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文檔簡介
1、黑熱病個(gè)案調(diào)查表 黑熱病個(gè)案調(diào)查表病例編碼 1.一般情況1.1姓名 家長姓名 1.2性別 （1）男 （2）女 1.3年齡（歲） 1.4家庭住址 省 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道
2、 村或居委會(huì)1.5家中狗數(shù) 只1.5.1患病狗數(shù) 只1.5.2死亡狗數(shù) 只1.6外出史1.6.1 省 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道 村或居委會(huì)1.6.2外出時(shí)間 年1.7發(fā)病日期 年 月 日1.8突然發(fā)病 （1）是 （2）否2.主要癥狀2.1發(fā)熱 （1）定期性 （2）連續(xù)性 （3）不
3、規(guī)則性 2.2寒戰(zhàn) （1）有 （2）無 2.3出汗 （1）有 （2）無 2.4脾腫發(fā)現(xiàn)日期 天2.5體重減輕 （1）有 （2）無 2.6體力衰退 （1）有 （2）無 2.7頭痛 （1）有
4、 （2）無 2.8夜盲 （1）有 （2）無 2.9鼻出血 （1）有 （2）無 2.10齒齦出血 （1）有 （2）無 2.11氣喘 （1）有 （2）無 2.12咳嗽 （1）有
5、（2）無 2.13血痰 （1）有 （2）無 2.14嘶啞 （1）有 （2）無 2.15心悸 （1）有 （2）無 2.16腹痛 （1）有 （2）無 2.17食欲不
6、振 （1）有 （2）無 2.18痢疾 （1）有 （2）無 2.19月經(jīng)開始年齡 2.20月經(jīng)閉止年齡 3.主要體征3.1體溫 ℃3.2脈搏 次／分鐘3.3呼吸 次／分鐘3.4血壓 / mmHg3.5營養(yǎng) （1）良 （2）
7、中 （3）差 （4）極差3.6體重 kg去過何地 在該地有無下列活動(dòng)5.1.1野外作業(yè) （1）有 （2）無 5.1.2野外捕獵 （1）有 （2）無 5.2野生動(dòng)物接觸史 （1）有 （2）無接觸過何種動(dòng)物 5.3是否
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