lc聯(lián)合ercp、est治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床研究：附26例病例報告

1、1 2 0肝膽外科 雜志 2 0 1 1 年 4月第 1 9 卷 第 2 期 J o u r n a lo f H e p a t o b i l i a r yS u r g e r y ， V o l ， 1 9 ， N o ． 2 ， A p r ， 2 0 1 1· 臨床經(jīng)驗 ·L C聯(lián)合 E R C P 、 E S T治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石 的臨床研究 ： 附 2 6 例病例報告 任雪峰 ， 張 慶

2、 ， 石 定 ， 高 山， 駱俊杰 【 關鍵詞】內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù) ； 內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù) ； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 肝外膽管結(jié)石 【 中圖分類號】 R6 5 7 ． 41【 文獻標識碼】 B【 文章編號】 1 0 0 6 - 4 7 6 1 ( 2 0 1 1 ) 0 2 - 0 1 2 0 - 0 3隨著人們生活條件的改善 ， 膽囊結(jié)石 的發(fā)病率 逐年上升 ， 而膽囊結(jié)石合并繼發(fā)肝外膽管結(jié)石者 占1 0 ％ ～1 5 ％ ?

3、 。 隨著膽道微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷完善 與提高 ， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)及 電子十二指腸鏡技術(shù) 在膽道外科的應用 的范圍越來越廣。因其微創(chuàng) 、 痛 苦少 、 恢復快。并發(fā)癥少等優(yōu)點在一定程度上取代 了傳統(tǒng)膽囊切除 + 膽 管切開取 石術(shù) 。2 0 0 7年 3月份至 2 0 0 8年 1 2月份 ， 我 院應用 L C術(shù)前聯(lián)合經(jīng)電子 十二指腸 鏡 逆行 胰 膽管 造影 ( e n d o s c o p i c r e t r o g r a

4、 d ec h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ， E R C P ) 、 內(nèi)窺 鏡 下 十二 指 腸乳 頭 括 約 肌 切 開 術(shù) ( e n d o s c o p i c s p h i n c t e r o t o m y ，E S T ) 、 網(wǎng)籃取 石 ， 經(jīng) 內(nèi)鏡 十二指腸鼻膽 管引流 ( e n —d o s c o p i cn o s a ] b i l i

5、a r yd r a i n a g e ， E N B D ) 治療膽囊 、 肝 外膽管結(jié)石。收到 了良好效果 ， 現(xiàn)報告如下 。1 資料與方法 1 ． 1一般 資料 本組 2 6例中， 男 1 2例 ， 女 1 4例 ，年齡 2 7 ～ 7 6 歲 ， 平均 5 3 ． 1 歲 ， 病程 2 個月 ～ 5年 ， 其 中 1 ． 5e m 的結(jié)石 ， 先用碎石器或碎石 網(wǎng)籃將結(jié) 石粉碎后再取出。取石后常規(guī)造影檢查有無結(jié)石殘 留， 常

6、規(guī) 留置鼻膽管引流。取凈結(jié)石后禁食 l 2— 4 8h ， 補液 ， 應用抑酸藥、 抗生素、 生長抑素預防胰腺炎 和膽管炎。E S T術(shù)后 4h 、 1 2h 、 2 4h 、 4 8h 監(jiān)測血淀 粉酶 ； 檢查血、 尿淀粉酶正常 ， 無發(fā)熱 、 腹痛術(shù)后 2～5 天 內(nèi)在全麻下行 L C 。常規(guī)采用三孔法 ， 暴露 困難 病例用四孔法 ， 先離斷膽囊管和膽囊動脈 ， 順行切除 膽囊 。2 結(jié)果 全組病例成功完成 內(nèi)鏡膽管取石 及 L

7、C共 2 4例 ， 成功率 9 2 ． 3 ％ ； 2 例 內(nèi)鏡取石未成功而行開腹手 術(shù) ， 其中 1 例因憩室內(nèi)乳頭致 E S T切開受限， 另 1 例 為肝外膽管結(jié)石合并膽 總管狹 窄段大于 2c m 。網(wǎng) 籃套取 1 9 例 ， 碎石器碎石加氣囊取石 5 例 。十二指 腸鏡治療時間 2 5 — 7 0m i n ， ( 3 5 ． 6± 6 ． 9 ) m i n 。2 4例 在 E S T術(shù)后全部放置鼻膽管 引流 。術(shù)

