異感或放散痛，回抽無血后，注入1利多卡因或025布比卡因鎮(zhèn)痛液051ML。如作破壞性神經(jīng)阻滯者，經(jīng)1520分鐘證實(shí)有效后，注入無水乙醇或710酚甘油05ML。,19,（三）上頜神經(jīng)阻滯,適應(yīng)證三叉神經(jīng)第2支痛，疼痛范圍廣以及經(jīng)眶下神經(jīng)阻滯無效者；蝶腭神經(jīng)痛；繼發(fā)性神經(jīng)痛及上頜、齒部術(shù)后痛。并發(fā)癥（1）出血、血腫上頜神經(jīng)阻滯較容易刺破血管引起出血和血腫。一般一周可吸收。血腫可以給予冰敷。（2）視力障礙。（3）復(fù)視阻滯了動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)。,20,（三）上頜神經(jīng)阻滯,（4）面神經(jīng)麻痹局麻藥阻滯面神經(jīng)顳支可引起閉眼障礙。（5）乙醇三叉神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)為阻滯后出現(xiàn)前所未有的持續(xù)性灼熱痛?？梢孕行菭钌窠?jīng)節(jié)阻滯治療。,21,（四）下頜神經(jīng)阻滯,1、解剖下頜神經(jīng)后股,,,,舌神經(jīng),下牙槽神經(jīng),耳顳神經(jīng),,頦神經(jīng),,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,三叉最大神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱后入顳下窩。發(fā)出分支腦膜支、翼內(nèi)肌神經(jīng)支、下頜神經(jīng)前股、頰神經(jīng)、下頜神經(jīng)后股,22,（四）下頜神經(jīng)阻滯,操作方法常用口外穿刺法。病人仰臥位，頭偏向健側(cè)。穿刺點(diǎn)在顴弓中點(diǎn)下方凹陷處，用78CM長(zhǎng)，22G帶芯穿刺針，并帶可移動(dòng)標(biāo)志。穿刺針垂直刺入約445CM，達(dá)蝶骨翼突外板，此時(shí)將標(biāo)志放置距皮膚1CM處。將針退至皮下，改變穿刺針方向指向原接觸點(diǎn)05CM后方及稍向上方刺入5CM左右深度，即可得到向下頜、牙齦部的異感，注入1利多卡因或025布比卡因鎮(zhèn)痛液051ML。如作破壞性神經(jīng)阻滯者，經(jīng)1520分鐘證實(shí)有效后，注入無水乙醇或710酚甘油05ML。,23,（四）下頜神經(jīng)阻滯,2、適應(yīng)證三叉神經(jīng)第3支痛，或經(jīng)頦神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)阻滯無效者。繼發(fā)性神經(jīng)痛及下頜、齒術(shù)后痛。3、并發(fā)癥（1）出血刺破腦膜中動(dòng)脈或蝶導(dǎo)靜脈可引起出血和顴弓至顳下頜關(guān)節(jié)腫脹。（2）咽損傷局麻藥注入咽部可感口內(nèi)苦味，波及中耳可有眩暈，靜息數(shù)小時(shí)后可緩解。（3）面神經(jīng)麻痹局麻藥阻滯面神經(jīng)顳支可引起閉眼障礙。,24,（四）下頜神經(jīng)阻滯,（4）咬肌麻痹針尖刺至卵圓孔稍下方侵及運(yùn)動(dòng)支時(shí)可引起咬肌麻痹（5）味覺障礙針尖偏向下或阻滯鼓索神經(jīng)時(shí)引起味覺障礙。（6）乙醇三叉神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)為阻滯后出現(xiàn)前所未有的持續(xù)性灼熱痛。（7）三叉神經(jīng)全支阻滯藥液經(jīng)卵圓孔進(jìn)入半月節(jié)，可發(fā)生三支都被阻滯。,25,（五）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯半月節(jié)阻滯（GASSERIANGANGLIONBLOCK指穿刺針進(jìn)卵圓孔，向顱內(nèi)三叉神經(jīng)節(jié)注入局部麻醉藥、神經(jīng)破壞藥，射頻消融。1、操作方法（X線引導(dǎo)穿刺圖）2、適應(yīng)證（1）三叉神經(jīng)痛；多支（2）上頜部惡性腫瘤引起大范圍的疼痛。,,,26,,,,,,,,,,,,,,,卵圓孔和下頜神經(jīng),,27,3、并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)炎主要有乙醇擴(kuò)散引起的。預(yù)防乙醇量限于03ML，注射速度約1MIN。（2）血壓升高針刺卵圓孔引起劇痛，使血壓病人血壓更高，導(dǎo)致意外。預(yù)防適當(dāng)深度麻醉、術(shù)中喚醒。（3）腦膜炎感染引起，注意無菌操作。（4）角膜炎及角膜潰瘍第1支被阻滯，角膜失去感覺，易損傷導(dǎo)致角膜潰瘍。（5）出血損傷蝶導(dǎo)靜脈，鄰近血管，海綿竇。,28,二、舌咽神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖概述舌咽神經(jīng)起源延髓外側(cè)面,在顱底經(jīng)頸靜脈孔，與迷走神經(jīng)和副神經(jīng)出顱。舌咽神經(jīng)在頸部下行于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈之間，然后分為咽支、支配莖突咽肌的運(yùn)動(dòng)支以及支配扁桃體和舌后1/3的分支。這些舌咽神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支位于腭扁桃體后面，扁桃體后腳深部的黏膜下。（圖）,29,1、操作方法（口內(nèi)法、側(cè)頸部法、圖）2、適應(yīng)證主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，扁桃體手術(shù)等。3、并發(fā)癥（1）出血穿刺過深損傷頸內(nèi)動(dòng)、靜脈引起（2）其他腦神經(jīng)阻滯附近有迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)干，如阻滯這些神經(jīng)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速，聲嘶，斜方肌和同側(cè)一半的舌麻痹、HORNER綜合征。,,30,,主要用于舌咽神經(jīng)痛的治療，扁桃體手術(shù)麻醉。,,,,,,,31,主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛,,,,,舌咽神經(jīng)阻滯示意圖（側(cè)頸部法莖突后入路,32,,胸、背腰部神經(jīng)阻滯療法,,33,肩胛上神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖概述肩胛上神經(jīng)（SUPRASCAPULARN是臂叢的一個(gè)分支，由C4、5、6頸神經(jīng)前支組成。它穿過肩胛切跡處的骨纖維管到達(dá)岡上窩，支配岡上肌，另一分支繼續(xù)繞過肩胛頸支配岡下肌，還有感覺支分布到肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)。2、操作方法（MOORE法圖）,,,34,3、適應(yīng)癥肩周炎，外傷后肩關(guān)節(jié)痛，C5為中心的帶狀皰疹痛和癌性肱骨頭轉(zhuǎn)移性痛的治療。4、并發(fā)癥主要有肩胛上神經(jīng)痛，氣胸，出血。,35,一、肋間神經(jīng)阻滯INTERCOSTALNERVEBLOCK1、應(yīng)用解剖概述肋間神經(jīng)是T1T11的前支。共12對(duì)。胸神經(jīng)穿出椎間孔后分為前、后兩支。前支在接受交感干的灰交通支后，沿相應(yīng)肋骨的下緣，介于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，弓形向前，稱為肋間神經(jīng)。,36,第12對(duì)胸神經(jīng)經(jīng)第12肋的下側(cè)，特稱為肋下神經(jīng)。除第1胸神經(jīng)前支有纖維參加臂叢和第12胸神經(jīng)前支有部分（50）纖維參加腰叢外，其余均各自獨(dú)立行走。在整個(gè)肋間神經(jīng)通路中，肋間神經(jīng)始終處于同一間隙的動(dòng)脈和靜脈的下方。,2、操作方法肋骨角線、腋前、腋后、鎖骨中線（圖）3、適應(yīng)癥主要用于肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹及肋骨骨折的疼痛治療；4、并發(fā)癥氣胸、麻醉藥中毒、乙醇神經(jīng)炎。,37,38,,下肢神經(jīng)阻滯,,39,坐骨神經(jīng)阻滯SCIATICNERVEBLOCK1、應(yīng)用解剖概述坐骨神經(jīng)由L4S3神經(jīng)前支組成。這些骶叢的神經(jīng)根形成于骶骨外側(cè)的前面并在黎狀肌前面集合成為坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)和黎狀肌的這種關(guān)系決定了黎狀肌的病變對(duì)坐骨神經(jīng)的影響很大。（圖）,40,2、操作方法圖3、適應(yīng)證黎狀肌綜合征、坐骨神經(jīng)痛、末梢血運(yùn)障礙引起的疼痛4、并發(fā)癥神經(jīng)損傷，出血，局部麻醉藥中毒。,41,,42,,自主神經(jīng)阻滯療法,,43,一、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（STELLATEGANGLIONBLOCK1、應(yīng)用解剖概述由第6、7頸神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)也包括有第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，大?。?225）CMX（0310）CMX05CM。星狀神經(jīng)節(jié)節(jié)前纖維始自T110節(jié)段，其節(jié)后纖維的皮膚分布區(qū)域是C312節(jié)段，而以C6T5分部最多（圖）。,44,2、操作方法（注意操作前應(yīng)檢查阻滯部位有無甲狀腺腫大，頸部腫瘤，氣管切開傷口，放射線照射史，眼瞼有無下垂，結(jié)膜充血，縮瞳，義眼、視力異常，手部冷熱及有無出汗）具體操作（圖）,45,,,,穿刺位置,C6,T1,C7,,46,,3、適應(yīng)證（1）支配區(qū)域疾病1）帶狀皰疹，反射性交感神經(jīng)萎縮癥。2）頭痛、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞、脫發(fā)。3）面部疾病，末梢性面神經(jīng)麻痹，面部痛。4）耳鼻喉科疾病過敏性鼻炎，耳聾，耳鳴。5）上肢疾病。如,雷諾病、頸肩臂綜合征、外傷性頸部綜合征、肩周炎、頸椎病、乳房切除后水腫、臂神經(jīng)痛、多汗癥、。,47,（2）心臟病如心肌梗塞、心絞痛、竇性心動(dòng)過速等。（3）呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管、肺栓塞、肺水腫。（4）其他不定陳述綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征痛經(jīng)等。4、并發(fā)癥喉返神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥中毒，出血，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、高位硬膜外腔阻滯，感染，疼痛，硬結(jié)等。,48,腰部交感神經(jīng)節(jié)阻滯（LUMBARSYMPATHETICGANGLIONBLOCK1、應(yīng)用解剖概述腰交感神經(jīng)干位于腹膜后的腹膜外組織內(nèi)，在脊柱的前外側(cè)，沿腰大肌的內(nèi)側(cè)緣下降，其上端經(jīng)膈的內(nèi)側(cè)腰肋弓與胸交感干相連，下端經(jīng)髂總血管后側(cè)入盆腔，與交感干的盆部相連接。右側(cè)腰交感干沿下腔靜脈外側(cè)下降，左側(cè)則在腹主動(dòng)脈外側(cè)。,49,腰交感節(jié)一般有4個(gè)，左右兩側(cè)的數(shù)目、大小、位置以及交通支不完全對(duì)稱，但位于L24水平的兩個(gè)比較恒定，其中L2神經(jīng)節(jié)臨床意義較大。腰交感節(jié)的主要分支有交通支、內(nèi)臟支、血管支等、除發(fā)出分支至腹主動(dòng)脈叢、腸系膜叢等外，還有纖維伴隨血管分布至下肢。4個(gè)交感神經(jīng)節(jié)主要分支支配下肢的交感神經(jīng)，因此下肢的血管性疾病可進(jìn)行腰交感神經(jīng)阻滯來治療。,,,,,,腰交感干,腰交感節(jié),,生殖股神經(jīng),50,2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證1）末梢血液循環(huán)障礙，急、慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，糖尿病壞死、雷諾病、股骨頭無菌性壞死。2）反射性交感神經(jīng)萎縮癥。4、并發(fā)癥乙醇性神經(jīng)炎，射精障礙，輸尿管損傷，血管損傷。,51,,,腰交感阻滯示意圖,,52,腹腔神經(jīng)叢阻滯（CELIACPLEXUSBLOCK1、應(yīng)用解剖概述腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎及第1腰椎上部，上與胸主動(dòng)脈神經(jīng)叢連續(xù)，下與腸系膜上及腹主動(dòng)脈叢相連。腹腔叢位于小網(wǎng)膜及胰的后側(cè)，膈內(nèi)側(cè)腳及主動(dòng)脈的前側(cè)左右腎上腺之間，保繞于腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈根部的周圍。此叢有兩側(cè)的內(nèi)臟大、小神經(jīng)腰上部交感節(jié)的分支及右迷走神經(jīng)腹腔支所組成。從內(nèi)有左右兩個(gè)腹腔神經(jīng)節(jié)，自腹腔叢（節(jié)）發(fā)出分支，隨腹主動(dòng)脈的分支分布于各內(nèi)臟器。（圖）,53,2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證主要適用于胃、肝膽、慢性胰腺炎，胰腺癌疼痛治療，腹腔血管痙攣痛，腹部術(shù)后疼痛，原因不明的腹腔內(nèi)臟痛。4、并發(fā)癥乙醇性神經(jīng)炎、腎臟損傷，腹主動(dòng)脈刺傷等。,54,上腹下神經(jīng)叢阻滯,應(yīng)用解剖上腹下神經(jīng)叢也稱骶前神經(jīng),位于L5S1椎體前上側(cè),腹主動(dòng)脈分叉處,其神經(jīng)纖維來自腹主動(dòng)脈叢,腸系膜下叢以及腰神經(jīng)節(jié)的第3和第5內(nèi)臟神經(jīng),繼續(xù)向下延伸進(jìn)入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢,隨髂內(nèi)動(dòng)脈分成左右腹下神經(jīng)叢或神經(jīng),連接下腹下神經(jīng)叢盆叢,其中發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢,精索叢\膀胱叢\直腸叢。,55,盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維也加入此神經(jīng)叢,隨乙狀結(jié)腸血管\降結(jié)腸血管及其分支分布,也可單獨(dú)形成腹膜后神經(jīng),支配結(jié)腸左曲或橫結(jié)腸左側(cè)\降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸。,操作技術(shù)本操作要影像引導(dǎo)下進(jìn)行。體表定位,患者側(cè)臥或俯臥位,確定L5S1棘突間隙,旁開68㎝作標(biāo)記,局麻下用1216㎝長(zhǎng),79號(hào)穿刺針與皮膚成60°角,在影像引導(dǎo)下,緩慢進(jìn)針達(dá)椎體外緣如穿刺針進(jìn)入時(shí)阻力明顯增加,繼續(xù)加壓進(jìn)針直至阻力消失,確認(rèn)穿刺針位于L5和S1椎體前緣。圖）注射造影劑23ML，觀察造影劑分布情況，證實(shí)無誤后，注射局麻藥/無水酒精。注射后保持仰臥體位46小時(shí)。,56,,適應(yīng)證慢性和頑固性下腹疼痛,腰骶術(shù)后痛\直腸癌\前列腺癌\宮頸癌\卵巢癌\膀胱癌疼痛,和骶骨轉(zhuǎn)移癌痛并發(fā)癥及其防治1注射藥物過多或病人體質(zhì)差體位性低血壓補(bǔ)充血容量。2神經(jīng)毀損藥物致神經(jīng)痛,損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)致運(yùn)動(dòng)障礙,3穿刺損傷血管致腹膜后血腫,損傷臟器。安全起見建議神經(jīng)阻滯在（X線透視、CT、B超）引導(dǎo)操作。,57,,,,謝謝,58,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)內(nèi)科常見問題處理,神經(jīng)內(nèi)科朱正禹,一、腦卒中急性期血糖管理,CAPESSE,HUNTD,MALMBERGK,ETALSTRESSHYPERGLYCEMIAANDPROGNOSISOFSTROKEINNONDIABETICANDDIABETICPATIENTSASYSTEMATICOVERVIEWJSTROKE,2001,321024262432,二者在卒中急性期難以區(qū)分，然而無論何種形式的高血糖均對(duì)卒中患者不利2001年發(fā)表的一項(xiàng)納入32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的META分析表明存在應(yīng)激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明顯增加（RR328），其卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)也更加緩慢（RR141）,中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014建議血糖超過10MMOL/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖值可控制在7710MMOL/L。,2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范建議溶栓禁忌癥血糖220MMMOL/L,糖尿病與溶栓,對(duì)于腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于33MMOL/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于100MMOL/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生,自發(fā)性腦出血的血糖管理,2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范,對(duì)于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于100MMOL/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為78100MMOL/L目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6178MMOL/L的血糖可能是合理的,重癥腦卒中患者的血糖管理,2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范,急性期降糖藥物首選胰島素,多次皮下注射胰島素基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素每日13次注射預(yù)混胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日23次血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14U，直到血糖達(dá)標(biāo),中國2型糖尿病防治指南2013年版中華內(nèi)分泌代謝雜志201410,HBA1C8，胰島素起始劑量0203U/KG/DHBA1C8，胰島素起始劑量0102U/KG/D或口服降糖藥基礎(chǔ)胰島素,急性期降糖藥物首選胰島素,2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預(yù)防科學(xué)聲明,低血糖對(duì)腦的主要影響,血糖、酮體。腦沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6G。,低血糖引起的神經(jīng)損害取決于低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。,腦組織對(duì)糖的敏感性大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。,腦的供能,神經(jīng)損害,敏感性,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）,表現(xiàn)為Β腎上腺能受體興奮癥狀心動(dòng)過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等激素釋放的血糖閾值7065MG/DL腎上腺素、胰升糖素、GH5560MG/DL皮質(zhì)醇50MG/DL去甲腎上腺素,低血糖,交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高,,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）,表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)受抑制意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）騷動(dòng)不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作鬼臉、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性中腦受累痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延髓受累昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等,低血糖,,腦組織缺糖充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化,2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范建議,對(duì)于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測(cè)量血糖，當(dāng)血糖低于33MMOL/L時(shí)應(yīng)該給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高?？赏ㄟ^緩慢靜脈注射2040ML50的葡萄糖糾正低血糖。