廣州城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保登記申請表

1、廣州市城廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)居民社會醫(yī)療保險參保登參保登記申請表所屬區(qū)（單位填寫）：所屬單位社保編號（單位填寫）：所屬單位名稱（單位填寫）：﹡姓名個人（社保）編號﹡證件類型□身份證□護(hù)照□港澳臺通行證□其他(請注明)﹡證件號碼學(xué)籍號（在校中小學(xué)生必填）﹡性別□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡戶籍所屬區(qū)﹡戶口性質(zhì)□本地非農(nóng)業(yè)戶口□本地農(nóng)業(yè)戶口﹡戶口所在地（國籍）省市區(qū)街道鎮(zhèn)居委村合作社﹡居住地址聯(lián)系人﹡手機(jī)號碼（如有變更，請及時前來修改）﹡

2、個人身份(單選，請打√)□學(xué)齡前兒童(未滿6周歲本市戶籍兒童)□其他未成年人(本市戶籍，6周歲至18周歲的，本市戶籍非在校就讀居民)□中小學(xué)生(在本市中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生)□城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(男滿18周歲至60周歲，女滿18周歲至55周歲的本市戶籍非從業(yè)居民)□老年居民(男年滿60周歲以上，女年滿55周歲以上的本市戶籍居民)參保人基本信息城居免繳人員(由民政或殘聯(lián)街道部門工作人員填寫，可多選，請打√)□最低生活保障對象□低收入困難家庭成

3、員□孤兒□城鎮(zhèn)“三無”人員□農(nóng)村五保供養(yǎng)人員□社會福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員□持證重度殘疾人□持證三、四級殘疾人□享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象□因公犧牲或病故人民警察的遺屬□持證計劃生育特殊困難家庭成員﹡參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險年度參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險年度★如新生兒從出生到辦理參保登記時跨如新生兒從出生到辦理參保登記時跨2018、2019兩個年度的，兩個年度的，需在出生次月起需在出生次月起6個月內(nèi)（指自然月）同時參加個月內(nèi)（指自然月）同時

4、參加2018、2019兩個年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)到賬，方可追溯待遇。兩個年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)到賬，方可追溯待遇。新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：_____________□2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2018.01—2018.12）□2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（2019.01—2019.12）如為出生如為出生6個月內(nèi)的新生兒，選擇是否追溯個月內(nèi)的新生兒，選擇是否追溯從從出生之出生之日至今

5、至今起的醫(yī)保待遇的醫(yī)保待遇□是□否﹡銀行扣費(fèi)賬戶信息銀行扣費(fèi)賬戶信息★請?zhí)顖髲V州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開戶的個人活期結(jié)算賬戶，以請?zhí)顖髲V州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開戶的個人活期結(jié)算賬戶，以確保銀行扣費(fèi)成功。因填報信用卡、對賬本等不可扣費(fèi)的賬戶，確保銀行扣費(fèi)成功。因填報信用卡、對賬本等不可扣費(fèi)的賬戶，或因填報非本市賬戶、賬戶信息錯誤、賬戶凍結(jié)、注銷、掛失、或因填報非本市賬戶、賬戶信息錯誤、賬戶凍結(jié)、注銷、掛失、鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致銀行無法及時扣費(fèi)

6、的，醫(yī)保經(jīng)辦鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致銀行無法及時扣費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。“”、“”等字符請勿填寫。等字符請勿填寫。戶名：開戶行：銀行賬號：﹡選擇社保卡發(fā)卡銀行（如已領(lǐng)取社?？▌t無需選擇）□光大銀行□農(nóng)業(yè)銀行□廣州銀行□建設(shè)銀行□工商銀行□廣發(fā)銀行□中國銀行□交通銀行□招商銀行□廣州農(nóng)商銀行參保人參保人（監(jiān)護(hù)（監(jiān)護(hù)人）確人）確認(rèn)本人已本人已詳細(xì)閱讀詳細(xì)閱讀本表及背面的填表本表及背面的填表說明及居民醫(yī)保參保

7、明及居民醫(yī)保參保須知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受等相關(guān)政策，并承等相關(guān)政策，并承諾上述填寫信息真上述填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律的法律責(zé)任。任。參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：________日期：_______年___月___日第一聯(lián)業(yè)務(wù)受理部門留存第二聯(lián)參保人留存【填表說明填表說明】1.本申請表用于本市戶籍居民以個人身份個人身份辦理城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)

