參保申請表

1、大興安嶺地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請表＿＿＿＿區(qū)＿＿＿＿街道＿＿＿＿社區(qū)基本信息欄姓名性別民族出生日期年月日身份證號碼貼照片外聯(lián)系電話固定電話:移動電話:戶籍地址區(qū)街號居住地址區(qū)街號人員類別與特殊對象(補助類別)項目欄請申人類別口學(xué)生兒童口成人居民特殊對象口低保對象口重度殘疾人員口低收入家庭60周歲以上老年人口低保對象的學(xué)生兒童口重度殘疾的學(xué)生兒童相關(guān)部門核實蓋章(限困難居民辦理)經(jīng)我部門核實，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿確為＿＿＿＿＿＿

2、＿＿＿＿＿。.持此證明.(蓋章)年月日姓名與申請人關(guān)系身份證號碼代辦人或法定監(jiān)護人信息聯(lián)系電話申請人簽字填表說明:1、參保居民屬于國家規(guī)定困難居民的下列人員，需到相關(guān)部門核實蓋章。(1)低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人需到當(dāng)?shù)孛裾块T進行身份認(rèn)定。(2)重度殘疾人需到當(dāng)?shù)貧埪?lián)部門進行身份認(rèn)定。2、如申請人為學(xué)齡前兒童，申請人簽字欄由法定監(jiān)護人代簽。3、本表由申請的參保居民填寫，經(jīng)辦部門留存。大興安嶺地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險續(xù)保申請

3、表＿＿＿＿區(qū)＿＿＿＿街道＿＿＿＿社區(qū)基本信息欄姓名性別民族出生日期年月日身份證號碼貼照片外聯(lián)系電話固定電話:移動電話:戶籍地址區(qū)街號居住地址區(qū)街號人員類別與特殊對象(補助類別)項目欄請申人類別口學(xué)生兒童口成人居民特殊對象口低保對象口重度殘疾人員口低收入家庭60周歲以上老年人口低保對象的學(xué)生兒童口重度殘疾的學(xué)生兒童相關(guān)部門核實蓋章(限困難居民辦理)經(jīng)我部門核實＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿確為＿＿＿＿＿＿＿＿＿。持此證明.(蓋章)年月日姓名與申請