,二、腦卒中急性期血壓管理,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180MMHG舒張100MMHG,1,,缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200MMHG或舒張壓≥110MMHG，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140MMHG/90MMHG,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,4,,缺血性卒中的血壓調(diào)控,腦出血的血壓調(diào)控,1在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180MMHG以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。2如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90MMHG。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓調(diào)控,硝普鈉05UG/KG/MIN,三、腦卒中急性期發(fā)熱處理,原因,處理,安痛定的副作用,1．肌內(nèi)注射前應(yīng)向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史，有過敏史者應(yīng)避免使用本品，過敏性體質(zhì)者亦應(yīng)慎用。2．不得與其他藥物混合注射。3．長(zhǎng)期使用可引起粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血及肝腎損壞等嚴(yán)重中毒反應(yīng)。4．呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病及呼吸困難者慎用本品。5．體弱者慎用。6．本品僅對(duì)癥治療，在解除高熱癥狀后應(yīng)對(duì)因治療，在應(yīng)用本品無明顯效果時(shí)應(yīng)改用其它方法治療，避免盲目大量應(yīng)用本品。,吲哚美辛的副作用,【禁忌癥】活動(dòng)性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史癲癇，帕金森病及精神病患者肝腎功能不全者，對(duì)本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者,吲哚美辛的副作用,【不良反應(yīng)】①胃腸道出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔②神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴(yán)重者可有精神行為障礙或抽搐等③腎出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見④各型皮疹，最嚴(yán)重的為大皰性多形紅斑（STEVENSJOHNSON綜合征）⑤造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少等⑥過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,癲癇持續(xù)狀態(tài)STATUSEPILEPTICUS，SE定義1981年國際抗癲癇聯(lián)盟ILAE一次抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)時(shí)間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。2001年ILAE發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正常基線。30MINLOWENSTEIN等每次驚厥發(fā)作持續(xù)5MIN以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)。,五、腦疝的處理,常見腦疝枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）；小腦幕切跡疝（顳葉疝）；大腦鐮下疝（扣帶回疝）；,,,,瞳孔病變側(cè)先縮?。ㄒ缀雎裕饾u散大，光反射減弱→雙側(cè)散大，光反射消失。肢體對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直（衰竭期）雙側(cè)肢體癱瘓或間歇性、持續(xù)性強(qiáng)直。,1、小腦幕切跡疝,,2、枕骨大孔疝枕頸部疼痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直強(qiáng)迫頭位。呼吸受抑制（較早）呼吸緩慢或不規(guī)則，此時(shí)往往神志清楚但煩躁不安→呼吸停止。瞳孔對(duì)稱性瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍→消失,錐體束征可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，或由于小腦受累導(dǎo)致肌張力下降、深反射消失。生命體征改變心臟呼吸驟停而猝死；,,,3、大腦鐮下疝腦出血和壞死疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血和壞死。腦梗死大腦前動(dòng)脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死；下肢輕癱、排尿困難－－內(nèi)臟中樞有關(guān),大腦鐮下疝,,六、上消化道出血的處理,2015急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí),長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可能會(huì)導(dǎo)致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細(xì)菌過度增殖、獲得性肺炎等。PPI是一個(gè)相對(duì)安全的藥物，其治療的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其風(fēng)險(xiǎn)。,七、譫妄的處理,譫妄是一種急性的腦高級(jí)功能障礙臨床基本特征為意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺障礙目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為意識(shí)障礙仍然是譫妄的基本癥狀但較新的觀點(diǎn)則認(rèn)為注意力障礙是其核心癥狀,DEFINITION,DEFINITION,DEFINITION,DIAGNOSIS,DIFFERENTIALDIAGNOSIS,TREATMENTANDNURSINGCARE,TREATMENTANDNURSINGCARE,TREATMENTANDNURSINGCARE,TREATMENTANDNURSINGCARE,TREATMENTANDNURSINGCARE,TREATMENTANDNURSINGCARE,TREATMENTANDNURSINGCARE,,呼吸機(jī),八、深靜脈血栓形成的處理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診斷輔助檢查,臨床可能性評(píng)估和診斷流程DVT的臨床可能性評(píng)估參考WELLS臨床評(píng)分（表2），DVT診斷流程見圖1。,診斷,治療抗凝,治療溶栓,治療,治療,九、急性心力衰竭的處理,急性心衰的分級(jí),循環(huán)支持藥物非藥物,通氣支持吸氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣,,,是,是,,根據(jù)指南治療,否,否,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)EICUCCU,否,是,改善血流動(dòng)力學(xué),不增加低血壓風(fēng)險(xiǎn),十、急性肺栓塞的處理,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：卒中后抑郁POSTSTROKEDEPRESSION，PSD,醫(yī)學(xué)發(fā)展部朱小姣,全球前十位死亡原因分析（20145）世界衛(wèi)生組織（WHO）,,,,全球前十位死亡原因分析（20145）世界衛(wèi)生組織（WHO）,,2011年，中國社科院曾發(fā)布產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力藍(lán)皮書，稱按照2011年世界銀行的標(biāo)準(zhǔn)，中國已經(jīng)成為中上等收入國家。,,卒中后抑郁的相關(guān)研究,一項(xiàng)全國多中心前瞻性隊(duì)列統(tǒng)計(jì)研究，涉及56家二級(jí)以上醫(yī)院，研究共納入2828例住院的卒中患者（缺血性卒中2324例、出血性卒中446例、其他類型卒中患者58例）。研究者對(duì)卒中后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月PSD的發(fā)生率、影響PSD發(fā)生的相關(guān)因素和PSD對(duì)卒中結(jié)局的影響進(jìn)行了研究。卒中后2周時(shí)PSD發(fā)生率315，輕度為主，中重度抑郁5；在有完整資料的患者中，705例曾出現(xiàn)抑郁癥狀，且1年內(nèi)PSD累計(jì)患病率為4179；,中國卒中后抑郁現(xiàn)狀調(diào)查初步結(jié)果匯報(bào)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王春雪教授,卒中后抑郁是卒中后出現(xiàn)的一個(gè)普遍情況,慢性壓力和負(fù)面情緒與卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIAS）間的關(guān)系,,發(fā)表在2014年7月10日STROKE雜志上的文獻(xiàn)，來自明尼蘇達(dá)大學(xué)的研究者們使用多種族動(dòng)脈粥樣硬化研究（MESA）中的數(shù)據(jù)，來探究中老年群體中，慢性壓力和負(fù)面情緒與卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIAS）間的關(guān)系。結(jié)果顯示，壓力、敵意以及抑郁水平的升高和中老年人群中卒中事件及TIA風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。,抑郁、慢性壓力、敵意與腦血管實(shí)踐相關(guān)的可能機(jī)制,,卒中存活患者應(yīng)定期接受篩查AHA/ASA（2014）,卒中存活患者應(yīng)定期接受篩查，評(píng)估是否出現(xiàn)抑郁如果有抑郁，則接受抗抑郁藥治療，特別是SSRI類藥物（I類建議；B級(jí)證據(jù)）抗抑郁藥對(duì)有卒中和廣泛性焦慮的患者有益處（IIA建議；B級(jí)證據(jù)）,卒中后抑郁的篩查定期,卒中治療全程都應(yīng)注意篩查抑郁卒中急性期，特別是已有抑郁或情緒變化的表現(xiàn)時(shí)急診出院、由住院轉(zhuǎn)門診或社區(qū)醫(yī)院時(shí)整個(gè)住院、門診和居家康復(fù)治療期間出院到社區(qū)后的階段性隨訪或/和定期體檢時(shí),卒中后抑郁的常用藥物,三環(huán)類（TCAS）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）選擇性5HT再攝取抑制劑（SSRIS）去甲腎上腺素和特異性5HT能抗抑郁藥（NASSAS）選擇性5HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIS）5HT拮抗/回收抑制劑（SARIS）去甲腎上腺素多巴胺回收抑制劑（NDRIS）,藥代學(xué)相互作用,,藥物相互作用（DDI）合并用藥改變了另一個(gè)藥物在某一劑量時(shí)的特性、作用強(qiáng)度或持續(xù)作用時(shí)間,“STEPS”原則,安全性SAFETY耐受性TOLERABILITY療效EFFICACY費(fèi)用PAYMENT使用簡(jiǎn)便性SIMPLICITY,美國堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神病學(xué)和行為科學(xué)系主任SHELDONHPRESKORN教授,卒中后抑郁的常用藥物,三環(huán)類（TCAS）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）選擇性5HT再攝取抑制劑（SSRIS）去甲腎上腺素和特異性5HT能抗抑郁藥（NASSAS）選擇性5HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIS）5HT拮抗/回收抑制劑（SARIS）去甲腎上腺素多巴胺回收抑制劑（NDRIS）中成藥，或是中藥飲片,烏靈膠囊來源,來源于從我國珍稀藥用真菌（烏靈菌），從中分離獲得菌種，運(yùn)用現(xiàn)代生物工程技術(shù)發(fā)酵而成的純中藥國家一類新藥。烏靈菌炭角菌屬。食用藥用兼用的真菌。生長(zhǎng)于高山或高原地區(qū)，地下13米深的廢棄白蟻巢穴中，地表標(biāo)志物不明顯，極難采集。,烏靈膠囊是單味藥物不含任何添加化學(xué)活性成分,單一成份烏靈菌粉成分分析腺苷、多糖、甾醇類等氨基酸類Γ氨基丁酸、谷氨酸，賴氨酸等19種氨基酸。維生素類VBL,B2,B6,E,A,VK等十余種維生素。微量元素16種。鋅、鐵、鈣等。,,,①左萍萍，馬志章，陳宛如等中國藥學(xué)雜志1999；34（6）374,GLU及GABA,烏靈膠囊是具有明確的GABA作用機(jī)理的中成藥①,烏靈膠囊安全性高,,,,實(shí)驗(yàn)研究單位中國藥品生物制品檢定所，浙江醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所,急性毒性臨床劑量0043G/KG的3488倍,4884長(zhǎng)期毒性臨床用量的70倍、35倍、175倍。,,病例,患者；男性，55歲相關(guān)病史腦梗史半年，近5個(gè)月前出現(xiàn)心情欠佳，情緒低落，性欲減退。因入睡困難就診，平均每日睡眠23小時(shí)，入睡后噩夢(mèng)不斷。,,治療經(jīng)過經(jīng)帕羅西汀治療3個(gè)月后，心情、情緒略有改善，但依舊失眠，偶有徹夜不眠，噩夢(mèng)連連的狀況。加予舒樂安定、思諾思，右佐必克隆后，諸癥均明顯改善，但一周后患者復(fù)診，訴失眠、噩夢(mèng)等癥又起。查體神情，眉頭緊鎖，雙眼右側(cè)同向性偏盲。急診頭顱MRI左側(cè)枕葉陳舊性梗死灶；EEG正常；診斷卒中后抑郁治療1、抗血小板，他汀類腦卒中二級(jí)預(yù)防2、口服度洛西丁。3、烏靈膠囊；一日3次、一次3粒。,病例,,治療1個(gè)月后，偶有心境欠佳、情緒波動(dòng)，臥床半小時(shí)可以入睡，噩夢(mèng)減少。治療3個(gè)月后情緒正常，每晚睡眠大于5小時(shí)，少有做夢(mèng)。處理計(jì)劃鞏固療效后逐漸減量。,病例,小結(jié),我國卒中發(fā)病率高，PSD對(duì)卒中預(yù)后多有不良影響。卒中患者應(yīng)做抑郁篩查，從卒中急性期到康復(fù)進(jìn)行定期檢查，如有卒中抑郁則應(yīng)抗抑郁治療。卒中后，無論患者是否出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，均可將中醫(yī)藥作為抗抑郁干預(yù)手段。對(duì)PSD進(jìn)行預(yù)防性治療是一個(gè)新的理念，還需要更多臨床試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)。,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)耿德勤（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科）,目的和意義,常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病均易伴發(fā)或共病抑郁焦慮障礙腦血管病和卒中認(rèn)知功能障礙帕金森病多發(fā)性硬化癲癇原發(fā)性頭痛共病使得疾病遷延不愈、顯著地增加了疾病的負(fù)擔(dān)旨在提高醫(yī)師對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的認(rèn)識(shí)和處理，體現(xiàn)“以人為本”的醫(yī)學(xué)宗旨，更好地實(shí)踐生物－心理－社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式,概要,流行病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn)頭痛和焦慮抑郁的關(guān)系抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識(shí)別抑郁癥的治療目標(biāo)神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療抗抑郁劑的藥物相互作用,流行病學(xué),流行病學(xué),腦血管病和卒中后抑郁焦慮障礙16各研究報(bào)道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率變異很大有研究認(rèn)為卒中后1個(gè)月是發(fā)病的高峰,但也有研究認(rèn)為卒中后3～6月是發(fā)病高峰社區(qū)研究PSD在卒中急性期為33％，慢性期為34％醫(yī)院研究PSD在卒中急性期為36％、恢復(fù)期為32％，慢性期為34％我國研究發(fā)現(xiàn)，PSD在卒中后1月為39、3～6個(gè)月為53、1年為24,1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525．POHJASVAARAT,LEPPAVUORIA，SIIRAI，ETALFREQUENCYANDCLINICALDETERMINANTSOFPOSTSTROKEDEPRESSIONSTROKE，1998，29231123176．HACKETTML,YAPAC,PARAGV,ETALFREQUENCYOFDEPRESSIONAFTERSTROKEASYSTEMATICREVIEWOFOBSERVATIONALSTUDIESSTROKE，2005，3613301340,流行病學(xué),認(rèn)知功能障礙伴抑郁焦慮障礙13抑郁障礙多見于癡呆前期或早期，有研究認(rèn)為抑郁是癡呆的前驅(qū)癥狀或危險(xiǎn)因素有抑郁的輕度認(rèn)知障礙MCI者向老年性癡呆AD的轉(zhuǎn)化率是無抑郁者的2倍AD伴發(fā)抑郁的患病率可達(dá)75，一般約為30％～50％血管性癡呆VAD或血管性認(rèn)知損害VCI者的抑郁癥狀的發(fā)生率約為40～60MCI的抑郁累計(jì)患病率約為26,1．HOLTZERR,SCARMEASN,WEGESINDJ,ETALJAMGERIATRSOC，2005，53208320892．MODREGOPJ,FERRáNDEZJARCHNEUROL，2004，61129012933POTTERGG,STEFFENSDCCONTRIBUTIONOFDEPRESSION,NEUROLOGIST，2007，13105–117,流行病學(xué),帕金森?。≒D）伴抑郁焦慮障礙17PD患者的抑郁障礙患病率為8～76，平均25～40約40患者有焦慮障礙有研究認(rèn)為抑郁和焦慮障礙可能先于患者的運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn),1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525RINGHA,SERRAMESTRESJNEUROPSYCHIATRYOFTHEBASALGANGLIAJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2002，7212–216OKUNMS,WATTSRLDEPRESSIONASSOCIATEDWITHPARKINSON’SDISEASENEUROLOGY,2002，58SUPPL1S63–S707EHRTU，AARSLANDDPSYCHIATRICASPECTSOFPARKINSONSDISEASECURROPINPSYCHIATRY，2005，18335341,流行病學(xué),多發(fā)性硬化（MS）伴抑郁焦慮障礙17終身患病率近50，是普通人群的3倍社區(qū)問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)41患者有抑郁，其中29為中重度抑郁對(duì)3000例16歲以上MS患者的死因調(diào)查顯示，15的患者死于自殺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示357的患者合并各種焦慮，其中186為廣泛性焦慮、10為驚恐發(fā)作,1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525KESSLERRC,BERGLUNDP,DEMLERO,ETALTHEEPIDEMIOLOGYOFMAJORDEPRESSIVEDISORDERJAMA2003，2893095–31056JANSSENSAC,BULJEVACD,VANDOORNPAPREDICTIONOFANXIETYANDDISTRESSFOLLOWINGDIAGNOSISMULTSCLER，2006，127948017SIEGERTRJ，ABERNETHYDADEPRESSIONINMULTIPLESCLEROSISAREVIEWJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，76469475,流行病學(xué),癲癇伴抑郁焦慮障礙16抑郁癥的患病率為50～55住院患者中，控制良好者的抑郁發(fā)病率為10、患病率為20，控制不良者則分別為20和60癲癇患者發(fā)作間期的焦慮癥的患病率為10～25,1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525LAMBERTM,ROBERTSONMDEPRESSIONINEPILEPSYETIOLOGY,PHENOMENOLOGYANDTREATMENTEPILEPSIA，1999，40SUPPL10S21–S476GAITATZISA，TRIMBLEMR，SANDERJWTHEPSYCHIATRICCOMORBIDITYOFEPILEPSYACTANEUROLOGICASCANDINAVICA，2004，110207220,流行病學(xué),原發(fā)性頭痛伴抑郁焦慮障礙12原發(fā)性頭痛門診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)27的患者有中重度抑郁，其中偏頭痛人群為171、轉(zhuǎn)化型偏頭痛為361、緊張型頭痛（TTH）為283；偏頭痛患者終身的抑郁障礙患病率約為30～80，是普通人群的34倍。同時(shí)，易有驚恐和強(qiáng)迫等焦慮障礙；有先兆的偏頭痛和轉(zhuǎn)化型偏頭痛者的伴發(fā)率更高。頻發(fā)型和慢性TTH者抑郁焦慮障礙的伴發(fā)率可達(dá)2/3；青少年慢性頭痛者調(diào)查，有抑郁障礙30（抑郁癥21）、焦慮障礙36、高度自殺危險(xiǎn)者20,1．RADATF，SWENDSENJPSYCHIATRICCOMORBIDITYINMIGRAINEAREVIEWCEPHALALGIA，2005，251651782．