8、后并發(fā)高淀 粉酶血癥 3 例 ， 經(jīng)禁食水 ， 應用生長抑素、 制酸劑及 抗生素 ， 均在 2 — 3d 恢復正常； 取石術(shù)后行 L c的時 間為 2～ 5d ， 2 4例全部順利 行 L C ， 無并發(fā)癥發(fā)生 ，手術(shù)時間 3 O～ 9 0m i n ， ( 5 1 ． 6±1 3 ． 8 ) m i n ， 住院時間 6 ～ 1 2d ， ( 9 ． 4±1 ． 5 ) d 。L C術(shù)后 2～ 3 天常規(guī)行鼻 膽管

9、造影 ， 發(fā)現(xiàn) 1 例肝外膽管結(jié)石殘留， 考慮可能為 行 L C時經(jīng)膽囊管掉入膽總管所致 ， 經(jīng)再次行 E R C P將殘留結(jié)石取出， 2 0 例術(shù)后 隨訪 3～ 6個月 ， 無急性 胰腺炎、 膽汁逆行性膽管炎 、 乳頭狹窄等并發(fā)癥 ， 無 1 2 2肝膽 外科 雜志 2 0 1 1 年 4月第 1 9卷第 2 期 J o u r n a lo f H e p a t o b i l i a r yS u r g e r y ， V o

10、 l ， 1 9 ， N o ． 2 ， A p r ． 2 0 1 17 孫振興 ， 許國民， 李兆 申， 等． E R C P 和 E S T 在 L C術(shù)前術(shù)后 的應 用 價值． 肝膽胰外 科雜志 ， 2 0 0 2 ， 1 4 ( 2 ) ： 8 O ．8 周紅兵， 吳達軍， 鐘燎原 ， 等． 超滑導絲超選聯(lián)合鼻膽管引流預防 E R C P 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥． 中國內(nèi)鏡 雜志 ， 2 0 0 8 ， 1 4 ( 5 )

11、：5 2 0 —5 2 2 ．9D eV r i e sA， D o n k e r v o o r tSC ， Va nG e l o v e nAA ， e ta 1 ． C o n v e r s i o nr a t eo fl a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o mya f t e re n d o s c o p i cr e t r o g r a d ec h o

12、 l a n 一。p h yi nt h et r e a t me n to f e h o l e d o c h o l i t h i a s i s ： d o e st h et i mei n t e r -v a lma t t e r ． s u r gEn d o s e， 2 0 05， 1 9： 9 9 6—1 1 3 01 ．1 0S o f u n iA， Ma g u c h iH ， I t o iT，

13、 e la 1 ．P r o p h y l a x i so f p o s t— e n d o s c o pi cr et r o g r a d ec h o l a n g i op a n e r e a t o g r a p h yp a n c r e a t i t i sb ya n de n d o s c o pi cpa n c r e a t i cs p o n t a n e o u sd i s

14、l o d g e me n ts t e n t ．Cl i nGa s t r o e nt e r o lHe p a —t o l ， 2 0 0 7 ， 5 ( 1 1 ) ： 1 3 3 9 — 1 3 4 6 ．11F r e e ma nM L ． Un d e r st a nd i n gr i s kf a c t o r s a n da v o i d i n gc o mp l i c a t i o n

15、wi t l Ie n d o s c o p i cr e t r o g r a d ec h o l a n g i opa n c r e a t o g r a p h y ． Cu r tGa s t r o c n —t e r o lRe p， 2 0 03， 5： 1 4 5 —1 5 3．( 本 文編輯 侯 輝)胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔大出血治療體會 高立學 【 關鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)； 胰瘺； 腹腔大出血 【

