山東省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、附件 1省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章） 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日藥店名稱 藥店名稱藥店地址 藥店地址藥店類(lèi)別 藥店類(lèi)別 □連鎖門(mén)店 □ 單體申請(qǐng)藥店類(lèi)別 申請(qǐng)藥店類(lèi)別 □普通零售藥店 □DTP 藥店法定代表人 法定代表人 聯(lián)系電話 聯(lián)系電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼藥品經(jīng)營(yíng)許可證 藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)碼 號(hào)碼單位社會(huì)保險(xiǎn) 單位社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼 登記證編碼成立時(shí)間 成立時(shí)間 年 月 日 營(yíng)業(yè)面積 營(yíng)業(yè)面積 （㎡

2、）藥店總?cè)藬?shù) 藥店總?cè)藬?shù) （人） 參保人數(shù) 參保人數(shù) （人）執(zhí)業(yè)藥師配備情況 執(zhí)業(yè)藥師配備情況 共 名附件 2省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)零售藥店評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表零售藥店名稱：評(píng)估日期： 年 月 日序號(hào)評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估辦法 評(píng)估辦法 評(píng)估記錄 評(píng)估記錄 自評(píng)得分 自評(píng)得分 復(fù)核得分 復(fù)核得分1 基本條件 基本條件 （15 分） 分）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》等證照不齊全的暫不納入。 查看資料。1.面積要求：

3、市區(qū) 100 ㎡以上，且布置合理、整潔衛(wèi)生；不符合的， 本項(xiàng)不得分； 2.設(shè)立慈善援助和患者教育專區(qū)。不合格的，扣 10 分； 查看資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。2 信息系統(tǒng) 信息系統(tǒng) （15 分） 分）有完善的藥品進(jìn)銷(xiāo)存信息管理系統(tǒng)，電腦、打印機(jī)及其他軟硬件設(shè)施 滿足醫(yī)保結(jié)算需求，能提供藥品發(fā)票明細(xì)的，得 15 分，不符合要求 的，不得分?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)試信息系統(tǒng)，截圖留存3 人員配備 人員配備 （20 分） 分）1.須配備至少 2 名專職執(zhí)業(yè)藥師，達(dá)不到

4、的不得分；在本店注冊(cè)不足 6 個(gè)月的每 1 名扣 5 分，營(yíng)業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)醫(yī)師不在崗的不得分。查看執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊(cè)證等資料，現(xiàn) 場(chǎng)核查。（流出流入人員查看社保繳費(fèi)證 明或個(gè)人權(quán)益記錄單）4 經(jīng)營(yíng)特藥品種 經(jīng)營(yíng)特藥品種（20 分） 分）企業(yè)經(jīng)營(yíng) 20 種以上談判納入的雙通道藥品，且應(yīng)用藥品電子監(jiān)管碼 實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品的核對(duì)與追溯。20 種以下不得分。查看在營(yíng)憑證或生產(chǎn)廠家銷(xiāo)售授權(quán)書(shū)；查 看材料，現(xiàn)場(chǎng)查看。5 內(nèi)部管理 內(nèi)部管理 （15 分） 分

5、）處方藥管理規(guī)范，處方保存、登記制度健全的；得 10 分，不健全的 不得分。 查看資料，現(xiàn)場(chǎng)核查。全員繳納社會(huì)保險(xiǎn)得 5 分（含退休人員）；執(zhí)業(yè)藥師未注冊(cè)在本店不 納入，執(zhí)業(yè)藥師未在本店參保的暫不納入。比對(duì)從業(yè)人員名單，查看繳費(fèi)證明或個(gè)人 權(quán)益記錄單等資料，現(xiàn)場(chǎng)核查。6 管理服務(wù) 管理服務(wù) （15 分） 分）1、具備國(guó)家和省規(guī)定的全程冷鏈運(yùn)輸、儲(chǔ)存管理等特許服務(wù)能力， 設(shè)有談判藥專區(qū)專柜，不具備的暫不納入。2、談判藥管理相關(guān)制度健全，提

6、供購(gòu)取藥及咨詢服務(wù)，建立援助藥品領(lǐng)用與管理制度，不符合的不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看制度規(guī)定、全程冷鏈儲(chǔ)運(yùn)的設(shè)施 設(shè)備及操作流程， 隨機(jī)詢問(wèn)特藥服務(wù)人員。7、 附加條款 附加條款 （加分） （加分）1、DTP 藥房加 5 分；2、三級(jí)醫(yī)院 500 米內(nèi)加 2 分；3、面積達(dá)到 150 ㎡加 3 分。經(jīng)營(yíng)品種 20 種以上每超過(guò) 5 種加 1 分,最多加 5 分。 查看資料，現(xiàn)場(chǎng)核查。誠(chéng)信承諾： 誠(chéng)信承諾：本人承諾提供材料和自評(píng)結(jié)果真實(shí)。藥店負(fù)責(zé)人簽