WANGSJ，JUANGKD，F(xiàn)UHJL，ETALPSYCHIATRICCOMORBIDITYANDSUICIDERISKINADOLESCENTSWITHCHRONICDAILYHEADACHENEUROLOGY,2007，681468–1473,流行病學(xué)的啟示,腦血管病和卒中、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關(guān)疾病地治療更加復(fù)雜、困難，延長(zhǎng)病程，同時(shí)增加了疾病負(fù)擔(dān)；因此，有必要對(duì)神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進(jìn)行識(shí)別和診治。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn),定義,抑郁障礙各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境或情感障礙；焦慮障礙一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒；本共識(shí)中抑郁障礙和焦慮障礙指抑郁和焦慮狀態(tài)即嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上，超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，并且對(duì)其生活和社會(huì)功能造成影響，但并不一定達(dá)到或符合精神科中的具體疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能改變，與情感障礙自然病程中發(fā)生的改變相似，因此可以產(chǎn)生類似的抑郁焦慮表現(xiàn)。這也解釋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病高發(fā)抑郁焦慮障礙的狀況,目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)1（形態(tài)學(xué)）抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性,目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)2（形態(tài)學(xué)）海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系,38FEMALEOUTPATIENTSWITHRECURRENTDEPRESSIONINREMISSION,SIGNIFICANTINVERSERELATIONSHIPBETWEENTOTALHIPPOCAMPALVOLUMEANDTHELENGTHOFTIMEDEPRESSIONWENTUNTREATEDSHELINEYI,ETALAMJPSYCHIATRY200316015161518,海馬總體積MM3,未治療的抑郁,R2028P00006,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2028P00006,,,目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)3（形態(tài)學(xué)）抑郁癥與細(xì)胞凋亡,BDNFBRAINDERIVEDNEUROTROPHICFACTOR1SAPOLSKYRMARCHGENPSYCHIATRY2000579259352DUMANRS,ETALBIOLPSYCHIATRY200048732739,目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)4（形態(tài)學(xué)）治療能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)損傷嗎,5HTSEROTONINNENOREPINEPHRINEECTELECTROCONVULSIVETHERAPY1SAPOLSKYRMARCHGENPSYCHIATRY2000579259352DUMANRS,ETALBIOLPSYCHIATRY200048732739,應(yīng)激2,糖皮質(zhì)激素,BDNF,正常存活和生長(zhǎng),神經(jīng)元萎縮/死亡,,,,,,,BDNF,,,,,增加存活和生長(zhǎng),5HTANDNE，DA,,,,糖皮質(zhì)激素,,,,藥物治療,ECT,心理治療2,樹突分支1,目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)5（神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)）抑郁,焦慮和HPA調(diào)控紊亂腦體的關(guān)系,,下丘腦,杏仁核,藍(lán)斑,ACTH,,,,,,,細(xì)胞因子,可的松,骨,脂肪組織,腎上腺,交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),前額葉皮層,,,,,軀體感覺/情緒,,,心血管,代謝,免疫與神經(jīng)元再激活,認(rèn)知,,腎上腺素,NE,骨質(zhì)疏松癥,O’CONNOR,ETALQJM20009332333MILLER,O’CALLAGHANMETABOLISM200251510,抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn),核心癥狀情緒低落興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏其它癥狀睡眠障礙軀體癥狀各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀出現(xiàn)焦慮或激越癥狀記憶力減退、注意力難集中,焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn),過份焦慮焦躁經(jīng)常、無緣無故感到心煩緊張不安經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛過份擔(dān)心總是感到心神不寧，過度擔(dān)心一些小事,卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)16,研究認(rèn)為PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢(shì)半球和前部半球損害更容易發(fā)生PSD，但META分析未見部位相關(guān)性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占1/3，主要與額葉和底節(jié)部位的白質(zhì)病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關(guān),PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認(rèn)知損害而不被訴說或識(shí)別,1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525RINGHA,SERRAMESTRESJNEUROPSYCHIATRYOFTHEBASALGANGLIAJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2002，7212–216OKUNMS,WATTSRLDEPRESSIONASSOCIATEDWITHPARKINSON’SDISEASENEUROLOGY,2002，58SUPPL1S63–S70,癡呆伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)16,皮質(zhì)下小血管病性VAD或VCI患者的抑郁障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、難治突出表現(xiàn)始動(dòng)性差、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和易伴執(zhí)行功能障礙AD伴發(fā)的抑郁障礙有隨病程延長(zhǎng)而逐漸減少的趨勢(shì),1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525RINGHA,SERRAMESTRESJNEUROPSYCHIATRYOFTHEBASALGANGLIAJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2002，7212–216OKUNMS,WATTSRLDEPRESSIONASSOCIATEDWITHPARKINSON’SDISEASENEUROLOGY,2002，58SUPPL1S63–S70,PD伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)16,常見的精神運(yùn)動(dòng)遲緩、淡漠、興致缺乏、身體語言減少、自主神經(jīng)癥狀容易與抑郁混淆常見的失眠、注意差、疲乏、震顫、不安和自主神經(jīng)癥狀又容易與焦慮混淆。過多擔(dān)心可能是重要鑒別點(diǎn)PD患者可有明顯的情感波動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘，每天多次。晚期患者出現(xiàn)治療的“開關(guān)”現(xiàn)象，有抑郁焦慮情緒，使得診斷困難。,PD患者的情感障礙與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān),1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525RINGHA,SERRAMESTRESJNEUROPSYCHIATRYOFTHEBASALGANGLIAJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2002，7212–216OKUNMS,WATTSRLDEPRESSIONASSOCIATEDWITHPARKINSON’SDISEASENEUROLOGY,2002，58SUPPL1S63–S70,MS及癲癇伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)16,精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠異常、認(rèn)知改變和疲乏是MS和抑郁共有的表現(xiàn)抑郁多見于復(fù)發(fā)和用激素治療期間,MS患者的抑郁可能與病灶部位（額葉、顳葉）及炎癥有關(guān),抑郁可為癲癇發(fā)作和發(fā)作后表現(xiàn)，但更多見于發(fā)作間期。顳葉癲癇和左側(cè)癇灶者容易發(fā)生抑郁。,抑郁與癲癇的關(guān)系是雙向的，病因多重而復(fù)雜,1．BENEDETTIF,BERNASCONIA，PONTIGGIAADEPRESSIONANDNEUROLOGICALDISORDERSCURROPINPSYCHIATRY，2006，1914–182．TUCKERGJNEUROLOGICALDISORDERSANDDEPRESSIONSEMINARSCLINICALNEUROPSYCHIATRY，2002，72132203．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSANUPDATECURROPINPSYCHIATRY，2006，19294–2984．RICKARDSHDEPRESSIONINNEUROLOGICALDISORDERSPARKINSON’SDISEASE,MULTIPLESCLEROSIS,ANDSTROKEJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2005，7648525RINGHA,SERRAMESTRESJNEUROPSYCHIATRYOFTHEBASALGANGLIAJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY，2002，7212–216OKUNMS,WATTSRLDEPRESSIONASSOCIATEDWITHPARKINSON’SDISEASENEUROLOGY,2002，58SUPPL1S63–S70,KROENKEK,ETALARCHFAMMED19943774779,神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)軀體癥狀多,神經(jīng)科就診抑郁焦慮患者特點(diǎn)不主動(dòng)敘述情緒癥狀多見主述為睡眠問題、疲乏及不確定位置的軀體疼痛癥狀易與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病相互影響，注意鑒別,KROENKEK,ETALARCHFAMMED19943774779,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,軀體癥狀的個(gè)數(shù),抑郁患病率,,其他精神障礙,,情緒障礙（焦慮/抑郁）,0TO1N215,2TO3N225,4TO5N191,6TO8N230,?9N139,神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)軀體癥狀多,常見軀體癥狀頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙,多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥,TABLETHEFREQUENCYOFSYMPTOMSINHYSTERIANEUROSISSYMPTOMSYMPTOM,DYSPNEA72WEIGHTLOSS28PALPITATION60ANOREXIA60CHESTPAIN72NAUSEA80DIZZINESS84VOMITING32HEADACHE80ABDOMINALPAIN80ANXIETYATTACKS64ABDOMINALBLOATING68FATIGUE84FOODINTOLERANCES48BLINDNESS20DIARRHEA20PARALYSIS12CONSTIPATION64ANESTHESIA32DYSURIA44APHONIA44URINARYRETENTION8LUMPINTHROAT28DYSMENORRHEAFITSORCONVULSIONS20PREMARITALONLY4FAINTS56DYSMENORRHEAUNCONSCIOUSNESS16PREPREGNANCYONLY8AMNESIA8DYSMENORRHEAOTHER48VISUALBLURRING64MENSTRUALIRREGULARITY48VISUALHALLUCINATION12EXCESSIVEMENSTRUALBLEEDING48DEAFNESS4SEXUALINDIFFERENCE44OLFATORYHALLUCINATION16FRIGIDITYABSENCEOFORGASM24WEAKNESS84DYSPAREUNIA52SUDDENFLUCTUATIONSBACKPAIN88INWEIGHT16JOINTPAIN84EXTREMITYPAIN84BURNINGPAINSINRECTUM,VAGINA,MOUTH28OTHERBODILYPAIN36DEPRESSEDFEELINGS64PHOBIAS48VOMITINGALLNINEMONTHSNERVOUS92OFPREGNANCY20HADTOQUITWORKINGCRIEDALOT60BECAUSEFELTBAD44FELTLIFEWASHOPELESS28ALWAYSSICKLYTHOUGHTOFDYING48MOSTOFLIFE40WANTEDTODIE36THOUGHTOFSUICIDE28ATTEMPTEDSUICIDE1

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簡(jiǎn)介：臨床神經(jīng)科的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)最響亮的口號(hào)不信專家信證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，是目前臨床決策的最高境界循證醫(yī)學(xué)并不排除科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)積累證據(jù)級(jí)別1級(jí)所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或匯總分析2級(jí)單個(gè)的樣本量足夠的RCT3級(jí)未使用隨機(jī)分組的對(duì)照研究4級(jí)無對(duì)照的系列病例觀察5級(jí)專家意見治療推薦強(qiáng)度A級(jí)由1級(jí)證據(jù)支持B級(jí)由2級(jí)證據(jù)支持C級(jí)由3、4或5級(jí)證據(jù)支持腦血管病的證據(jù)匯總分析200多篇一級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)二級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)腦梗死治療的44項(xiàng)證據(jù)腦出血治療的29項(xiàng)證據(jù)缺血性腦血管病預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性腦梗死的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)組織化卒中醫(yī)療1級(jí)證據(jù)卒中單元急性缺血性卒中患者住院后應(yīng)收入高度組織化的卒中單元，包括多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士和康復(fù)治療師等3級(jí)證據(jù)3級(jí)證據(jù)臨床卒中指南急性缺血性卒中患者應(yīng)在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療缺血性卒中的溶栓治療2級(jí)證據(jù)溶栓治療均應(yīng)評(píng)價(jià)是否適合RTPA治療（按NINDS方案）3級(jí)證據(jù)溶栓治療所有使用RTPA治療的患者，均應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)方案（NINDSANAAAN）治療時(shí)間RTPA應(yīng)在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥，入院1小時(shí)內(nèi)給藥（3級(jí)證據(jù)）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性腦血管病患者到達(dá)急診室10MIN內(nèi)應(yīng)看到醫(yī)生到院后15MIN內(nèi)應(yīng)看到腦血管病專家到院后25MIN內(nèi)應(yīng)完成CT檢查到院后45MIN內(nèi)應(yīng)得到CT報(bào)告接受RTPA治療的患者在入院3小時(shí)內(nèi)應(yīng)住在監(jiān)護(hù)病房患者的轉(zhuǎn)送如果患者到達(dá)不能進(jìn)行RTPA治療的醫(yī)院，應(yīng)由患者家屬和相關(guān)人員商議轉(zhuǎn)送到可進(jìn)行RTPA治療的醫(yī)院急性缺血性卒中的急診評(píng)價(jià)3級(jí)證據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查所有出現(xiàn)急性卒中癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)科評(píng)價(jià)，包括一份完整的病史和體檢的病例記錄影象學(xué)檢查CTMRI評(píng)價(jià)是否可進(jìn)行RTPA治療）包括入院24小時(shí)內(nèi)，入院72小時(shí)內(nèi)，入院7天內(nèi)急診輔助檢查ECG胸部X線血糖電解質(zhì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)PTAPTT急診支持醫(yī)療和急性并發(fā)癥的治療低氧血癥3級(jí)證據(jù)血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)夥治龈哐獕褐委?級(jí)證據(jù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥除外溶栓治療；SBP﹥220MMHGDBP﹥120MMHGMBP﹥130MMHG；腎功衰竭，心肌梗死；充血性心力衰竭；高血壓腦病3級(jí)證據(jù)不應(yīng)使用舌下含服心痛定發(fā)熱3級(jí)證據(jù)體溫高于385。C行降溫處理卒中原因3級(jí)證據(jù)假定的病因心源性，頸動(dòng)脈病等病因不清－討論鑒別診斷內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防3級(jí)證據(jù)早期移動(dòng)和離床在癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)或48小時(shí)內(nèi)除非昏迷，神經(jīng)癥狀進(jìn)展，嚴(yán)重直立性低血壓，急性心肌梗死，急性深靜脈血栓形成吞咽困難進(jìn)食前必須接受吞咽困難篩查簡(jiǎn)單吞水試驗(yàn)不能接受吞咽檢查者應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食語言訓(xùn)練師作更詳細(xì)的吞咽功能檢查尿路健康避免導(dǎo)尿除非前列腺疾病，尿路局部疾病，外傷等溶栓治療的患者在入院24－48小時(shí)應(yīng)接受下列治療低劑量肝素低分子量肝素肝素樣物質(zhì)除非使用或同時(shí)使用靜脈肝素和治療量肝素急性缺血性卒中的診斷性檢查3級(jí)證據(jù)無創(chuàng)性頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查除外住院前進(jìn)行過類似檢查急性期的二級(jí)預(yù)防1級(jí)證據(jù)出院時(shí)的抗栓治療阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁華法林非瓣膜性房顫－華法林治療2級(jí)證據(jù)早期阿司匹林治療－不使用抗凝患者；24小時(shí)內(nèi)戒煙－入院時(shí)評(píng)價(jià)吸煙狀態(tài)，啟動(dòng)戒煙程序患者和看護(hù)者的教育和支持2級(jí)證據(jù)入院后到出院前進(jìn)行健康教育病因治療危險(xiǎn)因素控制等提供社會(huì)支持和服務(wù)的資源信息腦血管循證醫(yī)學(xué)面臨的問題北京，中國醫(yī)生高度一致接受的觀點(diǎn)卒中單元卒中指南急診心電圖電解質(zhì)血常規(guī)凝血圖出院時(shí)抗栓房顫時(shí)使用華法林基本一致接受頸部血管檢查早期使用阿司匹林RTPA溶栓不一致接受急診胸部X線抗凝預(yù)防深靜脈血栓24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)美國醫(yī)生證據(jù)本身存在弊端不完整腦梗死的異質(zhì)性亞組發(fā)病機(jī)制的差異等循證醫(yī)學(xué)不是圣經(jīng)循證醫(yī)學(xué)是臨床實(shí)踐的有力工具謝謝

