參?；颊摺半p通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表

1、附件 1 參?；颊摺半p通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表 申請(qǐng)日期： 年 月 日 姓 名 性別 年齡 身份證號(hào) 參保屬地 市 區(qū)（縣、市） 參保類(lèi)別 □ 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 其他 家庭住址 聯(lián)系電話 國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 國(guó)談藥定點(diǎn) 零售藥店 申請(qǐng)人（患者本人）簽字 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě) 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě) 疾病診斷 申請(qǐng)使用國(guó)談藥

2、名稱(chēng) 是否單獨(dú)支付藥品 □ 是 □ 否 國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) 申請(qǐng)依據(jù)： 是否符合醫(yī)保限定支付范圍： □ 是 □ 否 治療方案（用法用量） ： 復(fù)查評(píng)估周期： 下一次復(fù)查評(píng)估日期： 責(zé)任醫(yī)師簽章： 醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章： 年 月 日 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人： 年 月

3、 日 注：1、本表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各持一份。 2、備案需提供的材料：本申請(qǐng)表、疾病證明材料（包括檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門(mén)診病歷等） 、醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社?？ǖ龋?。 附件 1 參保患者“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表 申請(qǐng)日期： 年 月 日 姓 名 性別 年齡 身份證號(hào) 參保屬地 市 區(qū)（縣、市） 參保類(lèi)別 □ 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保

4、 其他 家庭住址 聯(lián)系電話 國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 國(guó)談藥定點(diǎn) 零售藥店 申請(qǐng)人（患者本人）簽字 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě) 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě) 疾病診斷 申請(qǐng)使用國(guó)談藥名稱(chēng) 是否單獨(dú)支付藥品 □ 是 □ 否 國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) 申請(qǐng)依據(jù)： 是否符合醫(yī)保限定支付范圍： □ 是 □ 否 治療方案（用法用量） ： 復(fù)查評(píng)估周期： 下一次復(fù)查評(píng)估日期