8、療保險參保登記手續(xù)時使用。以由集體經(jīng)濟(jì)組織、村民委員會、各類學(xué)校、幼兒園等單位統(tǒng)一辦理參保登記的，需填報增員表及提交電子表格，不使用本申請表。2.本申請表一式兩聯(lián)（復(fù)寫），第一聯(lián)交業(yè)務(wù)受理部門留存，第二聯(lián)交參保人留存。打“﹡”項(xiàng)目為必填項(xiàng)。3.所屬區(qū)、所屬單位編號、所屬單位名稱由街道（鎮(zhèn)）或民政、殘聯(lián)部門填寫。4.戶籍所屬區(qū)：越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、番禺區(qū)、花都區(qū)、增城區(qū)、從化區(qū)。5.戶口性質(zhì)：本地非農(nóng)業(yè)

9、戶口（本地城鎮(zhèn)）、本地農(nóng)業(yè)戶口（本地農(nóng)村）。6.新參保人員可自行選擇社?？òl(fā)卡銀行，已有社?？ɑ蜥t(yī)保卡的人員不用選擇。社保卡制卡銀行一旦選定兩年內(nèi)不得更改。社保卡發(fā)卡銀行為：光大銀行、農(nóng)業(yè)銀行、廣州銀行、廣發(fā)銀行、工商銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、交通銀行、招商銀行、廣州農(nóng)商銀行等10家銀行。7.銀行扣費(fèi)賬戶信息中的開戶行可選擇工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、廣發(fā)銀行、郵儲銀行、交通銀行、光大銀行、中信銀行、華夏銀行、興業(yè)銀行、浦發(fā)

10、銀行、招商銀行、民生銀行、平安銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、廣州銀行、東莞銀行、渤海銀行、華潤銀行、廣州農(nóng)商銀行、廣東省農(nóng)村信用社聯(lián)合社、廣州花都稠州村鎮(zhèn)銀行股份有限公司等25家銀行?！纠U費(fèi)須知繳費(fèi)須知】1.廣州市醫(yī)保局委托相關(guān)銀行代為征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。參保人應(yīng)確保在銀行劃扣費(fèi)用前，在其申報的銀行扣費(fèi)賬戶中備足款項(xiàng)，市醫(yī)保局將在繳費(fèi)期內(nèi)劃扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。2.續(xù)保人員無需重新辦理參保登記手續(xù)，如參保人無其他書面變更，視為授權(quán)在繳

11、費(fèi)期內(nèi)從參保人申報的銀行扣費(fèi)賬戶中劃扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。如參保人不再參加下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需于8月10日前到街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。3.如因填報非個人活期結(jié)算賬戶、賬戶信息有誤、賬戶狀態(tài)不正常或余額不足等導(dǎo)致扣費(fèi)失敗、并超過繳費(fèi)期的，市醫(yī)保局將不再劃扣費(fèi)用，其后果由參保人自負(fù)。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納，一經(jīng)繳納，不予退還。5.個人基本信息或銀行賬戶如發(fā)生變化，請及時到街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理更

12、改，因未及時變更資料導(dǎo)致的后果由個人承擔(dān)。若個人身份變更，從下一年度按變更后身份享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。6.為確保在辦理參保登記當(dāng)月扣費(fèi)成功，請于每月最后2個工作日前辦理參保登記業(yè)務(wù)。7.2018年度個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)199元人；2019年度個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)288元人?！敬鲰氈鲰氈?.新生兒在出生次月起6個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，可追溯自出生之日起的醫(yī)保待遇。如新生兒從出生到辦理參保登記時跨2018年和2019年，需在出生次月起6個月內(nèi)辦理2

13、018年度及2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記并足額繳納醫(yī)保費(fèi)，方能按規(guī)定享受從出生之日起的醫(yī)保待遇；如僅參加如僅參加20192019年度，視為放棄追溯年度，視為放棄追溯20182018年度年度相關(guān)相關(guān)待遇，從繳費(fèi)到賬次月起享受待遇，從繳費(fèi)到賬次月起享受20192019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。2.正常情況下，除新生兒外，其他年度中途參保人員自繳費(fèi)到賬次月開始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。【就醫(yī)憑證說明就醫(yī)憑證說明】社保