16、 中圖分類號】R6 5 8【 文獻標識碼】B【 文章編號】1 0 0 6 - 4 7 6 1 ( 2 0 1 1 ) 0 2 - 0 1 2 2 - 0 2胰 十二指腸切除術(shù)是外科治療壺腹部周圍腫瘤 的經(jīng)典術(shù)式 ， 是最復雜和最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一 ， 具 有復雜、 費時、 術(shù)后并發(fā)癥多、 死亡率高的特點 ， 一直 是普通外科的熱點和難點。胰瘺是術(shù)后最常見的嚴 重并發(fā)癥 ， 其發(fā)生率為 8 ％ ～ 2 0 ％【 】 J ， 胰瘺伴發(fā)大出

17、血， 患者的死亡率為 1 8 ％ 一 5 2 ％。近年來 ， 我 們通過先行介入止血 ， 平穩(wěn)后再手術(shù)行腹腔清洗 ， 雙 三腔管持續(xù)沖洗加負壓引流 ， 救治 2例胰瘺合并大 出血的患者。現(xiàn)報道如下。1 臨床資料 第 1 例， 患者男性 ， 6 1 歲 ， 因十二指腸腺癌行胰 十二指 腸 切 除 術(shù) 。術(shù) 后第 4天 出現(xiàn) 發(fā) 熱 ， 體 溫 3 8 ． 5 ~ C， 白細胞 1 7 ． 5×1 0 ’ ／ L ， 腹腔 引流液

18、 渾濁 ， 并 測淀粉酶升高 ， 考慮胰漏 ， 給予抗生素、 抑制胰腺分 泌和營養(yǎng)支持治療 。第 7天 ， 腹腔引流管 引流 出鮮 血 ， 3 0 分鐘 出血 4 3 0m l ， 患者心率加快 1 2 0次／ 分 ，血壓有下降趨勢 ， 緊急介入治療。血管造影發(fā)現(xiàn) ： 胃十二指腸動脈血管斷端大出血。鋼圈栓塞 胃十二指 腸動脈血管 ， 止血成功 。經(jīng)輸血、 補液治療 ， 患者情 況穩(wěn)定后 ， 第二天在全麻下手術(shù)治療 ， 術(shù)中見腹腔積 血

19、2 0 0 0 毫升 ， 胰腸 吻合 口漏。清理腹腔積血后 ， 行 空腸造瘺 ， 安放雙三腔管 ， 術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗加 負壓引流 ， 經(jīng)支持治療 2 3 天后治愈出院。第 2 例 ， 患者男性 ， 5 7 歲 ， 因膽管下段癌行胰十 【 作者單位 】 河北 省保定 市第二 醫(yī)院普外科 ， 保定 0 7 1 0 5 1二指腸切除術(shù) ?；颊咴谛g(shù)后第 7天出現(xiàn)腹腔引流液 渾濁 ， 2 4小 時引流量 1 1 0m l ， 測淀 粉酶高 ，

20、 考 慮胰 漏 ， 給予抗生素、 抑制胰腺分泌和營養(yǎng)支持治療。第 9天腹腔 引流 管引 流 出鮮血 ， 2 5分 鐘后 引流 量達 2 9 0m l ， 緊急介入治療 。血管造影發(fā)現(xiàn) ； 胃十二指腸 動脈血管斷端大 出血。鋼圈栓塞肝動脈 ， 止血成功。經(jīng)輸血 、 補液治療 患者情況穩(wěn)定后 ， 第二天在全麻下 手術(shù)治療 。術(shù) 中見腹腔積血 2 3 0 0毫升 ， 胰腸吻合 口漏。清理腹腔積血后 ， 行空腸造瘺 ， 安放雙三腔管 ，術(shù)后生理

21、鹽水持續(xù) 沖洗加負壓引流 ， 經(jīng)支持治療 2 9天后治愈出院。2 討 論 胰十二指腸切除術(shù)是一種比較復雜及創(chuàng)傷很大 的腹部手術(shù) ， 切除及重建涉及的器官多 、 手術(shù)時間長 及并發(fā)癥多， 死亡率高。術(shù)后胰瘺 、 出血是胰腺疾病 外科術(shù)后 的主要并發(fā)癥 J 。而胰瘺為引起術(shù)后延 遲 出血 的主要因素 ， 及時處理有助于降低大 出血致 死率[ 1 。 。 。以前對胰瘺多采取保守治療 的方法 ， 如應 用抑制胰液分泌的藥物、 通暢引流、 全身支