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簡(jiǎn)介：神經(jīng)系統(tǒng)疾病分析診斷DIAGNOTICANALYSISOFTHEDISEASEOFTHENERVOUSSYSTEM二軍大長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)科黃流清講師一、定性診斷（病因診斷）PATHOLOGICALETIOLOGICALDIAGNOSIS（一）常見病因1感染6外傷2腫瘤7代謝營養(yǎng)3變性8血管4中毒9免疫5遺傳先天（二）診斷依據(jù)病史特點(diǎn)（起病、病程及演變方式、年齡、既往史等）臨床特征（病變類型；癥狀特征）輔助檢查（CTMR、CSF、EEG等）二、定位診斷TOPICALDIAGNOSIS例一男孩，9歲，嘔吐9月，臥床不能上學(xué)診斷神經(jīng)癥、神經(jīng)性嘔吐、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)功能紊亂等等輔助檢查多次胃鏡正常神經(jīng)科會(huì)診，左側(cè)肢體輕微共濟(jì)失調(diào)例二男性，45歲，民工高處跌下，雙下肢癱，二便障礙臍以下感覺障礙。雙BABINSHIKI（）選擇胸MRI檢查，以哪為中心例三（海醫(yī)97考題）64歲。有高血壓史，晨起右鼻唇溝淺，鼓腮右口角露氣，張口下頜及伸舌不偏，額紋對(duì)稱，A、左周圍性面癱B、右周圍性面癱C、右中樞性面癱D、左中樞性面癱E、左三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支受損如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷（一）概述1、神經(jīng)系統(tǒng)分類中樞和周圍NS（結(jié)構(gòu)上）軀體和自主NS（與環(huán)境）高級(jí)和低級(jí)NS（發(fā)生學(xué)）感覺、運(yùn)動(dòng)等（功能上）2、神經(jīng)系統(tǒng)損害形式局灶性單灶多灶性（不對(duì)稱性）彌漫性播散性（對(duì)稱性）系統(tǒng)性3、NS損害出現(xiàn)癥狀精神運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)反射4、NS損害出現(xiàn)癥狀機(jī)制缺失功能喪失和減退興奮刺激、異常興奮釋放低級(jí)結(jié)構(gòu)功能亢進(jìn)休克下級(jí)神經(jīng)功能暫時(shí)消失5、定位診斷方法步驟首先，明確有無NS損害其次，按系統(tǒng)歸納分類再者，各系統(tǒng)損害分析定位最后，各系統(tǒng)損害關(guān)聯(lián)性局灶、彌漫、系統(tǒng)性一元論原則首發(fā)癥狀的意義假性定位癥狀體征與病灶不符影像學(xué)與臨床不符注意原有損害6、值得注意的問題（二）感覺系統(tǒng)損害1、感覺的分類特殊感覺（視、聽、味、嗅和平衡覺）一般感覺淺感覺溫、痛、觸覺深感覺關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)、震動(dòng)覺復(fù)合感覺實(shí)體、圖形、重量覺2、感覺障礙性質(zhì)感覺減退缺少感覺過敏感覺異常感覺過度疼痛3、疼痛按器官為頭痛、關(guān)節(jié)痛、胃痛等。自發(fā)性疼痛局部疼痛放射痛擴(kuò)散痛牽涉痛灼性N痛閃電痛幻肢痛4、淺感覺傳導(dǎo)通路特點(diǎn)三級(jí)神經(jīng)元傳導(dǎo)，一次交叉（二級(jí)N元）CTLS排列（脊髓內(nèi)→外）脊丘系和三叉丘系5、深感覺傳導(dǎo)通路特點(diǎn)三級(jí)神經(jīng)元傳導(dǎo)，一次交叉（二級(jí)N元）CTLS排列（脊髓外→內(nèi)）內(nèi)側(cè)丘系、外側(cè)丘系6、感覺障礙分布形式1）周圍型各種感覺均受累末梢型手襪套狀神經(jīng)干叢型條塊狀根型條塊狀2）節(jié)段型（脊髓）分離性感覺障礙后角型（分離性）前聯(lián)合型（分離對(duì)稱性）3）傳導(dǎo)束型（脊髓）受損節(jié)段以下感覺障礙橫貫性半橫貫性BROWNSEQUARDSYN4）交叉型（腦干）交叉性感覺（運(yùn)動(dòng)）障礙延髓近中線損害延髓外側(cè)部損害腦橋和中腦損害5）偏身型橋腦中腦丘腦（痛覺損害較觸深感覺輕，可伴偏身自發(fā)痛感覺過敏度）內(nèi)囊（三偏）6皮質(zhì)型（單肢型）（刺激性、損害性）與感覺的精細(xì)程度有關(guān)精細(xì)性感覺障礙（深感覺重，肢體遠(yuǎn)端重）（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害1、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成錐體系執(zhí)行自主運(yùn)動(dòng)錐外系輔助自主運(yùn)動(dòng)小腦系輔助自主運(yùn)動(dòng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元最后公路2、錐體系通路皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)腦干束3、錐體系功能障礙癱瘓程度05級(jí)癱瘓范圍單截偏三肢四肢交叉癱癱瘓部位上下單位癱4、癱瘓的鑒別部位分布一個(gè)以上肢體個(gè)別數(shù)個(gè)肌群肌萎縮有無肌張力高硬痙攣低軟松弛腱反射增強(qiáng)減弱病理征有無EMG變性無有束顫無有N傳導(dǎo)速度正常異常5、自主神經(jīng)1）組成中樞部分皮質(zhì)、下丘腦、腦干、脊髓側(cè)角，周圍部分1、交感節(jié)前纖維起自T1L2側(cè)角。節(jié)后纖維釋放腎上腺素2、副交感節(jié)前纖維起自腦干神經(jīng)核和S24，副交感N節(jié)，節(jié)后纖維ACH2）生理功能大多數(shù)器官，交感、副交感互相對(duì)抗、協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)腺體、血管、內(nèi)臟、立毛肌、營養(yǎng)等。（四）不同部位定位診斷1、肌肉損害軟癱無感覺障礙肌肉豐富處多見無力癥狀重肌酶、EMG、活檢2、神經(jīng)肌肉接頭損害晨輕晚重、疲勞試驗(yàn)（）感覺正常，反射下降對(duì)稱性如MG和EATONLAMBERTSYN遠(yuǎn)端（手襪套狀）對(duì)稱性混合性（感覺、運(yùn)動(dòng)、自主N）3、神經(jīng)末梢4、神經(jīng)干特點(diǎn)膈N（C35，膈肌）呃逆呼吸困難橈N（C5T1，腕肘指伸肌）“垂腕”。手背橈側(cè)感覺↓三頭肌、橈骨膜反射↓正中N（C6T1，屈?。┪杖?、屈橈側(cè)3指、屈腕，拇對(duì)掌障礙，魚際萎縮“猿手”。拇食指感覺↓尺N（C8T1），無名指、小指不能屈曲，骨間肌小魚際萎縮，“爪型手”，尺側(cè)一個(gè)半指感覺↓股N（L24），屈髖，伸膝不能，大腿前內(nèi)、小腿內(nèi)側(cè)感覺↓，膝反射坐骨N（L4S3），屈膝不能，踝趾關(guān)節(jié)伸曲不能。小腿（前內(nèi)側(cè)除外）、足所有感覺↓，營養(yǎng)障礙、踝跖反射↓腓總N（L4S3），腓深N，特征性“垂足”；腓淺N，足不能外翻，能背屈。足背和小腿外側(cè)感覺↓脛N（L4S3），足不能跖屈足底、外側(cè)小腿外側(cè)感覺↓踝反射↓5、脊髓損害大體高頸髓、頸腰膨大、胸髓、圓錐、馬尾；31對(duì)脊N脊髓和脊椎關(guān)系（頸1、上胸2、下胸3，腰1012，圓錐L1內(nèi)部灰質(zhì)和白質(zhì)前索皮脊前束、前庭、頂蓋脊髓束后索薄束T5、楔束側(cè)索皮脊側(cè)束、網(wǎng)狀、紅核脊髓束。脊髓小腦前后束、脊丘側(cè)束后根環(huán)帶型節(jié)段各種感覺后角分離性灰質(zhì)前聯(lián)合對(duì)稱性分離性前根前角節(jié)段性軟癱側(cè)角自主N功能障礙灰質(zhì)損害白質(zhì)損害后索（薄楔束）脊髓丘腦束錐體束脊髓半側(cè)損害脊髓橫貫損害上頸髓（C14）四肢硬癱，全部感覺及二便障礙呼吸困難可有小腦和延髓面部感覺副神經(jīng)障礙高熱、高顱壓頸膨大（C5T1）雙上肢軟癱，雙下肢硬癱，感覺及二便障礙常有霍納癥上肢根痛胸髓（T212）雙下肢硬癱，上肢正常感覺及二便障礙根痛束帶感腹壁反射有定位意義腰膨大（L1S2）雙下肢軟癱下肢、會(huì)陰感覺障礙二便汗障礙根痛圓錐（S35）鞍區(qū)感覺障礙肛門反射消失小便潴留無根痛和下肢障礙馬尾（L2以下）可有下肢軟癱根痛明顯癥狀不對(duì)稱大小便障礙少周圍性感覺障礙（無分離）休息中腦、橋腦、延腦（腦干）小腦間腦（丘腦、下丘腦）大腦（端腦）腦（一）腦干BRAINSTEM1、腦干大體解剖中腦、橋腦、延腦顱神經(jīng)相連2、4、4節(jié)段性小腦上、中、下腳2、腦干內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)神經(jīng)核（顱N和非顱N核）傳導(dǎo)束（上行、下行）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非顱神經(jīng)核黑質(zhì)、紅核、橄欖核上、下丘核薄束核、楔束核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)核10對(duì)顱神經(jīng)的核團(tuán)顱神經(jīng)核腦干下行傳導(dǎo)束錐體束錐外系（紅核前庭頂蓋網(wǎng)狀脊髓束）皮質(zhì)腦橋束內(nèi)側(cè)縱束（頭頸眼協(xié)同反射性運(yùn)動(dòng)）腦干上行傳導(dǎo)束四大丘系、脊髓小腦束腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)維持意識(shí)水平下行網(wǎng)狀抑制易化系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌張力、隨意運(yùn)動(dòng)中樞結(jié)構(gòu)呼吸、血管、心跳、嘔吐、咳嗽、汗、立毛、胃腸中樞3、腦干損害定位特征交叉性感覺或運(yùn)動(dòng)障礙定位依據(jù)受累的顱N進(jìn)行（1）交叉性癥狀WEBER綜合征中腦腹側(cè)綜合征一側(cè)大腦腳病變同側(cè)動(dòng)眼麻痹（損害動(dòng)眼N），對(duì)側(cè)偏癱（損害未交叉的錐體束）MILLARDGUBLER綜合征橋腦腹外側(cè)損害同側(cè)周圍性面癱（損害同側(cè)面和或展神經(jīng)麻痹）對(duì)側(cè)中樞性舌癱和肢癱（損害未交叉的錐體束）WALLENBERG綜合征延腦背外側(cè)綜合征同側(cè)面部溫痛覺（三叉脊束核）對(duì)側(cè)肢體溫痛覺障礙（脊丘束）眼球震顫、眩暈（前庭核）咽喉麻痹（9、10顱神經(jīng)）病側(cè)小腦癥狀（繩狀體）HNER征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）（2）顱N核上性損害雙眼同向側(cè)視障礙腦橋（展N核旁）側(cè)視中樞受損雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙四疊體垂直運(yùn)動(dòng)中樞受損假性球麻痹雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損球麻痹鑒別假性真性部位雙側(cè)皮質(zhì)腦干束顱N核舌肌萎縮束顫無有咽反射有消失腦干反射亢進(jìn)無強(qiáng)哭強(qiáng)笑有無（3）顱N核性損害動(dòng)眼N雙側(cè)性，非完全性一兩組眼外肌麻痹而瞳孔正常三叉N面部分離性感覺障礙前庭N一種形式的眼球震顫眩暈不明顯。前庭功能實(shí)驗(yàn)分離性表現(xiàn)（4）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害意識(shí)障礙去腦強(qiáng)直和強(qiáng)直性抽搐中樞性呼吸、循環(huán)障礙體溫障礙、出汗障礙、呃逆血管障礙七、小腦CEREBELLUM（一）小腦大體解剖半球蚓部（蚓小結(jié)、蚓垂、蚓錐）上腳結(jié)合臂中腦中腳腦橋臂橋腦下腳繩狀體延腦（二）小腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)皮質(zhì)、齒狀、頂栓和球狀核傳入纖維額橋小腦交叉額葉等皮質(zhì)→橋腦核→╳橋腦小腦束→對(duì)側(cè)小腦；脊髓小腦束、橄欖小腦束、前庭小腦束3、傳出纖維小腦皮質(zhì)齒狀核→齒狀紅核束（WERNEKINK交叉上腳）→對(duì)側(cè)紅核→（FEL交叉）對(duì)側(cè)紅核脊髓束（三）小腦功能身體平衡古小腦，絨球小結(jié)葉，從前庭核而來）調(diào)節(jié)肌張力舊小腦，部分小腦半球網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)新小腦，小腦半球紅核脊髓束（四）小腦損害表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)最重要平衡障礙肌張力降低眼球震顫和運(yùn)動(dòng)性震顫、意向性震顫聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)障礙（五）小腦損害的定位半球同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，特點(diǎn)上肢重于下肢遠(yuǎn)端重于近端精細(xì)動(dòng)作重于粗糙動(dòng)作蚓部軀干平衡障礙，病側(cè)傾倒、共濟(jì)失調(diào)，醉酒步態(tài)常見共濟(jì)失調(diào)鑒別感覺性深感覺所致，多累及下肢，站立不穩(wěn)，視力能改善小腦性半球所致以肢體為主，蚓部軀干為主肌張力低，視力不改善前庭性平衡障礙，步行不能，易向一側(cè)傾斜，有前庭癥狀。肢體共濟(jì)失調(diào)不明顯大腦性額顳頂病變所致，軀干共濟(jì)失調(diào)為主，有其他皮質(zhì)癥狀八、間腦（一）結(jié)構(gòu)組成丘腦丘腦上部丘腦下部丘腦底核（二）丘腦特點(diǎn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，痛覺損害較觸深感覺輕?？砂槠碜园l(fā)疼痛和感覺過敏度。無運(yùn)動(dòng)障礙（三）丘腦下部通過神經(jīng)和們脈系統(tǒng)影響垂體的分泌，另外與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和交感、副交感有密切聯(lián)系。體溫調(diào)節(jié)高熱，攝食行為障礙肥胖等水平衡尿崩癥睡眠嗜睡癥情緒精神障礙性行為性功能障礙消化道潰瘍和出血間腦癲癇（四）丘腦底核（LUYSI核）九、基底節(jié)和錐體外系BASALGANGLIONEXTREPYRIMADALSYSTEM（一）解剖生理1、大體解剖廣義上錐體系以外所有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)狹義指基底節(jié)（即紋狀體）。新紋狀體（尾狀核、殼核）舊紋狀體（蒼白球）2、傳入傳出通路接受大量纖維→新紋狀體紋狀體蒼白球束舊紋狀體→傳出大量纖維→丘腦、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、皮質(zhì)等。通過紅核、網(wǎng)狀、前庭、頂蓋脊髓束→前角細(xì)胞3、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、多神經(jīng)元、多回路結(jié)構(gòu)2、與其他運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)廣泛聯(lián)系3、不直接支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因而難以從臨床每一種癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確定位（二）生理功能原始的運(yùn)動(dòng)中樞，協(xié)調(diào)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能維持和調(diào)節(jié)肌張力控制姿勢(shì)反射（如翻正反射）維持半自主、刻板、反射性運(yùn)動(dòng)（如行走時(shí)的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)）（三）損害的表現(xiàn)肌張力變化不自主運(yùn)動(dòng)靜止性震顫、舞蹈動(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、對(duì)側(cè)偏身投擲運(yùn)動(dòng)、抽動(dòng)癥兩類綜合征肌張力增高運(yùn)動(dòng)減少如PD肌張力減低運(yùn)動(dòng)過多如舞蹈病不自主運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制皮質(zhì)→紋狀體→蒼白球→丘腦→皮質(zhì)環(huán)路，接受皮質(zhì)抑制區(qū)抑制性調(diào)節(jié)，環(huán)路損害，出現(xiàn)釋放癥狀（舞蹈動(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣等）6、錐體外統(tǒng)損害定位蒼白球黑質(zhì)損害肌張力增高運(yùn)動(dòng)減少殼核、尾狀核損害肌張力減低運(yùn)動(dòng)過多丘腦底核損害對(duì)側(cè)偏身投擲運(yùn)動(dòng)齒狀核和下橄欖核肌陣攣錐體系和錐外系綜合征鑒別錐體系錐體外系肌張力折刀樣鉛管樣強(qiáng)直不自主運(yùn)動(dòng)無有腱反射（）（）BABINSHI（）（）自主運(yùn)動(dòng)癱瘓無癱十、內(nèi)囊INTERNALCAPSULE（一）內(nèi)囊解剖生理由丘腦、尾狀核、豆?fàn)詈藝傻膶?duì)稱區(qū)域前肢（額橋束）膝（皮質(zhì)腦干束）后肢（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)紅核束、丘腦輻射線、視聽射線）（二）內(nèi)囊損害特征和定位完全性損害三偏綜合征。不完全性損害雙側(cè)損害假性球麻痹強(qiáng)哭強(qiáng)笑十一、大腦皮質(zhì)CEREBRALCTEX（一）大體解剖額葉中央前回、額上回、額中回、額下回（后部BROCA區(qū)）頂葉中央后回、頂上小葉、頂下小葉緣上回，角回顳葉顳上回后13為WERNICK區(qū)、中回、下回顳橫回枕葉扣帶溝、額上回、楔回、舌回、海馬回、扣帶回、胼胝體、頂上小葉（二）額葉障礙定位前額葉意志、行為、智能障礙中央前回刺激性運(yùn)動(dòng)性癲癇，破壞性單癱BROCA區(qū)運(yùn)動(dòng)性失語額中回后部側(cè)視障礙旁中央小葉尿失禁額橋小腦束皮質(zhì)性共濟(jì)失調(diào)（三）顳葉障礙定位顳葉前部精神運(yùn)動(dòng)性癲癇，溝回溝回發(fā)作。毀損性病變記憶精神障礙WERNICK區(qū)感覺性失語，語言錯(cuò)亂顳葉后部命名性（遺忘性）失語顳葉深部偏盲或象限盲（視輻射繞過側(cè)腦室下腳）顳上回平衡覺區(qū)眩暈性癲癇顳中下回，顳橋小腦束對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（四）頂葉障礙定位中央后回刺激性感覺性癲癇，破壞性偏身感覺障礙緣上回失用癥角回失讀癥角回、顳枕交界區(qū)GERSTMANNSYN失用、手指失認(rèn)、左右失定向、失寫失算（五）枕葉機(jī)能定位距狀裂兩側(cè)單純視覺接受區(qū)，刺激性不成形幻視閃光等；破壞性對(duì)側(cè)視野缺損（同向偏盲），有黃斑回避雙側(cè)距狀裂兩側(cè)破壞雙眼完全性失明，但光反射正常（皮質(zhì)盲）舌回上象限盲，鍥葉下象限盲（六）邊緣系統(tǒng)內(nèi)臟腦、精神腦。包括海馬、海馬回、溝回、杏仁核、扣帶回、部分腦島、透明膈、穹隆回峽、BROCA嗅區(qū)、額極眶面等，參與精神（情緒、記憶）和內(nèi)臟活動(dòng)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定小結(jié)1、癥狀產(chǎn)生機(jī)制刺激、釋放、缺損、休克2、感覺障礙的不同類型的特點(diǎn)3、運(yùn)動(dòng)障礙上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別4、脊髓損害的縱、橫定位5、腦干病變的特點(diǎn)6、小腦病變主要表現(xiàn)7、錐體外系病變特點(diǎn)8、內(nèi)囊損害特點(diǎn)9、皮質(zhì)不同功能區(qū)刺激和毀損的表現(xiàn)

