廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保登記申請表

1、廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保登記申請表廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保登記申請表所屬區(qū)（單位填寫）：所屬單位社保編號（單位填寫）：所屬單位名稱（單位填寫）：﹡姓名個人（社保）編號﹡證件類型□身份證□護照□港澳臺通行證□其他(請注明)﹡證件號碼學籍號（在校中小學生必填）﹡性別□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡戶籍所屬區(qū)﹡戶口性質□本地非農業(yè)戶口□本地農業(yè)戶口﹡戶口所在地（國籍）省市區(qū)街道鎮(zhèn)居委村合作社﹡居住地址聯(lián)系人﹡手機號碼（如有變更，請

2、及時前來修改）﹡個人身份(單選，請打√)□學齡前兒童(未滿6周歲本市戶籍兒童)□其他未成年人(本市戶籍，6周歲至18周歲，本市非在校就讀居民)□中小學生(在本市中小學校全日制就讀學生)□城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(男滿18周歲至60周歲，女滿18周歲至55周歲的本市戶籍非從業(yè)居民)□老年居民(男年滿60周歲以上，女年滿55周歲以上的本市戶籍居民)參保人基本信息城居免繳人員(由民政或殘聯(lián)街道部門工作人員填寫，可多選，請打√)□最低生活保障對象□低收入

3、困難家庭成員□孤兒□城鎮(zhèn)“三無”人員□農村五保供養(yǎng)人員□社會福利機構收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員□持證重度殘疾人□三四級精神或智力殘疾人□享受撫恤補助的優(yōu)撫對象□因公犧牲或病故人民警察的遺屬□持證計劃生育特殊困難家庭成員﹡參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險年度參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險年度★如新生兒從出生到辦理參保登記時跨如新生兒從出生到辦理參保登記時跨2016年和年和2017年的，年的，需在出生需在出生6個月（指自然月，含出生當月，下同）內同時參加個月（指

4、自然月，含出生當月，下同）內同時參加2016及2017兩個年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費，方可追溯待遇。兩個年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費，方可追溯待遇。新生兒監(jiān)護人簽名：新生兒監(jiān)護人簽名：_____________□2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2016.01—2016.12）□2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2017.01—2017.12）如為出生如為出生6個月內的新生兒，選擇是否追溯從出生之日個月內的新生兒，選擇

5、是否追溯從出生之日起的醫(yī)保待遇起的醫(yī)保待遇□是□否﹡銀行扣費賬戶信息銀行扣費賬戶信息★請?zhí)顖髲V州市行政區(qū)域內網點開戶的個人活期結算賬戶，以請?zhí)顖髲V州市行政區(qū)域內網點開戶的個人活期結算賬戶，以確保銀行扣費成功。因填報信用卡、對賬本等不可扣費的賬戶，確保銀行扣費成功。因填報信用卡、對賬本等不可扣費的賬戶，或因填報非本市賬戶、賬戶信息錯誤、賬戶凍結、注銷、掛失、或因填報非本市賬戶、賬戶信息錯誤、賬戶凍結、注銷、掛失、鎖定、余額不足等原因，導致

6、銀行無法及時扣費的，醫(yī)保經辦鎖定、余額不足等原因，導致銀行無法及時扣費的，醫(yī)保經辦機構不承擔任何責任。機構不承擔任何責任。“”、“”等字符請勿填寫。等字符請勿填寫。戶名：開戶行：銀行賬號：﹡選擇社?？òl(fā)卡銀行（如已領取社保卡則無需選擇）□光大銀行□農業(yè)銀行□廣州銀行□建設銀行□工商銀行□廣發(fā)銀行□中國銀行□交通銀行□招商銀行□廣州農商銀行參保人（監(jiān)護人）確認本人已本人已詳細閱讀詳細閱讀本表及背面的填表本表及背面的填表說明及居民醫(yī)保參保明

7、及居民醫(yī)保參保須知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受等相關政策，并承等相關政策，并承諾上述填寫信息真上述填寫信息真實、準確，如有虛假，本人愿承擔相、準確，如有虛假，本人愿承擔相應的法律的法律責任。任。參保人（監(jiān)護人）簽名：參保人（監(jiān)護人）簽名：_________日期：日期：_______年___月___日經辦機構審核街道（鎮(zhèn)）民政殘聯(lián)經辦人簽名：日期：（公章）街道（鎮(zhèn)）公共服務機構經辦人簽名：日期