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1、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日受理部門：受理日期：年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā)□零售□零售連鎖經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍□處方藥□非處方藥□乙類非處方藥□生物制品□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品法定代表人職務(wù)學(xué)歷負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師□是□否質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師□是□否質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限聯(lián)系人電話手機(jī)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)
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