簡(jiǎn)介：瑞先在神經(jīng)科腸內(nèi)營養(yǎng)支持目錄中國神經(jīng)科營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀神經(jīng)科營養(yǎng)不良病人的特征神經(jīng)科腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品選擇瑞先的產(chǎn)品信息臨床文獻(xiàn)支持問與答總結(jié)CSPEN的調(diào)查數(shù)據(jù)表明神經(jīng)科約有378的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人沒有營養(yǎng)支持的占到265中國神經(jīng)科營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀2008年中國臨床營養(yǎng)雜志，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)支持協(xié)作組神經(jīng)科營養(yǎng)不良病人的特征存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般疾病腦卒中、癡呆、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等危重疾病意識(shí)障礙、神經(jīng)障礙、顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)性球麻痹、呼吸泵衰竭等老年人居多，多有高血壓、脂質(zhì)代謝問題急性期易并發(fā)高血糖慢性消耗期若不給予足夠營養(yǎng)，易導(dǎo)致低蛋白血癥中華神經(jīng)科雜志2011年11月第44卷11期神經(jīng)科腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品選擇路徑是否營養(yǎng)可以完全通過腸道給予ENPN低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)存在血糖管理問題選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品是瑞高營養(yǎng)支持不超過7天、營養(yǎng)不耐受有水分?jǐn)z入限制（如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓等）高能濃縮纖維型產(chǎn)品長(zhǎng)期使用、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的患者糖尿病專用型產(chǎn)品瑞代高氮高能型產(chǎn)品是是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品否否瑞先無膳食纖維，吸收完全瑞素神經(jīng)科腸內(nèi)營養(yǎng)劑型選擇神經(jīng)營養(yǎng)支持共識(shí)指出胃腸道功能正?；颊呤走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級(jí)推薦），有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）限制液體人量患者選用高能量密度配方D級(jí)推薦高脂血癥或血脂增高患者選用優(yōu)化脂肪酸配方（D級(jí)推薦）老年?duì)I養(yǎng)支持共識(shí)指出優(yōu)化脂肪酸配方長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生（B級(jí)推薦）來源中華老年醫(yī)學(xué)雜志2013年9月第32卷第9期來源中華神經(jīng)科雜志2011年11月第44卷11期瑞先高能濃縮，適合限制液體受限的患者瑞先優(yōu)化脂肪酸配方8瑞先優(yōu)化不飽和脂肪酸配比，有助于降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)瑞先優(yōu)化飽和脂肪酸配比，快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān)1AMJCLINNUTR1990521118242AHASCIENCEADVISYMONOUNSATURATEDFATTYACIDSRISKOFCARDIOVULARDISEASEKRISETHERTONPMJNUTR199912912228022843AMJCLINNUTR1997MAY6551524334AJNUTR2001NOV1311128539瑞先足量改良膳食纖維調(diào)節(jié)腸道滿足長(zhǎng)期使用的生理需求，完善腸道功能雙向調(diào)節(jié)，防止腹瀉和便秘12每1000ML提供的膳食纖維20G可溶性（菊粉抗性淀粉）不溶性（燕麥纖維）膳食纖維21膳食纖維有利于改善老年患者胃腸道動(dòng)力減退1GIBSONGRETALIVESTIMULATIONOFBIFIBOBACTERIAINTHEHUMANCOLONBYOLIGOFRUCTOSELUNLINGASTROENTEROLOGY10897598219952ASPNGRESISTANTSTARCHANUPDATEONITSPHYSIOLOGICALEFFECTSDIETARYFIBREINHEALTHDISEASEPLENUMPRESSNEWYK2012101997瑞先可顯著提高腦卒中后患者的蛋白和免疫水平120例的腦卒中后遺癥患者，隨機(jī)分為瑞先組和勻漿膳組各60例，觀察蛋白的升高及免疫水平情況，瑞先組可顯著提高患者蛋白及免疫水平王清峰王新鳳瑞先腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)腦卒中后遺癥患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的影響山東醫(yī)藥20125277071與同組治療前及對(duì)照組治療后比較P005。與同組治療前及對(duì)照組治療后比較P005。瑞先–更高效、更安全、更經(jīng)濟(jì)推薦劑量（適用于管飼及口服補(bǔ)充營養(yǎng)）適應(yīng)癥本品可作為全部營養(yǎng)來源或營養(yǎng)補(bǔ)充劑提供給無法正常進(jìn)食的病人，尤其是不能耐受大容量喂養(yǎng)或需要高能量的病人。適用于以下情況高分解代謝狀況、液體入量受限（如心功能不全病人）、惡液質(zhì)、厭食癥、康復(fù)期、咀嚼或吞咽困難以及營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備。本品含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，適于老年患者和長(zhǎng)期營養(yǎng)支持的患者。規(guī)格瓶裝500ML瓶有效期暫定18個(gè)月瑞先簡(jiǎn)要產(chǎn)品說明書優(yōu)脂配方有助于降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)富含膳食纖維雙向調(diào)節(jié)，防止腹瀉和便秘高能配方提供同等熱卡，減少輸注時(shí)間和液體量與同類產(chǎn)品相比更高效、更安全、更經(jīng)濟(jì)瑞先產(chǎn)品小結(jié)1、腹瀉怎么辦推薦答案腹瀉主要原因胃腸道初期不耐受，要關(guān)注輸注的速度、溫度和營養(yǎng)液的濃度，要從低速，低濃度開始，循序漸進(jìn)的給予2、如何避免瑞先輸注時(shí)堵管推薦答案管飼前應(yīng)沖洗喂養(yǎng)導(dǎo)管（20ML溫水沖洗）；常規(guī)6小時(shí)沖洗一次（20ML溫水沖洗）每瓶輸注后（50ML溫水沖洗）；管飼后應(yīng)沖洗喂養(yǎng)導(dǎo)管（50ML溫水沖洗）；給予藥物后應(yīng)盡快沖洗，盡可能以液體形式給藥切忌注入酸性液體不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥（20ML溫水沖洗）3、輸注時(shí)堵管時(shí)如何處理推薦答案用10ML注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗；用可樂、含消化酶的酒、酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗等待數(shù)分鐘吸出液體重復(fù)數(shù)次直至沖洗干凈為止；將胰酶膠囊如得美通溶解于碳酸氫鈉84中，并進(jìn)行沖洗僅在醫(yī)師允許下使用瑞先臨床應(yīng)用問與答16感謝您的參會(huì)與傾聽

簡(jiǎn)介：06歲兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)價(jià)和指導(dǎo)湖南省婦幼保健院兒童保健科前言通過對(duì)兒童的神經(jīng)心理行為發(fā)育進(jìn)行評(píng)估能為家長(zhǎng)提供兒童早期發(fā)展的針對(duì)性建議；有利于提高家長(zhǎng)育兒技能；幫助建立良好的親子關(guān)系，培養(yǎng)孩子良好的情緒情感、社會(huì)適應(yīng)能力和學(xué)習(xí)技能等；促進(jìn)兒童早期健康、和諧、全面發(fā)展。第一部分發(fā)育狀況評(píng)估基本內(nèi)容和步驟傾聽、觀察肯定和鼓勵(lì)糾正提供促進(jìn)兒童早期綜合發(fā)展的合適建議指導(dǎo)訓(xùn)練解釋和示范兒童各年齡段神經(jīng)心理行為發(fā)育狀況兒童生長(zhǎng)發(fā)育包括體格生長(zhǎng)和神經(jīng)心理行為發(fā)育體格生長(zhǎng)包括身高、體重、頭圍、胸圍、坐高、牙齒等方面。神經(jīng)心理行為發(fā)育包括感覺、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言和社會(huì)適應(yīng)性行為等方面。每個(gè)孩子的生長(zhǎng)和發(fā)育水平基本同步，但可略有先后，而且生長(zhǎng)和發(fā)育的各個(gè)方面也可存在一定范圍的超前和落后。兒童神經(jīng)精神發(fā)育水平可以用量表進(jìn)行測(cè)驗(yàn)和評(píng)估。06周歲兒童生長(zhǎng)及發(fā)育的正常水平出生至1個(gè)月體格生長(zhǎng)出生體重平均30㎏左右，體重增加800克左右；出生身長(zhǎng)50㎝左右（4653㎝）平均頭圍35㎝左右（3338㎝）。面部扁平，闊鼻，雙頰豐滿下頜內(nèi)收，眼瞼略腫。軀干肩和臀狹小，頸短，腹部膨隆，胸廓飽滿，胸圍比頭圍小。四肢通常是屈曲、兩手握拳，腿彎曲，指恥甲薄。皮膚在出生時(shí)有胎毛和胎脂覆蓋。感覺、運(yùn)動(dòng)發(fā)育哭時(shí)整個(gè)身體都動(dòng)，皮膚潮紅，肢體活動(dòng)。所有的活動(dòng)都是全身的，對(duì)特殊的刺激不產(chǎn)生特殊的反應(yīng)。唇、舌和面頰部的觸覺高度敏感。對(duì)壓力、冷、熱有反應(yīng)。對(duì)亮光和黑暗有反應(yīng)，眼球的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，在視線范圍內(nèi)能注視物體。聽見聲音時(shí)，增加活動(dòng)并凝視。對(duì)苦味和酸味表示拒絕。俯臥時(shí)能抬頭，做出爬行的樣子。下列反射存在巴賓斯基征不對(duì)稱、伸舌反射、頸緊張反射、吸吮反射、吞咽反射、咳嗽反射等及呵欠、噴嚏、眨眼。語言和適應(yīng)性行為不舒服時(shí)劇哭，但無眼淚?？蕹车奶卣麟S環(huán)境而變。喉部發(fā)出聲音。個(gè)人社會(huì)發(fā)育看見人的面部時(shí)活動(dòng)減少。大人對(duì)他她講話或抱著時(shí)表示安靜。被抱著時(shí)孩子表現(xiàn)獨(dú)特的有特征性的姿態(tài)，對(duì)視覺和聽覺刺激有反應(yīng)。一日睡20小時(shí)左右，大約3小時(shí)深睡不醒。3個(gè)月體格生長(zhǎng)體重每月增加800克左右；體重約68㎏。感覺、運(yùn)動(dòng)發(fā)育有目的地抓物來取代握持反射。頭位于中線，頸緊張反射減弱。俯臥位時(shí)，下頜及兩肩離開桌面，體重由兩前臂支撐。抬頭更穩(wěn)。取支撐坐位時(shí)，背屈、兩膝彎曲。語言和適應(yīng)性行為在面前兩手握住，并凝視兩手。玩弄手和手指。發(fā)出響亮的笑聲，“咯咯”聲、“咕咕”聲，輕聲笑，尖叫聲。能尋找物體，但找不到。愿意時(shí)，將手和物體放入嘴里。兩眼隨物體從一邊轉(zhuǎn)到另一邊（180）迅速的看見物體，兩眼視物協(xié)調(diào)，喂食物能張開嘴。個(gè)人社會(huì)發(fā)育能忍受短時(shí)間喂奶的停頓?？匆娔赣H的臉會(huì)笑。對(duì)發(fā)出的聲音表示愉快?？薜臅r(shí)間減少。能拉扯衣服。6個(gè)月體格生長(zhǎng)到12個(gè)月，體重每月增加0305㎏，身長(zhǎng)每個(gè)月約增加13㎝。長(zhǎng)出下切牙。感覺、運(yùn)動(dòng)發(fā)育能坐一會(huì)兒。俯臥位時(shí)，手臂伸直，用手支持身體重量，胸及上腹部能離開床面或桌面。坐下之前已能將頭抬起。除能仰臥翻身外，還能俯臥翻身，扶立時(shí)能負(fù)身體大部分重量。能從坐位拉起。仰臥時(shí)將腳放入嘴里。用手指抓物體。在坐位時(shí)能朝后退。語言和適應(yīng)性行為自己捧奶瓶。如果手里有玩具，當(dāng)給另一個(gè)玩具時(shí)，會(huì)扔掉手中的，取另一個(gè)玩具；也可以拾起扔下的玩具。開始選擇喜歡的食物。挑逗時(shí)會(huì)哭。亂打亂弄。用手抓的方式拾起小木塊。用匙羹猛敲桌子。獨(dú)自高興地玩搖擺物體。咿呀學(xué)語。能清楚某些音節(jié)。將物體從一只手傳到另一只手。個(gè)人社會(huì)發(fā)育當(dāng)人們進(jìn)入房間時(shí)，能注視。知道陌生人。伸出兩手舉起。開始怕羞。大笑。對(duì)1個(gè)人單獨(dú)在一處或別人拿走他的小玩具表示反對(duì)。兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育偏離或異常的識(shí)別、篩查和轉(zhuǎn)診在兒童系統(tǒng)管理的過程中，每次健康體檢時(shí)應(yīng)關(guān)注兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育情況，及時(shí)識(shí)別和發(fā)現(xiàn)可疑異?；虍惓和?。通過詢問或觀察，發(fā)現(xiàn)兒童在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言、社會(huì)適應(yīng)性等方面的發(fā)育明顯落后的表現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、干預(yù)和管理。病史收集通過詢問家長(zhǎng)有關(guān)兒童發(fā)育的既往情況及對(duì)兒童的檢查，及時(shí)識(shí)別可能導(dǎo)致神經(jīng)心理行為發(fā)育偏離或異常的危險(xiǎn)因素或已經(jīng)出現(xiàn)的神經(jīng)心理行為發(fā)育偏離或異常。內(nèi)容兒童生長(zhǎng)發(fā)育史包括母孕期是否有異常情況、兒童出生時(shí)是否有早產(chǎn)、多胎、窒息、顱內(nèi)出血等高危因素、出生后動(dòng)作、言語、行為發(fā)育情況等。既往情況兒童喂養(yǎng)情況、患病情況、撫育情況、家族遺傳病史、父母心身健康狀況等。篩查和轉(zhuǎn)診對(duì)兒童進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)心理行為發(fā)育狀況檢查，發(fā)育篩查時(shí)進(jìn)行檢測(cè)的內(nèi)容包括兒童感覺和運(yùn)動(dòng)、言語和行為等各個(gè)能區(qū)進(jìn)行評(píng)估。兒童神經(jīng)心理行為評(píng)估和發(fā)育異常篩查時(shí)間和體格檢查時(shí)間同時(shí)進(jìn)行，高危兒應(yīng)該按要求增加檢測(cè)次數(shù)并進(jìn)行高危兒篩查，入學(xué)前篩查1次，早期發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)困難兒童。發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后兒童，應(yīng)該轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。在兒童系統(tǒng)保健中發(fā)現(xiàn)有以下可疑或異常表現(xiàn)的兒童，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診早期表現(xiàn)過多的睡眠，整天昏昏欲睡，不易喚醒；到3個(gè)月還不會(huì)微笑；對(duì)周圍不關(guān)心，不看周圍物品或?qū)χ車曇魺o反應(yīng)吸吮能力差或6、7個(gè)月時(shí)仍不會(huì)咀嚼或吞咽困難；哭聲異常，表現(xiàn)為哭聲無力或發(fā)直，有時(shí)為尖叫；姿勢(shì)的異常，表現(xiàn)為經(jīng)常頭向后仰，抱時(shí)很費(fèi)勁；3個(gè)月以后俯臥不能抬頭，雙手總是握拳狀；4、5個(gè)月時(shí)仍不會(huì)將手放入口中；“注視手”的動(dòng)作持續(xù)存在，6個(gè)月以后也不消失；8、9個(gè)月時(shí)仍不能坐穩(wěn)；8、9個(gè)月時(shí)雙手仍不能在胸前握在一起玩；缺乏興趣，注意不集中，對(duì)玩具的興趣也很短暫，不會(huì)玩玩具。第二部分早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo)大運(yùn)動(dòng)大運(yùn)動(dòng)指人體姿勢(shì)和全身活動(dòng)，如坐、爬、站、走、跑、跳等。這些動(dòng)作按一定的順序出現(xiàn)，正常兒童早期動(dòng)作出現(xiàn)的平均年齡可概括為二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走，即2個(gè)月可以俯臥抬頭，4個(gè)月開始翻身，6個(gè)月能夠坐，7個(gè)月來回翻身，8個(gè)月可以爬行，1周歲時(shí)學(xué)會(huì)獨(dú)自走路。針對(duì)大運(yùn)動(dòng)早期發(fā)展建議03個(gè)月練習(xí)俯臥抬頭；36個(gè)月練習(xí)翻身、扶著在懷里跳躍；79個(gè)月練習(xí)獨(dú)坐、爬行；10個(gè)月練習(xí)扶欄桿站起、坐下和橫走；1215個(gè)月練習(xí)獨(dú)自走路；1824個(gè)月練習(xí)拉玩具倒退著走，自己扶墻上、下臺(tái)階；23歲練習(xí)跑、雙腳跳、扔球、踢球。精細(xì)運(yùn)動(dòng)兒童手和手指的運(yùn)動(dòng)以及手眼協(xié)調(diào)操作物體的能力我們稱之為精細(xì)動(dòng)作，如抓餅干、捏小米花、握筆繪畫、穿串珠等。針對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)早期發(fā)展建議56個(gè)月讓孩子練習(xí)伸出手夠抓面前的玩具；69個(gè)月練習(xí)兩手傳遞玩具、拿兩塊積木對(duì)敲；1012個(gè)月逗引孩子用手指捏豆子、花生米及爆米花、小兔子娃娃等小物品（注意安全）；12歲在家長(zhǎng)陪伴下練習(xí)搭積木、把豆子裝入小瓶；23歲學(xué)習(xí)穿珠子、折紙剪紙、系紐扣。語言正常兒童語言的發(fā)展經(jīng)過發(fā)音、理解和表述三個(gè)階段。1歲以前的兒童主要是呀呀作語和初步理解階段；1歲以后開始學(xué)說話，先說單詞，然后組成句子，進(jìn)入單詞單句階段。針對(duì)語言早期發(fā)展建議7個(gè)月以內(nèi)逗引孩子多發(fā)音、出聲笑、大聲叫和呀呀作語；812個(gè)月鼓勵(lì)孩子咿呀學(xué)語，模仿成人學(xué)習(xí)“再見”、“歡迎”等；1歲1歲半練習(xí)指家中的物品，指鼻子、眼睛、耳朵等身體部位，有意識(shí)地拍手歡迎，叫“爸爸”、“媽媽”等家庭成員；1歲半2歲練習(xí)說話，可以用語言和手勢(shì)共同表達(dá)需要；23歲學(xué)習(xí)說幾個(gè)字的簡(jiǎn)單句子，說短的歌謠。推薦的親子游戲4個(gè)月以前玩通過多種方式讓孩子看、聽、感覺與運(yùn)動(dòng)。交流注視孩子的眼睛并且對(duì)著他她微笑，尤其在哺乳時(shí)，這是與孩子交流的最好時(shí)機(jī)。46個(gè)月玩用一些體積大、顏色鮮艷的東西讓孩子抓取，并讓他她嘗試去看一些新鮮的東西。交流對(duì)著孩子講話，嘗試著用聲音和手勢(shì)與孩子交談。612個(gè)月玩給孩子一些干凈、安全的家庭用具讓他她去抓、敲、扔。交流用清晰的聲音和正確的語言交流；對(duì)孩子的聲音以及孩子感興趣的東西做出反應(yīng)，同時(shí)教孩子一些物品或人的名稱。12歲玩給孩子一些東西讓他她疊高，同時(shí)讓他她學(xué)習(xí)從盒子里取出和放進(jìn)東西。交流問一些簡(jiǎn)單問題，對(duì)孩子嘗試學(xué)習(xí)說話的行為做出積極的應(yīng)答；讓孩子學(xué)習(xí)說一些簡(jiǎn)單的日常用語。2歲以后玩教孩子數(shù)數(shù)，說出一些東西的名稱以及比較事物間的不同，讓孩子玩一些簡(jiǎn)單的家庭用具。交流鼓勵(lì)孩子多說話，多回答母親的問題；多給孩子講故事、念兒歌，多和孩子玩游戲。第三部分06歲兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估方法03歲兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估的時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)進(jìn)行，有條件的地區(qū)可以增加次數(shù)，特別是2、4、5、15月齡時(shí)。36歲兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估的時(shí)間建議分別在兒童3、4、5、6歲時(shí)進(jìn)行。國內(nèi)常用的兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育測(cè)驗(yàn)方法簡(jiǎn)介篩查性測(cè)驗(yàn)丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)DDST目的早期發(fā)現(xiàn)2個(gè)月6歲小兒智力發(fā)育的問題，如是否有精神發(fā)育遲緩；能對(duì)精神發(fā)育懷疑有問題的兒童予以證實(shí)與否定；可對(duì)有高危因素的兒童進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)。內(nèi)容共105項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目分布于4個(gè)能區(qū)。個(gè)人社會(huì)技能測(cè)查人際關(guān)系和自我?guī)椭袨?，如與大人逗笑，找東西。精細(xì)運(yùn)動(dòng)與適應(yīng)性動(dòng)作測(cè)查小兒手眼協(xié)調(diào)等運(yùn)動(dòng)能力，如拾物。粗大運(yùn)動(dòng)測(cè)查小兒坐立、行走和跳躍等能力。言語測(cè)查小兒的言語和接受表達(dá)功能，如理解大人指示、用言語表達(dá)自己的要求等。評(píng)分與結(jié)果DDST的每個(gè)項(xiàng)目按通過“P”和不能通過“F二級(jí)評(píng)分，尚有不合作“R”和無機(jī)會(huì)完成“NO”?！癛”和“NO”在計(jì)算總分時(shí)不考慮。最后將各能區(qū)的通過項(xiàng)目數(shù)累加，判斷兒童智力發(fā)育屬正常、可疑、異常。異?；蚩梢烧邞?yīng)復(fù)測(cè)1次，結(jié)果仍不正常的再用診斷法測(cè)查。DDST需時(shí)1030分鐘，測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目較多，限制了在門診和大規(guī)模測(cè)查中的應(yīng)用。DDST的創(chuàng)始人對(duì)DDST進(jìn)行了修改。即只測(cè)查最靠近年齡線左側(cè)的3個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)能區(qū)共12項(xiàng)。若12個(gè)項(xiàng)目全部通過可視為正常，若未全部通過可按上述方法進(jìn)一步測(cè)查。特點(diǎn)DDST為個(gè)別實(shí)施的測(cè)驗(yàn)，容易掌握，評(píng)分和解釋方便，需要時(shí)間短，可作為精神發(fā)育遲緩的篩查工具。適合一般醫(yī)務(wù)人員和保健工作醫(yī)師使用。圖片詞匯測(cè)驗(yàn)PPVT目的評(píng)估25歲幼兒18歲青少年詞匯能力，預(yù)測(cè)智力水平。內(nèi)容測(cè)驗(yàn)由120張圖片組成，每張圖片上有4幅不同的畫，每組圖按所表達(dá)的詞義由易到難排列。主試者讀其中的一個(gè)詞，要求被試者指出其相應(yīng)的那幅畫。評(píng)分與結(jié)果根據(jù)每張圖的應(yīng)答正確與否評(píng)分，答對(duì)1張計(jì)1分；測(cè)到連續(xù)8張中有6張答錯(cuò)為止。將答對(duì)分相加得粗分，再將粗分換算成標(biāo)準(zhǔn)分100為均數(shù)，15為標(biāo)準(zhǔn)差，此分意義與智商相似，可根據(jù)此分高低評(píng)估兒童智力水平。特點(diǎn)此測(cè)驗(yàn)屬于一般智力篩查，需要15分鐘左右可完成。因其不用操作和語言，故適用于某些特殊情況，如腦損傷伴運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙和膽小，注意力易分散的兒童。但此測(cè)驗(yàn)結(jié)果并不全面反映智力水平，主要側(cè)重言語智力。學(xué)前兒童能力篩查（簡(jiǎn)稱“50項(xiàng)”）目的可了解小兒一般智力發(fā)育，亦可作為兒童能否入學(xué)的參考。內(nèi)容50項(xiàng)分為問題和操作兩大類共50項(xiàng)測(cè)驗(yàn)題。自我認(rèn)識(shí)能力13項(xiàng)如指出身體部位、說明姓名、家庭地址等；運(yùn)動(dòng)能力13項(xiàng)如獨(dú)腳站、并足跳、穿衣褲、打活結(jié)、用筷子等；記憶能力4項(xiàng)如復(fù)述數(shù)字、句子、故事內(nèi)容等；觀察能力6項(xiàng)如指出圖畫缺損部分；思維能力9項(xiàng)如左右概念、日期概念、三件事物聯(lián)系等；常識(shí)5項(xiàng)如認(rèn)識(shí)顏色、指出動(dòng)物名稱和食物來源等。