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1、·中華慈善總會(huì)拜科奇血友病患者援助項(xiàng)目· 患者援助藥品申請(qǐng)表 注冊(cè)醫(yī)生 醫(yī)院名稱 患者姓名 身份證號(hào)碼 監(jiān)護(hù)人姓名 監(jiān)護(hù)人與 患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話首次診斷時(shí)間 年 月 血友病 A 中度□ 重度□ 確認(rèn)患者是否適合參加此次預(yù)防治療項(xiàng)目: 是□ 否□ 使用拜科奇后出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng): 無(wú)□ 有□(請(qǐng)注明:
2、 ) 建議使用拜科奇 周,建議申請(qǐng)拜科奇 支(250 單位/支) 項(xiàng) 目注冊(cè) 醫(yī)生 簽字蓋章 填表時(shí)間 填表說(shuō)明:1、此表由醫(yī)生填寫(xiě),注冊(cè)醫(yī)生簽字蓋章確認(rèn),不得空缺,有效期為 2 個(gè)月。 2、本表填好后,由患者連同其余申請(qǐng)資料一同郵寄到北京市 100034 信箱 23 分箱中華慈善總 會(huì)拜科奇項(xiàng)目辦公室。 ·中華慈善總會(huì)拜科奇血友病患者援助項(xiàng)目· 患者援助藥品申請(qǐng)表 注冊(cè)醫(yī)生 醫(yī)院名稱 患
3、者姓名 身份證號(hào)碼 監(jiān)護(hù)人姓名 監(jiān)護(hù)人與 患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話首次診斷時(shí)間 年 月 血友病 A 中度□ 重度□ 確認(rèn)患者是否適合參加此次預(yù)防治療項(xiàng)目: 是□ 否□ 使用拜科奇后出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng): 無(wú)□ 有□(請(qǐng)注明: ) 建議使用拜科奇 周,建議申請(qǐng)拜科奇 支(250 單位/支) 項(xiàng) 目注冊(cè)
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