山東省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點零售藥店申請表、評估標準

1、附件 1省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點零售藥店申請表申請單位：（公章） 填報時間： 年 月 日藥店名稱 藥店名稱藥店地址 藥店地址藥店類別 藥店類別 □連鎖門店 □ 單體申請藥店類別 申請藥店類別 □普通零售藥店 □DTP 藥店法定代表人 法定代表人 聯(lián)系電話 聯(lián)系電話營業(yè)執(zhí)照號碼 營業(yè)執(zhí)照號碼藥品經(jīng)營許可證 藥品經(jīng)營許可證號碼 號碼單位社會保險 單位社會保險登記證編碼 登記證編碼成立時間 成立時間 年 月 日 營業(yè)面積 營業(yè)面積 （㎡

2、）藥店總?cè)藬?shù) 藥店總?cè)藬?shù) （人） 參保人數(shù) 參保人數(shù) （人）執(zhí)業(yè)藥師配備情況 執(zhí)業(yè)藥師配備情況 共 名附件 2省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點零售藥店評估標準表零售藥店名稱：評估日期： 年 月 日序號評估內(nèi)容 評估內(nèi)容 評估標準 評估標準 評估辦法 評估辦法 評估記錄 評估記錄 自評得分 自評得分 復(fù)核得分 復(fù)核得分1 基本條件 基本條件 （15 分） 分）《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等證照不齊全的暫不納入。 查看資料。1.面積要求：

3、市區(qū) 100 ㎡以上，且布置合理、整潔衛(wèi)生；不符合的， 本項不得分； 2.設(shè)立慈善援助和患者教育專區(qū)。不合格的，扣 10 分； 查看資料，現(xiàn)場檢查。2 信息系統(tǒng) 信息系統(tǒng) （15 分） 分）有完善的藥品進銷存信息管理系統(tǒng)，電腦、打印機及其他軟硬件設(shè)施 滿足醫(yī)保結(jié)算需求，能提供藥品發(fā)票明細的，得 15 分，不符合要求 的，不得分?，F(xiàn)場測試信息系統(tǒng)，截圖留存3 人員配備 人員配備 （20 分） 分）1.須配備至少 2 名專職執(zhí)業(yè)藥師，達不到

4、的不得分；在本店注冊不足 6 個月的每 1 名扣 5 分，營業(yè)時間執(zhí)業(yè)醫(yī)師不在崗的不得分。查看執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證等資料，現(xiàn) 場核查。（流出流入人員查看社保繳費證 明或個人權(quán)益記錄單）4 經(jīng)營特藥品種 經(jīng)營特藥品種（20 分） 分）企業(yè)經(jīng)營 20 種以上談判納入的雙通道藥品，且應(yīng)用藥品電子監(jiān)管碼 實現(xiàn)對藥品的核對與追溯。20 種以下不得分。查看在營憑證或生產(chǎn)廠家銷售授權(quán)書；查 看材料，現(xiàn)場查看。5 內(nèi)部管理 內(nèi)部管理 （15 分） 分

5、）處方藥管理規(guī)范，處方保存、登記制度健全的；得 10 分，不健全的 不得分。 查看資料，現(xiàn)場核查。全員繳納社會保險得 5 分（含退休人員）；執(zhí)業(yè)藥師未注冊在本店不 納入，執(zhí)業(yè)藥師未在本店參保的暫不納入。比對從業(yè)人員名單，查看繳費證明或個人 權(quán)益記錄單等資料，現(xiàn)場核查。6 管理服務(wù) 管理服務(wù) （15 分） 分）1、具備國家和省規(guī)定的全程冷鏈運輸、儲存管理等特許服務(wù)能力， 設(shè)有談判藥專區(qū)專柜，不具備的暫不納入。2、談判藥管理相關(guān)制度健全，提

6、供購取藥及咨詢服務(wù)，建立援助藥品領(lǐng)用與管理制度，不符合的不得分?，F(xiàn)場查看制度規(guī)定、全程冷鏈儲運的設(shè)施 設(shè)備及操作流程， 隨機詢問特藥服務(wù)人員。7、 附加條款 附加條款 （加分） （加分）1、DTP 藥房加 5 分；2、三級醫(yī)院 500 米內(nèi)加 2 分；3、面積達到 150 ㎡加 3 分。經(jīng)營品種 20 種以上每超過 5 種加 1 分,最多加 5 分。 查看資料，現(xiàn)場核查。誠信承諾： 誠信承諾：本人承諾提供材料和自評結(jié)果真實。藥店負責(zé)人簽