評(píng)分與結(jié)果根據(jù)答案的正確與否給以計(jì)分，每題答案正確給1分，將所得的總分查表得出IQ值，以此評(píng)估兒童智力正常（可入學(xué)）、異常（不能入學(xué)）和可疑（基本可入學(xué)）。特點(diǎn)本測(cè)驗(yàn)適用于47歲兒童，一般于2025分鐘可以完成。測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目簡(jiǎn)單易行，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)容易掌握，有較好的信度與效度，可供臨床醫(yī)師、兒童保健醫(yī)師及幼兒教育工作者使用。其他可選用的篩查性測(cè)驗(yàn)兒童智能篩查測(cè)驗(yàn)量表DST全國常模，上海，6歲以下04歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表兒心量表全國常模，04歲中國城市幼兒情緒及社會(huì)性評(píng)估量表13歲繪人測(cè)驗(yàn)DRAWAPERSONTEST（595歲）瑞文測(cè)驗(yàn)聯(lián)合型（575歲）診斷性測(cè)驗(yàn)貝利嬰幼兒發(fā)育量表目的評(píng)估2個(gè)月25歲小兒智力發(fā)育水平，確定小兒智力發(fā)育偏離正常水平的程度。內(nèi)容量表由3部分組成。心理量表163項(xiàng)測(cè)查感知覺準(zhǔn)確性、言語功能、記憶和簡(jiǎn)單解決問題的能力，如對(duì)鈴聲的反應(yīng)、用言語表達(dá)要求、用棍子夠取玩具。運(yùn)動(dòng)量表81項(xiàng)測(cè)查粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，如行走拾物等。嬰幼兒行為記錄24項(xiàng)觀察記錄小兒在測(cè)查過程中表現(xiàn)出的社會(huì)化、協(xié)作性、膽怯、緊張和注意等行為。結(jié)果與評(píng)分每個(gè)條目分通過與未通過2級(jí)評(píng)分。將各量表的條目通過數(shù)累加，分別得出運(yùn)動(dòng)量表粗分及精神發(fā)育量表粗分，查表得總量表分。據(jù)此判斷兒童智力發(fā)育的水平和偏離常態(tài)的程度。其常模量表分為10016。特點(diǎn)此量表評(píng)估嬰幼兒智力發(fā)育水平相對(duì)較全面、精確，但方法較復(fù)雜，需要專業(yè)培訓(xùn)。每次測(cè)驗(yàn)約4560分鐘完成。GESELL發(fā)育量表目的評(píng)價(jià)和診斷小兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育完善情況及功能成熟情況。內(nèi)容小兒生長(zhǎng)發(fā)育是連續(xù)的，并具有一定順序和年齡一致的規(guī)律。每個(gè)年齡階段的行為都顯示出特殊的飛躍進(jìn)展，GESELL據(jù)此選擇4周、16周、28周、40周、52周、18月、24月和36月作為反映小兒生長(zhǎng)發(fā)育階段和成熟程度，并稱這些年齡為“樞紐齡”KEYAGES，把這些年齡階段新出現(xiàn)的行為作為檢查項(xiàng)目與診斷標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括“適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言和個(gè)人社會(huì)行為”5個(gè)方面。評(píng)分與結(jié)果根據(jù)測(cè)驗(yàn)結(jié)果得出每個(gè)能區(qū)的成熟年齡水平，然后代入發(fā)育商數(shù)DQ公式中得出DQ值。一般情況下，如果適應(yīng)性行為DQ值在85以下，表明可能有某些器質(zhì)性損傷，DQ值在75分以下，表明有發(fā)育落后。特點(diǎn)此量表適用于4周6歲嬰幼兒。具有較強(qiáng)的專業(yè)性，能準(zhǔn)確地診斷小兒的發(fā)育水平。測(cè)查項(xiàng)目較多，所以需要專業(yè)人員來進(jìn)行。檢查和評(píng)價(jià)約需1小時(shí)。韋氏學(xué)前兒童智力量表WPPSI和韋氏兒童智力量表WISC目的WPPSI適用于46歲學(xué)齡前兒童，WISC適用于616歲兒童。測(cè)查一般智力水平、言語智力水平、操作智力水平和各種具體能力（如知識(shí)、計(jì)算、記憶和抽象思維等），是智力評(píng)估和智力低下診斷的重要方法之一。內(nèi)容韋氏學(xué)前兒童智力量表包括2個(gè)分量表及11個(gè)分測(cè)驗(yàn)。言語分量表常識(shí)測(cè)驗(yàn)、詞匯測(cè)驗(yàn)、算術(shù)測(cè)驗(yàn)、理解測(cè)驗(yàn)、背誦語句測(cè)驗(yàn)及類同測(cè)驗(yàn)。操作分量表動(dòng)物房測(cè)驗(yàn)、圖畫補(bǔ)缺測(cè)驗(yàn)、迷津測(cè)驗(yàn)、幾何圖形測(cè)驗(yàn)和木塊圖案拼湊測(cè)驗(yàn)。韋氏兒童智力量表其結(jié)構(gòu)與韋氏學(xué)前兒童智力量表相同，包括2個(gè)分量表及12個(gè)分測(cè)驗(yàn)，且大部分測(cè)驗(yàn)內(nèi)容相似，僅難度不同而已。評(píng)分與結(jié)果將各分測(cè)驗(yàn)累加得粗分，再把分測(cè)驗(yàn)的粗分轉(zhuǎn)換為量表分，最后將量表分相加后查表可得總智商FIQ、言語智商VIQ、操作智商PIQ?？傊巧虨槭軠y(cè)者總智力的估計(jì)值，分測(cè)驗(yàn)量表分反映受測(cè)者各方面能力的強(qiáng)弱。一般人群智商的平均范圍在85115分之間10015，115分以上為高于平均智力，70分以下則考慮智力低下；如兩類測(cè)驗(yàn)的智商相差15分以上，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以深入了解小兒的能力。特點(diǎn)此測(cè)驗(yàn)涉及智力的不同方面，可進(jìn)行多層次能力差異和特征比較，如比較言語和操作智力。測(cè)驗(yàn)結(jié)果相對(duì)較精確，適合臨床應(yīng)用。此測(cè)驗(yàn)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)韋氏學(xué)前兒童智力量表4050分鐘；韋氏兒童智力量表115小時(shí)。結(jié)果分析解釋也比較復(fù)雜，需要專業(yè)人員培訓(xùn)才能掌握此法。其他可選用的診斷性測(cè)驗(yàn)斯坦福比奈量表評(píng)價(jià)2歲幼兒18歲青少年的一般智力水平或?qū)χ橇Φ拖伦鞒鲈\斷。中國幼兒智力量表全國常模城市、農(nóng)村，365歲，戴曉陽麥卡錫兒童能力量表全國常模，2585歲，陳國鵬西內(nèi)學(xué)習(xí)能力測(cè)驗(yàn)全國常模，37歲，曲成毅非文字智力測(cè)驗(yàn)全國常模，漢族，314歲，龔耀先兒童智能篩查測(cè)驗(yàn)量表DST全國常模，上海，6歲以下04歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表兒心量表全國常模，04歲適應(yīng)性行為評(píng)定對(duì)兒童行為的評(píng)估，傳統(tǒng)的方法是以臨床觀察分析為主。近30年來出現(xiàn)了大量評(píng)估兒童行為的評(píng)定量表。兒童行為評(píng)定量表可以評(píng)估具體的行為（如攻擊行為）；也可以評(píng)估抽象的，如性格及社會(huì)功能；可以評(píng)估單一癥狀（如抑郁），也可以是概括的（如外向性障礙）。量表分可以表示損害的嚴(yán)重程度，也可以表示能力的高低；有的量表可以用于篩查，也有的用于診斷。按使用者分，量表分為父母用、教師用、兒童自評(píng)及觀察者用（醫(yī)師、社會(huì)工作者、伙伴及其他人）。新生兒行為神經(jīng)評(píng)定新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定NEONATALBEHAVIALNEUROLOGICALASSESSMENTNBNA是我國常用的新生兒臨床檢查方法，在高危兒保健中對(duì)篩查和早期發(fā)現(xiàn)腦損傷有很好的作用。這是我國兒科專家鮑秀蘭教授在吸收國外新生兒行為估價(jià)評(píng)分的基礎(chǔ)上，在國內(nèi)經(jīng)過大規(guī)模協(xié)作研究總結(jié)出來的一套完整的新生兒行為神經(jīng)測(cè)查方法。國內(nèi)自1989年開始應(yīng)用NBNA預(yù)測(cè)窒息兒和早產(chǎn)兒的預(yù)后，證實(shí)NBNA對(duì)新生兒腦損傷有較好的診斷價(jià)值。在高危兒保健工作中用NBNA對(duì)高危兒進(jìn)行腦損傷監(jiān)測(cè)，對(duì)NBNA評(píng)分在35分以下的高危兒進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)和定期醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，可有效提高高危兒保健的水平，使腦損傷兒得以被早期發(fā)現(xiàn)和早期進(jìn)行康復(fù)治療，減少了腦性癱瘓、智力低下的發(fā)生。實(shí)踐證明NBNA是一項(xiàng)值得推廣應(yīng)用的高危兒保健適宜技術(shù)。新生兒行為神經(jīng)評(píng)定的內(nèi)容及方法NBNA共有20個(gè)項(xiàng)目，分5個(gè)部分每一項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)分度0分、1分、2分，滿分為40分。凡評(píng)分低于35分為異常，提示有腦損傷。新生兒行為能力16共6項(xiàng)對(duì)光刺激反應(yīng)減弱、對(duì)“格格”聲反應(yīng)減弱、非生物性聽定向反應(yīng)對(duì)“格格”聲反應(yīng)、非生物性視定向反應(yīng)對(duì)紅球反應(yīng)、生物性視聽定向反應(yīng)人臉反應(yīng)、安慰。被動(dòng)肌張力710共4項(xiàng)圍巾征、前臂彈回、下肢彈回、腘窩角。主動(dòng)肌張力1114共4項(xiàng)頭豎立反應(yīng)、手握持、牽拉反應(yīng)、支持反應(yīng)。原始反射1517共3項(xiàng)自動(dòng)踏步和放置反應(yīng)、擁抱發(fā)射、吸吮反射。一般估價(jià)1820共3項(xiàng)覺醒度、哭聲、活動(dòng)度。NBNA評(píng)定的注意事項(xiàng)NBNA測(cè)查應(yīng)在新生兒兩次喂奶中間進(jìn)行，一般在喂奶后1小時(shí)睡眠狀態(tài)開始。先測(cè)光和“格格”聲反應(yīng)減弱項(xiàng)目，然后打開包被，脫去衣服，觀察四肢活動(dòng)情況，進(jìn)行上、下肢彈回、圍巾征和腘窩角檢查。接著拉成坐位，觀察豎頭反應(yīng)、扶起做直立支持反應(yīng)、踏步和放置反應(yīng)。再平放至仰臥位做握持和牽拉反應(yīng)和擁抱反射，哭鬧時(shí)觀察安慰反應(yīng)。然后包裹好新生兒，作視、聽定向反應(yīng)。吸吮反射可通過觀察或詢問評(píng)分。全部檢查在10分鐘內(nèi)可以完成。檢查者要熟悉新生兒的狀態(tài)，經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)，熟練地掌握NBNA的測(cè)查方法，測(cè)試的結(jié)果才能正確。在測(cè)試中如果新生兒狀態(tài)不好，可以另外選擇時(shí)間重新進(jìn)行。NBNA方法只適用于足月新生兒，早產(chǎn)兒需要用NBNA測(cè)查時(shí)，需要待孕齡滿40周后再進(jìn)行。檢查完后要及時(shí)記錄測(cè)試結(jié)果，有異常者應(yīng)在23天后復(fù)測(cè)。嬰兒初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表自1971年修訂了智力低下的定義后，規(guī)定智力低下的診斷與分級(jí)必須結(jié)合適應(yīng)性行為評(píng)定結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。適應(yīng)性行為指人適應(yīng)外界環(huán)境賴以生存的能力，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括個(gè)人獨(dú)立的程度、滿足個(gè)人和社會(huì)義務(wù)及要求的程度。目前采用日本SM社會(huì)生活能力檢查修訂版，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，即嬰兒初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表。內(nèi)容132條項(xiàng)目，按不同年齡段分7部分，每年齡段項(xiàng)目不同。各年齡段包括6個(gè)行為能力獨(dú)立生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、作業(yè)、交往、參加集體活動(dòng)、自我管理。評(píng)分受檢兒童每通過1項(xiàng)記1分，根據(jù)年齡與總分查表得標(biāo)準(zhǔn)分。按標(biāo)準(zhǔn)分將兒童適應(yīng)行為分為極重度低下≤5分；重度低下6分；中度低下7分；輕度低下8分；邊緣9分；正常為10分；高常為11分；優(yōu)秀為12分；非常優(yōu)秀為≥13分。特點(diǎn)適用于6個(gè)月14至15歲初中學(xué)生社會(huì)生活能力的評(píng)定?？捎糜谂R床智力低下的診斷，凡標(biāo)準(zhǔn)分≤9分者再做智力測(cè)驗(yàn)。父母及主要帶養(yǎng)者評(píng)定，軟件計(jì)分。其他可選用的適應(yīng)性行為評(píng)定兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表（312歲）。（我國編制，全國常模。）兒童社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)定量表（3歲7歲）。（我國編制，區(qū)域常模。）ACHENBACH兒童行為量表（23歲；416歲）。主要用于篩查兒童的社交能力和行為問題。（我國修訂，全國常模。）CONNERS父母癥狀問卷主要用于評(píng)估兒童行為問題，特別是兒童多動(dòng)癥，適用于317歲兒童青少年。（我國修訂，全國常模。）兒童人格問卷評(píng)估316歲兒童人格特征，主要涉及多種異常心理活動(dòng)或行為特征，如抑郁、焦慮、多動(dòng)和社會(huì)性等。父母回答問卷。其他相關(guān)兒童神經(jīng)心理行為評(píng)估量表簡(jiǎn)介兒童氣質(zhì)評(píng)定量表適用于1月12歲兒童上海、西安修訂。區(qū)分5種氣質(zhì)類型難于撫養(yǎng)型、興奮緩慢型、容易撫養(yǎng)型、中間偏易養(yǎng)型、中間偏難養(yǎng)型。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表ABC量表（AUTISM’SBEHAVICHECKLIST）由家長(zhǎng)評(píng)定，包括5個(gè)能區(qū)57個(gè)項(xiàng)目?？偡?3分，孤獨(dú)癥可能性小，總分≥67分，孤獨(dú)癥高度可能，當(dāng)界限分定于67分時(shí)，靈敏度為038058，特異度為076097。適用于18月齡以上兒童孤獨(dú)癥的篩查，有學(xué)者提出應(yīng)適當(dāng)降低界限分以增加靈敏度，減少假陰性。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表CARS（CHILDHOODAUTISM’SRATINGSCALE）由醫(yī)師評(píng)定，可幫助診斷孤獨(dú)癥，并能分出輕、中、重等級(jí)別?？偡值陀?0分為無，3037分并且低于3分的項(xiàng)目不到5項(xiàng)為輕中度孤獨(dú)癥，3760分并且至少有5項(xiàng)的評(píng)分高于3分為重度孤獨(dú)癥?？耸瞎陋?dú)癥行為量表（CLANCYAUTISMBEHAVISCALE）為國內(nèi)外使用比較多的孤獨(dú)癥篩查量表之一，有14個(gè)項(xiàng)目組成，克氏認(rèn)為總分7分為劃分點(diǎn)?？捎行У貐^(qū)分孤獨(dú)癥兒童和對(duì)照組兒童（包括正常兒童、腦性癱瘓、聽力障礙和精神發(fā)育遲滯的兒童）。第四部分選用神經(jīng)心理行為測(cè)驗(yàn)有關(guān)事項(xiàng)選用神經(jīng)心理行為測(cè)驗(yàn)基本原則臨床目的公認(rèn)的、較好的和應(yīng)用廣泛的信度及效度標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)測(cè)驗(yàn)有一定的了解和經(jīng)驗(yàn)一種測(cè)試方法經(jīng)過信度、效度、標(biāo)準(zhǔn)化等復(fù)雜的步驟才能應(yīng)用，因而測(cè)試人員對(duì)其測(cè)試方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不得公開、宣傳或介紹，防止知情者預(yù)先練習(xí)或教師、家長(zhǎng)以測(cè)試內(nèi)容作為教學(xué)內(nèi)容，使測(cè)試方法失去使用價(jià)值。影響神經(jīng)心理行為測(cè)驗(yàn)的因素主試與受試者的關(guān)系主試者的水平和經(jīng)驗(yàn)情緒、動(dòng)機(jī)與合作程度受試者或者其父母教育程度、職業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)正確對(duì)待神經(jīng)心理行為測(cè)驗(yàn)心理測(cè)驗(yàn)有不精確、不穩(wěn)定和受多種因素影響等缺點(diǎn)和局限性。綜合分析篩查性的測(cè)驗(yàn)僅為篩查出正?；虍惓?。異常者要進(jìn)一步進(jìn)行診斷性的檢查及病因診斷、治療。篩查方法快速、簡(jiǎn)便，能在短時(shí)間內(nèi)得出結(jié)果，可在基層單位進(jìn)行。但篩查出來后要轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療或保健單位進(jìn)行確診。如果不進(jìn)行進(jìn)一步的診斷及治療，就沒有必要為篩查而篩查，更不應(yīng)該根據(jù)篩查結(jié)果推算或估計(jì)智商而做出不負(fù)責(zé)任的結(jié)論。篩查出有問題者，可進(jìn)行診斷性的測(cè)試，一般均可得出發(fā)育商或智商。開展診斷性測(cè)試的單位，應(yīng)該具有對(duì)智能遲緩進(jìn)行病因診斷及治療的條件，否則就成了為診斷而檢查，不能達(dá)到目的。謝謝

簡(jiǎn)介：昏迷的診斷思路浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）黃衛(wèi)東執(zhí)行總編輯主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師一、昏迷的概念COMA是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損，所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙。機(jī)制解說意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知及理解的能力，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來；或是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括覺醒狀態(tài)即意識(shí)水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的功能。意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等。機(jī)制解說影響意識(shí)最重要結(jié)構(gòu)是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)（雙側(cè)大腦皮層）這是意識(shí)“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位。機(jī)制解說昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識(shí)障礙。二、意識(shí)障礙的基本分類1、覺醒狀態(tài)障礙2、意識(shí)內(nèi)容障礙嗜睡昏睡昏迷譫妄狀態(tài)意識(shí)模糊3、特殊類型的意識(shí)障礙（醒狀昏迷）1、覺醒狀態(tài)障礙嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)?？杀惠p度的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡?；杷赣X醒水平較意識(shí)模糊更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。僅對(duì)強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒。對(duì)語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡?；杳試?yán)重的意識(shí)障礙?；颊邔?duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼運(yùn)動(dòng)，無自發(fā)性語言運(yùn)動(dòng)，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。淺昏迷意識(shí)喪失，壓迫眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應(yīng)較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在生命體征穩(wěn)定中昏迷較淺昏迷重。表現(xiàn)為對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。深昏迷對(duì)外界任何刺激無反應(yīng)自發(fā)動(dòng)作完全消失角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征陽性或消失生命體征不穩(wěn)定腦死亡（BRAINDEATH）近年來，一些學(xué)者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過度昏迷。是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不再能維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定性。國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）①深度昏迷，對(duì)任何刺激無反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗(yàn)陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它TCD示顱內(nèi)血流停滯等。譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性病變，如酒精中毒或巴比妥類藥物依賴者的突然停藥后，也可見腦炎、腦膜炎。意識(shí)模糊（意識(shí)混沌、朦朧狀態(tài)）意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。2、意識(shí)內(nèi)容障礙3、特殊類型的意識(shí)障礙（醒狀昏迷）去皮質(zhì)狀態(tài)①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動(dòng)②對(duì)言語及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射④睡眠－覺醒周期混亂⑤缺乏情感反應(yīng)⑥肢體屈曲或下肢伸直無動(dòng)性緘默癥病變?cè)谀X干上部和丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路則無病變，病人能無目的地注視周圍，似覺醒狀態(tài)，但緘默不語，肢體不能活動(dòng)植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令②保存自主呼吸和血壓③存在睡眠覺醒周期④不能理解或表達(dá)語言⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼⑥可有無目的性眼球跟隨活動(dòng)⑦丘腦下部及腦干功能基本保存持續(xù)性植物狀態(tài)≥1月昏迷的臨床診斷要點(diǎn)診斷中需要解決的主題是否昏迷昏迷的類型昏迷的原因清晰的診斷思維程序慎密全面的體格檢查及時(shí)合理的輔助檢查豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)病因診斷病史診斷癥狀診斷物理學(xué)診斷定位診斷明確的診斷一昏迷的病因診斷結(jié)構(gòu)性損害通常是由于顱內(nèi)壓升高或彌漫性血管損傷導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球彌漫性損傷，或者是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)處病變或者該結(jié)構(gòu)移位造成代謝性或理化性因素內(nèi)源性或外源性毒素侵及雙側(cè)大腦半球，造成大腦功能紊亂結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陽性）腦血管疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦血栓形成、高血壓腦病等顱腦外傷顱內(nèi)血腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦震蕩、穿通性顱腦損傷等炎癥性病變腦實(shí)質(zhì)及腦膜的病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染等占位性病變顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陰性）急性感染性疾病如大葉性肺炎、急性中毒性痢疾、傷寒、腦型瘧疾等內(nèi)分泌及代謝異常性疾病如低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低鎂性假性昏迷、胰性腦病等外源性中毒如CO中毒、酒精中毒、有機(jī)磷中毒、藥物中毒、食物中毒等心血管疾病如嚴(yán)重休克、陣發(fā)性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室顫、心臟停搏等引起的急性心源性腦缺血綜合征物理性損害中暑、過低溫、淹溺、高山病等二昏迷的病史診斷了解昏迷發(fā)生的原因、誘因確定昏迷前患者的狀態(tài)劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍排除功能性疾病1現(xiàn)病史在檢查及救治昏迷患者的同時(shí)，較快地進(jìn)行問診，重點(diǎn)了解昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時(shí)間伴隨癥狀發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常等昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的有否損傷或其他意外事故有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史既往病史⑴病前狀態(tài)外傷后昏迷嚴(yán)重顱腦損傷；大出血、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克；長(zhǎng)骨骨折后發(fā)生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷可確診為中毒，常見的如有機(jī)磷中毒、氰化物中毒。飲酒后昏迷多為酒精中毒。用藥后昏迷中樞抑制性藥物中毒；肌注胰島素或口服降糖藥所致低血糖；藥物過敏性休克等。動(dòng)態(tài)下發(fā)病勞累或過度興奮后突然昏迷者，常因高血壓腦出血所致。靜態(tài)下發(fā)病常是丘腦或腦干的梗塞。生活或工作環(huán)境下發(fā)病常見CO中毒，氯化物中毒，多由于通風(fēng)不良所致。飯后突然昏迷應(yīng)考慮食物中毒，仔細(xì)檢查食物中的細(xì)菌、毒素或毒物。⑵癥狀變化過程先有發(fā)熱常見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾。要問及發(fā)熱的時(shí)間程度伴隨癥狀。先有劇烈頭痛見于高血壓腦病、腦出血、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。要問及疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)的時(shí)間、規(guī)律、先兆癥狀、緩解方法等。先有心前區(qū)絞痛大汗淋漓后出現(xiàn)昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的腦缺血。⑶伴發(fā)癥狀伴有抽搐見于癲癇、腦腫瘤、腦血管畸形、腦膿腫、腦寄生蟲。要問及首次抽搐發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括時(shí)間、原因、先兆部位、有無咬舌、嘔吐、尿失禁等伴隨癥狀等，再問及以后發(fā)作的間隔時(shí)間、先兆、規(guī)律、伴隨癥狀。伴有嘔吐見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、酒精過量。要問清嘔吐是否史噴射性的，嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味。伴有偏癱的昏迷大部分是腦出血。伴有尿便失禁見于腦出血、顱腦損傷、癲癇。伴有右上腹疼痛、黃疸、腹水見于急性重癥病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼瞼浮腫見于腎功能衰竭、尿毒癥。伴有哮喘發(fā)紺應(yīng)考慮肺性腦病、呼吸衰竭。極度消瘦后昏迷是多種疾病的晚期。2過去史外傷如在一周或較長(zhǎng)時(shí)間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應(yīng)想到亞急性或慢性硬膜下血腫。既往有頭痛、視物不清、發(fā)作性癡呆等癥狀，可能是腦腫瘤。既往有肢體發(fā)作性抽搐、異常感覺或麻木，如果是成年人大多因腦腫瘤引起顱內(nèi)高壓，如果是兒童則可能是癲癇。原有高血壓病史，應(yīng)考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。原有肝病史，可出現(xiàn)肝性昏迷。原有糖尿病史，可出現(xiàn)糖尿病性昏迷（包括非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷）或用藥后的低血糖昏迷。原有腎病史，可能是尿毒癥或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。原有心臟病史，若是風(fēng)濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞；若是冠心病，則可能是心源性腦缺氧綜合癥（ADAMS－STOKESSYNDROME）。原有肺部病史，可能是肺性腦病、二氧化碳儲(chǔ)潴留引起的昏迷。原有頸椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致跌倒昏迷。原有感染病史，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的彌漫性損傷。原有內(nèi)分泌疾病史，因內(nèi)分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體性昏迷等。原有腫瘤或癌癥，可能嗜腦轉(zhuǎn)移瘤或多灶性癌性白質(zhì)腦病。3個(gè)人史詳細(xì)問及與疾病相關(guān)的個(gè)人生活史，生活習(xí)慣，疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)，放射性物質(zhì)接觸史，提供地區(qū)性，職業(yè)性疾病的診斷線索。4家族史問及家族成員中有無先天性疾病遺傳性疾病類似疾病者。三昏迷的癥狀診斷昏迷診斷的量化指標(biāo)※格拉斯格昏迷指數(shù)（GCS）根據(jù)睜眼（E）、語言（V）、運(yùn)動(dòng)（M三項(xiàng)反應(yīng)的積分之和判斷意識(shí)狀態(tài)、昏迷程度。最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。GCS的分值愈低，腦損害程度愈重，預(yù)后愈差。GCS的動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)病情變化的評(píng)估意義更大。四昏迷的物理診斷●生命體征檢查●全身體檢●實(shí)驗(yàn)室檢查●輔助檢查（一）生命體征檢查接診昏迷病人必須首先測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫。1呼吸呼吸頻率正常人為14－20次MIN，是脈搏的14若30次MIN為呼吸急促，常見于急性感染，在休克性肺炎患者還伴有紫紺和鼻煽動(dòng)。呼吸方式正常時(shí)呈節(jié)律性，氣道暢通，方式自然異常呼吸方式①潮式呼吸CHEYNESTOKESRESPIRATION淺慢→深快→淺慢→暫停┙見于廣泛性或深部腦病變代謝障礙等。②比奧呼吸（BIOTSRESPIRATION）規(guī)律呼吸→呼吸暫?！?guī)律呼吸見于腦膜炎、尿毒癥、腦循環(huán)障礙，往往是臨終呼吸。③長(zhǎng)吸氣式（嘆氣樣）呼吸吸氣時(shí)間過長(zhǎng)，后有短暫停止。見于橋腦中下部病變。④辜司模呼吸（KUSSMALBREATHING深而慢的過度通氣樣呼吸。見于代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）⑤三凹癥吸氣時(shí)鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間凹陷。見于窒息和多發(fā)性肋骨骨折的連枷胸。呼吸深度呼吸均勻變淺見于低血糖；鼾聲呼吸伴有一側(cè)面癱見于腦出血；吸氣相呼氣相（喘鳴樣呼吸STRIDULOUSBREATHING，見于氣管內(nèi)異物、重癥喉炎；吸氣相呼氣相，見于慢性阻塞性肺??；呼吸深快而均勻，見于糖尿病性酮中毒、尿毒癥、敗血癥以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水楊酸鹽類中毒，常導(dǎo)致呼吸性堿中毒。呼吸氣味氨味見于尿毒癥；果味見于糖尿??；苦杏仁味見于氫氰酸中毒；大蒜味見于有機(jī)磷中毒；肝臭味見于肝昏迷；酒臭味加嘔吐見于飲酒過量；2體溫發(fā)熱見于顱內(nèi)感染、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)熱＋頸強(qiáng)直→腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)出血體溫過低見于休克、低血糖、中毒、內(nèi)分泌功能障礙。3脈搏加快見于顛茄類中毒細(xì)速見于腦膜炎慢而洪大見于腦出血，酒精中毒慢而弱可能是嗎啡類中毒4血壓偏低見于心梗、肺梗塞、動(dòng)脈瘤破裂、外傷后內(nèi)出血、嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的后期偏高見于高血壓性腦出血。（二）全身檢查包括一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、感覺檢查、運(yùn)動(dòng)檢查、反射檢查1一般情況皮膚灼熱干燥見于熱射病濕潤(rùn)見于低血糖、嗎啡中毒、心梗、中暑蒼白見于低血糖、尿毒癥潮紅見于腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒黃疸見于肝昏迷出血點(diǎn)見于流行性腦脊髓膜炎薔薇疹見于傷寒口唇櫻紅色見于一氧化碳中毒發(fā)紺見于心衰肺功能不全等缺氧性疾病皰疹見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧并發(fā)的病毒性感染頭面部若雙側(cè)眶周青紫、鼻出血或血跡、枕部或乳突后的淤斑等熊貓眼征象都提示顱底骨折。胸腹、脊柱、四肢檢查血?dú)庑?、腹部?jī)?nèi)出血引起的失血性休克，長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞等均會(huì)導(dǎo)致昏迷2神經(jīng)系統(tǒng)檢查顱腦檢查眼睛是心靈的窗戶，更是顱腦的窗戶重點(diǎn)檢查眼球及其運(yùn)動(dòng)（1）眼裂及眼瞼昏迷患者一般是眼裂閉合，眼瞼張力松弛。若翻開眼瞼，閉合較快者昏迷較淺，閉合較慢且不完全者較深。（2）瞬目動(dòng)作昏迷患者瞬目動(dòng)作消失，對(duì)強(qiáng)烈的光線及聲音刺激均無瞬目反應(yīng)。（3）眼球位置及運(yùn)動(dòng)眼球的位置眼球分離左右分離示昏迷較深，上下分離示顱后窩病變雙眼向內(nèi)下凝視病變定位在丘腦底部或中腦首端病損。雙眼向一側(cè)凝視側(cè)視中樞病損。突眼見于海綿竇血栓性靜脈炎及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺破裂出血。眼球浮動(dòng)淺昏迷時(shí)有自發(fā)性水平或垂直浮動(dòng)，表明腦干功能尚存。眼球震顫雙眼較快的來回運(yùn)動(dòng)，見于雙側(cè)大腦半球損害、腦炎、肝昏迷。（4）瞳孔正常人瞳孔位于眼球環(huán)形虹膜的中央，正常為圓形，雙側(cè)等大，直徑2－5MM。瞳孔形狀瞳孔變?yōu)闄E圓或卵圓形、邊緣不整或呈鋸齒狀，多見于腦干病變。瞳孔的大小及對(duì)光反射一側(cè)散大，光反射消失鉤回疝雙側(cè)散大，光反射消失中腦病變，中毒（抗膽堿能類、ATROPINE類、擬交感類、三環(huán)類）雙側(cè)散大，光反射存在中毒（可待因、氰化物、肉毒桿菌、CO）一側(cè)縮小HNER’S征，鉤回疝早期雙側(cè)縮小針尖樣（1MM）橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒（嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷、冬眠靈、水合氯醛）3感覺檢查昏迷程度較輕時(shí)，痛覺等淺感覺減退，對(duì)疼痛刺激有皺眉、躲避等防御性反應(yīng)；深昏迷時(shí)各種感覺完全消失。4運(yùn)動(dòng)檢查檢查患者的體位、肢體的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)情況（1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻唇溝變淺。（2）肢體墜落試驗(yàn)確定是否癱瘓。（3）肌力大多數(shù)患者不能配合，故常用壓迫眶上神經(jīng)來觀察口角和肢體活動(dòng)。（4）肌張力角弓反張或強(qiáng)直的患者肌張力高，深昏迷則張力低。（5）肢體異?；顒?dòng)撲翼樣震顫見于肝昏迷、肺性腦病強(qiáng)直性抽搐見于CO、有機(jī)磷、氰化物、毒鼠強(qiáng)、番木堿等中毒癲癇發(fā)作見于腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動(dòng)作見于風(fēng)濕性腦病5反射檢查（1）生理反射由神經(jīng)系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷引起的昏迷，深淺生理反射對(duì)稱性減弱，有時(shí)隨昏迷程度的加重深反射亢進(jìn)。其它系統(tǒng)疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。（2病理反射原發(fā)或繼發(fā)腦部病變引起的昏迷，病理反射陽性。3腦膜刺激征見于顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等疾病，常見于腦出血和腦膜炎。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)HB↓見于高度貧血、出血性休克WBC↑見于重癥感染、腦出血、外傷后應(yīng)激狀態(tài)WBC↓見于病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、傷寒（2）尿常規(guī)尿糖陽性且酮體陽性考慮糖尿病酮癥酸中毒昏迷尿糖陽性而酮體陰性考慮糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、腦出血等。尿蛋白陽性見于尿毒癥、子癇合并腎損害、高血壓腦病、腦出血等尿膽紅素、尿膽素陽性見于肝昏迷、急性感染合并肝損害（3）血電解質(zhì)對(duì)電解質(zhì)紊亂的診斷和治療有指導(dǎo)意義。（4）血糖高血糖首先應(yīng)想到應(yīng)激反應(yīng)，若去除反應(yīng)因素外則考慮糖尿病性昏迷，并進(jìn)一步查酮體，以確診糖尿病昏迷的原因。低血糖見于重癥肝損傷、胰島素休克、胰島細(xì)胞瘤。（5）腎功能BUN高度↑確診為尿毒癥，輕度↑見于休克、感染、低鈉血癥、消化道出血和糖尿?。?）肝功能檢查對(duì)肝昏迷有確診意義（7）血氨升高見于各種原因引起的肝性腦病（8）血碳氧血紅蛋白試驗(yàn)陽性，應(yīng)確診為CO中毒（四）輔助檢查1心電圖應(yīng)結(jié)合癥狀、體征對(duì)心梗、心律失常等做出判斷，另外波形正常者不能排除疾病的可能2腦電圖昏迷者為持續(xù)S波3CT、MRI對(duì)顱內(nèi)占位性昏迷包括顱腦損傷、腦出血的定位定性均有確診意義4腰椎穿刺對(duì)各種原因所致的顱內(nèi)壓增高有確診意義腦脊液血性見于各種類型的顱內(nèi)出血中型白細(xì)胞增高見于顱內(nèi)細(xì)菌性化膿性感染淋巴細(xì)胞增高見于病毒性感染糖含量增高建議糖尿病，降低見于顱內(nèi)感染、低血糖THANKYOU

簡(jiǎn)介：神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是體格檢查中的一部分，包括①顱神經(jīng)檢查②運(yùn)動(dòng)功能檢查③感覺功能檢查④神經(jīng)反射檢查⑤自主神經(jīng)檢查注意事項(xiàng)病人合作，耐心細(xì)致神經(jīng)系統(tǒng)有無損害受損部位范圍性質(zhì)及程度神經(jīng)系統(tǒng)檢查第一節(jié)腦神經(jīng)檢查感覺神經(jīng)共12對(duì)，用羅馬字母表示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)混合神經(jīng)記憶名稱Ⅰ嗅Ⅱ視Ⅲ動(dòng)眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ聽Ⅸ舌咽Ⅹ迷走Ⅺ副Ⅻ舌下嗅神經(jīng)感受器中樞終點(diǎn)（效應(yīng)器）鼻粘膜大腦的顳頁用具易揮發(fā)，，無強(qiáng)烈刺激，熟悉如香皂，牙膏，香水等。檢查方法用手指壓一測(cè)鼻孔，另一側(cè)吸入。障礙表現(xiàn)減弱，消失，過敏，幻嗅疾病原因1創(chuàng)傷，嗅溝腦膜瘤（單側(cè)受損）2感冒，鼻粘膜本身病變3腦膜腫瘤，癲癇發(fā)作的先兆視神經(jīng)視力視野眼底視力一定距離確認(rèn)眼前手指數(shù)目，檢查有無感光及感光大小，常見于視神經(jīng)炎視野方法眼底工具眼底鏡內(nèi)容視乳頭，動(dòng)靜脈，視網(wǎng)膜，黃斑出現(xiàn)的異常視乳頭水腫，常見疾病顱內(nèi)腫瘤，腦部蛛網(wǎng)膜粘連，顱內(nèi)出血，原發(fā)性視神經(jīng)萎縮多發(fā)性硬化癥，腫瘤壓迫視神經(jīng)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化動(dòng)眼滑車展神經(jīng)神經(jīng)支配肌肉動(dòng)眼神經(jīng)上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維瞳孔括約肌、睫狀肌滑車神經(jīng)上斜肌展神經(jīng)外直肌動(dòng)眼滑車展神經(jīng)檢查方法要點(diǎn)坐位、頭勿轉(zhuǎn)動(dòng)、先左后右，距離40CM從中部開始（兩眼平視）、不能劃圓圈順序水平向外、外上、外下水平向下、向上、向下注意觀察眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性，是否同步有無眼球震顫，斜視、復(fù)視。動(dòng)眼滑車展神經(jīng)麻痹神經(jīng)表現(xiàn)常見疾病動(dòng)眼神經(jīng)眼瞼下垂，轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，瞳孔散大出現(xiàn)復(fù)視滑車神經(jīng)下樓梯時(shí)困難，頭偏向一側(cè)，眼球向下向外不能展神經(jīng)眼球不能外展，出現(xiàn)斜視復(fù)視顱底腫瘤，框上列綜合癥結(jié)核性腦膜炎，腦疝少見顱內(nèi)高壓，顱底粘連四三叉神經(jīng)分支上頜支、眼支、下頜支傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，及面部肌肉的本體感覺方法觀察、咬合、兩側(cè)比較三叉神經(jīng)傳導(dǎo)三叉神經(jīng)意義感覺減退或消失，感覺支病變咀嚼力減弱，下頜偏向患側(cè)，運(yùn)動(dòng)支病變刺激性病損，放射痛，按壓可誘發(fā)五面神經(jīng)支配面部表情舌前23味覺檢查方法額紋，眼裂，鼻唇溝，口角是否對(duì)稱皺額，皺眉，閉目漏齒，鼓腮吹口哨是否對(duì)稱有以上障礙者為面神經(jīng)麻痹五面神經(jīng)舌前23味覺檢查用棉簽蘸鹽水、糖水、醋等涂一側(cè)舌前23出讓被檢查者表達(dá)出感受的味道另一側(cè)同樣方法。五面神經(jīng)分型中樞型周圍型六位聽神經(jīng)組成窩神經(jīng)前庭神經(jīng)方法隔一定距離用手表測(cè)聽力，與正常人對(duì)比六位聽神經(jīng)意義耳聾不能做出定位，還須依據(jù)鄰近結(jié)構(gòu)定位一側(cè)耳聾伴同側(cè)的面三叉神經(jīng)的損害，常提示病變側(cè)位聽神經(jīng)纖維瘤或顱底蛛網(wǎng)膜炎的可能前庭功能受損，病人站立不穩(wěn)，眩暈等八副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng)方法觀察肌肉是否有萎縮，有無斜頸，雙肩是否在同一水平，給予阻力比較兩側(cè)肌力意義一側(cè)損傷，該肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等九舌下神經(jīng)支配舌肌運(yùn)動(dòng)方法伸舌觀察有無偏斜，舍肌萎縮，震顫舌下神經(jīng)經(jīng)麻痹周圍性中樞性表現(xiàn)常見病同側(cè)舍肌癱瘓舌偏向患，肌萎縮有時(shí)有震顫神經(jīng)根炎脊髓灰質(zhì)炎舌偏向病變對(duì)側(cè)舌肌無萎縮、震顫腦外傷、腦腫瘤腦血管病等第二節(jié)運(yùn)動(dòng)功能檢查◆一隨意運(yùn)動(dòng)與肌力◆二肌張力◆三肌容積◆四不隨意運(yùn)動(dòng)◆五共濟(jì)運(yùn)動(dòng)一隨意運(yùn)動(dòng)與肌力肌力的減弱或消失，稱為“癱瘓”。（６級(jí)計(jì)分法）０級(jí)全癱Ⅰ級(jí)僅有肌肉收縮Ⅱ級(jí)僅可平移Ⅲ級(jí)僅可抬高Ⅳ級(jí)可對(duì)抗外力Ⅴ級(jí)正常肌力肢體自主運(yùn)動(dòng)的力量肌力分級(jí)中樞性與周圍性癱瘓的鑒別肌張力增強(qiáng)減弱或消失肌萎縮無有腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓的診斷癱瘓的類型單癱大腦皮層病變交叉癱腦干病變偏癱大腦內(nèi)囊病變交叉癱脊髓病變二肌張力二）肌張力概念肌張力增高肌張力減低檢查方法肌張力減低三肌容積1肌萎縮2假性肥大肌萎縮肌肉萎縮肌肉肥大四不隨意運(yùn)動(dòng)1震顫1靜止性震顫2動(dòng)作意向性震顫3撲翼樣震顫4其他2舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)搐搦共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1指鼻試驗(yàn)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)2對(duì)指試驗(yàn)3輪替動(dòng)作4跟膝脛試驗(yàn)5羅母伯格實(shí)驗(yàn)第三節(jié)感覺功能檢查特殊感覺嗅覺、視覺、味覺、聽覺。一般感覺淺感覺痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺。復(fù)合感覺實(shí)體覺、圖形覺等。一般感覺檢查法及其感覺傳導(dǎo)路痛覺觸覺運(yùn)動(dòng)覺位置覺復(fù)合感覺體表圖形覺實(shí)體辨別覺兩點(diǎn)辨別覺皮膚定位覺感覺障礙的性質(zhì)感覺喪失感覺減退感覺過度感覺過敏感覺異常感覺分離感覺障礙的類型末梢型神經(jīng)根型脊髓型內(nèi)囊型腦干型皮層型第四節(jié)神經(jīng)反射檢查反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)。反射弧包括①感受器②傳入神經(jīng)元③連絡(luò)神經(jīng)元④傳出神經(jīng)元⑤效應(yīng)器反射弧是通過固定的脊髓節(jié)段及周圍神經(jīng)，對(duì)定位診斷有重要意義。三神經(jīng)反射檢查反射REFLEX是通過反射弧完成的，反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)受到影響減弱或消失。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位將反射分為淺反射和深反射。反射檢查包括●淺反射●深反射●病理反射●腦膜刺激征1淺反射皮膚、粘膜反射）角膜反射●腹壁反射（上胸78）（中胸910）（下胸1112）●提睪反射（腰12）跖反射●肛門反射（骶45）一淺反射1角膜反射（CNEALREFLEX）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。角膜反射反射弧三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經(jīng)病變傳入障礙直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失見于深昏迷病人。角膜反射淺反射減弱或消失●中樞性或周圍性癱瘓●昏迷、麻醉、深睡●一歲以內(nèi)嬰兒腹壁反射上部腹壁反射消失病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失病損定位于胸髓8～10節(jié)下部腹壁反射消失病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹壁反射消失見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。腹壁反射一淺反射②腹壁反射方法病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)受刺激的部位可見腹壁肌收縮腹壁反射一淺反射3提睪反射用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎。趾反射二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。2深反射（肌腱反射，肌牽張反射）●肱二頭肌反射（頸56）●肱三頭肌反射（頸67）●橈骨膜反射（頸58）●膝反射（腰24）●踝跟腱反射（骶12）上肢深反射檢查二深反射1肱二頭肌反射醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。肱二頭肌反射二深反射2肱三頭肌反射TRICEPSREFLEX醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。肱三頭肌反射二深反射3橈骨骨膜反射醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。橈骨膜反射橈骨膜反射下肢深反射檢查二深反射4膝反射坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L24。有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。膝反射二深反射5跟腱反射方法仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。跟腱反射深反射減弱或消失●周圍性癱瘓●肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力）●神經(jīng)性休克●深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥●某些健康人深反射增強(qiáng)●錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）●某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）深反射臨床意義深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。三病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。3病理反射（錐體束損害、1歲內(nèi)嬰兒）●巴彬斯基BABINSKI）征●查多克（CHADDOCK）征●奧本海姆（OPPENHEIM）征●戈登（GDON）征●霍夫曼（HOFFMANN）征●羅索里摩（ROSSOLIMO）征三病理反射１BABINSKI征病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。BABINSKI征病理反射檢查方法病理反射２OPPENHEIM征拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同BABINSKI征。OPPENHEIM征病理反射３GDON拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同BABINSKI征。GDON征病理反射４CHADDOCK征竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性同BABINSKI征。CHADDOCK征三病理反射５HOFFMANN征醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。HOFFMANN征HOFFMANN征ROSSOLIMO征病理反射陽性臨床意義●錐體束受損的重要體征（錐體束征）●昏迷、深睡、用大量鎮(zhèn)靜藥后●一歲以下嬰兒（正常的原始保護(hù)反射）病理反射６陣攣陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。四陣攣1髕陣攣2踝陣攣踝陣攣4腦膜刺激征腦膜、神經(jīng)根受激惹③布魯金斯BRUDZINSKI征②克匿格（KERNIG）征①頸強(qiáng)直四腦膜刺激征腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時(shí)可出現(xiàn)的體征1頸項(xiàng)強(qiáng)直病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。抵抗力增加頸椎病、骨折也可陽性。頸項(xiàng)強(qiáng)直頸強(qiáng)直四腦膜刺激征2KERNIG征病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。KERNIG征四腦膜刺激征3BRUDZINSKI征病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。BRUDZINSKI征布氏征克氏征腦膜刺激征陽性臨床意義●腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等●頸椎病變、坐骨神經(jīng)病變等五LASEGUE征LASEGUE征神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？商Ц?0度，僅能抬高30度～40度為陽性，見于坐骨神經(jīng)痛。LASEGUE征五）、LASEGUE征直腿抬高試驗(yàn)第五節(jié)自主神經(jīng)功能檢查皮膚顏色和溫度眼心反射臥立位試驗(yàn)皮膚劃痕試驗(yàn)測(cè)定VALSALVA動(dòng)作心率變異性完

簡(jiǎn)介：神經(jīng)科夜班常見急癥與應(yīng)對(duì)策略黃海濤發(fā)熱發(fā)熱機(jī)體在致熱原或各種原因作用下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，即為發(fā)熱。常見病因鑒別感染性發(fā)熱各種病原體引起的局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生而言，除了神經(jīng)系統(tǒng)感染外，由于癱瘓或意識(shí)障礙的患者較多，他們長(zhǎng)期臥床，身上留置各種導(dǎo)管，還需特別警惕肺部感染、尿路感染以及導(dǎo)管感染常見病因鑒別非感染性發(fā)熱（1）中樞性高熱為發(fā)熱的少見原因，但在神經(jīng)科病房需重點(diǎn)考慮。多由于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害所致，常見于腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)下腔出血、癲癇、腦水腫、腦外傷等。（2）自主神經(jīng)功能紊亂多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。（3）藥物所致發(fā)熱一些抗生素，抗過敏藥物等均可引起藥物熱，神經(jīng)科醫(yī)生還需警惕抗精神病藥物引起的惡性綜合征。（4）其他疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織疾病等。病史采集（1）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。（2）回顧最近一段時(shí)間的體溫，以判斷發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與程度。（3）觀察發(fā)熱的伴隨癥狀與體征。（4）詢問病前傳染病接觸史、寵物接觸史、工作史和旅游史等。（5）掌握患者近階段的用藥和導(dǎo)管留置情況。體格檢查生命體征評(píng)估，心肺聽診，腹部觸診，神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是腦膜刺激征），仔細(xì)檢查皮膚（特別是留置導(dǎo)管部位）有無破潰、膿腫、皮疹等。輔助檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、痰涂片、導(dǎo)管培養(yǎng)、腦脊液化驗(yàn)、胸部CT等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。處理原則（1）對(duì)因治療；（2）物理降溫（冰敷，酒精擦浴等）；（3）退熱藥物（吲哚美辛栓塞肛，對(duì)乙酰氨基酚口服，復(fù)方氨林巴比妥肌注等）；（4）熱退汗出可能導(dǎo)致血容量不足，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液；（5）避免盲目使用抗生素；（6）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。惡心嘔吐惡心嘔吐惡心是一種可引起嘔吐沖動(dòng)的上腹部不適感，常伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管從口腔內(nèi)排出的現(xiàn)象，兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作。常見病因鑒別中樞性嘔吐顱內(nèi)感染或顱腦外傷，腦血管疾病，癲癇（特別是持續(xù)狀態(tài)），前庭功能障礙，藥物與中毒，全身疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高）反射性嘔吐咽喉部刺激，消化系統(tǒng)疾病（炎癥、潰瘍、梗阻等），其他疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、青光眼等）神經(jīng)性嘔吐功能性嘔吐，神經(jīng)性厭食等。病史采集（1）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。（2）回顧惡心嘔吐的病程，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嘔吐物的性狀。（3）觀察惡心嘔吐的伴隨癥狀與體征。（4）詢問患者既往史，個(gè)人史（飲酒，毒物接觸）和月經(jīng)史等。（5）掌握患者近階段的用藥情況。體格檢查生命體征評(píng)估，判斷有無休克、窒息等需要緊急搶救的情況，重點(diǎn)行腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體（包括眼底檢查）。輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿HCG、腹部超聲與平片、腦脊液化驗(yàn)、心電圖等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。處理原則（1）對(duì)因治療；（2）禁食，必要時(shí)胃腸減壓；（3）對(duì)癥止吐甲氧氯普胺，異丙嗪；（4）避免誤吸，警惕劇烈嘔吐引起的消化道出血；（5）嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，代謝性堿中毒和血容量不足等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)；（6）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。血壓升高主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓升高。高血壓與腦血管病的關(guān)系十分密切。缺血性卒中患者的血壓管理約70的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。缺血性卒中患者的血壓管理中國急性缺血性腦卒中診治指南2014推薦意見如下（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180MMHG、舒張壓100MMHG。（2）缺血性腦卒中后24H內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200MMHG或舒張壓≥110MMHG，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥14090MMHG，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。腦出血患者的血壓管理腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。與缺血性卒中不同，腦出血強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降壓。腦出血患者的血壓管理綜合中國腦出血診治指南（2014）和自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)的推薦意見如下（1）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220MMHG時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180MMHG時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，16090MMHG可作為參考的降壓目標(biāo)值。（2）對(duì)于收縮壓在150220MMHG和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140MMHG是安全的，且能有效改善功能結(jié)局。靜脈快速降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓1520，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理普遍認(rèn)為，應(yīng)予以有效控制動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前的急性高血壓，但尚未限定血壓控制的具體數(shù)值。可以選用多種經(jīng)靜脈給予的藥物。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。美國心臟卒中協(xié)會(huì)2012動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南推薦意見如下（1）在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系。（2）尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160MMHG以下是合理的。其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)血壓升高多數(shù)患者本身罹患原發(fā)性高血壓，在疾病急性期應(yīng)激作用下出現(xiàn)血壓波動(dòng)，一般通過調(diào)整口服藥物劑量和聯(lián)合用藥來控制，可參考高血壓診治相關(guān)指南。如出現(xiàn)高血壓急癥（一般超過180120MMHG），應(yīng)給予靜脈制劑快速降壓。需要注意的是，顱內(nèi)壓升高的高血壓急癥患者，不能選擇直接增加腦血流量的藥物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普鈉慎用。呼吸困難呼吸困難患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口或端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常?；颊叱１硎鰹椤感貝灐?、「憋氣」、「氣短」、「氣喘」、「接不上氣」等。可伴有低氧血癥、二氧化碳潴留、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。常見病因鑒別（1）呼吸系統(tǒng)包括大氣道（異物、腫瘤、過敏等），小氣道（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、氣道痙攣等），肺實(shí)質(zhì)（感染、腫瘤等），肺血管（肺栓塞長(zhǎng)期臥床，有血液高凝風(fēng)險(xiǎn)的住院患者需高度警惕、肺動(dòng)脈高壓等），胸膜（胸腔積液、氣胸等）病變；神經(jīng)科醫(yī)生還需特別注意神經(jīng)肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、吉蘭巴雷綜合征、高位脊髓病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、周期性麻痹，多發(fā)性肌炎等）累及呼吸肌所導(dǎo)致的呼吸困難。某些藥物（肌松劑，氨基糖苷類抗生素，克林霉素等）也可導(dǎo)致呼吸肌麻痹。常見病因鑒別（2）循環(huán)系統(tǒng)心功能不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)顱腦疾患累及呼吸中樞，癔癥發(fā)作，焦慮等導(dǎo)致過度通氣綜合征（4）血液系統(tǒng)貧血等。（5）中毒與代謝紊亂酸中毒，有機(jī)磷，苯二氮卓類，一氧化碳等中毒。（6）其他腹腔張力增高，如腹水腸梗阻，肥胖，妊娠等。病史采集（1）明確患者原發(fā)疾病（本次入住神經(jīng)科的主要病因）。（2）關(guān)注伴隨癥狀與體征。（3）詢問患者既往疾病史。（4）了解有無誘因，有無反復(fù)發(fā)作，有無過敏原接觸以及有無毒物接觸。（5）掌握患者近階段的用藥情況。體格檢查生命體征評(píng)估（包括氧飽和度），注意意識(shí)水平，重點(diǎn)行心肺查體。輔助檢查血?dú)夥治?，D二聚體，心肌酶譜，血生化，血常規(guī)，心電圖，腦鈉肽（BNP），胸片等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。處理原則（1）保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，定時(shí)吸痰；（2）給氧，監(jiān)測(cè)氧飽和度應(yīng)在90以上；（3）建立靜脈通路，預(yù)防和控制呼吸道感染；（4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；（5）對(duì)因治療；（6）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。謝謝聆聽