靜脈血栓風險評估表

1、 xxx 醫(yī)院 醫(yī)院 VTE 風險評估表（ 風險評估表（Caprini 模型） 模型） 風險因素總分 風險因素總分: 風險等級： 風險等級：低度□ 中度□ 高度□ 極高度□ □VTE 預(yù)防禁忌癥

2、 患者或家屬＿＿＿＿＿ 關(guān)系＿＿＿＿ 醫(yī)師＿＿＿＿＿風險因素總分 風險等級 DVT 發(fā)生率 推薦預(yù)防方案0-1 低危 45min） □ 患者需要臥床(>72 小時） □ 石膏固定（45min） □ 患者需要臥床(>72 小時） □ 石膏固定（<1 個月） 小計： 以下每項風險因素記 1 分 □ 年齡為 41-46 歲

3、 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水腫（現(xiàn)患) □ 充血性心力衰竭（<1 個月）□ 靜脈曲張 □ 臥床內(nèi)科患者 □ 肥胖（BMI≥25) □ 炎癥性腸病史 □ 計劃小手術(shù) □ 大手術(shù)史(<1 個月) □ 敗血癥 □ 肺功能異常（COP

4、O) □ 嚴重肺部疾病、含肺炎（<1 月） 口 服避孕藥或雌激素替代治療 □ 妊娠期或產(chǎn)后（<1 個月） □ 不明原因死產(chǎn)，習慣性流產(chǎn)（≥3 次） ，早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限□ 其他風險因素小計： 以下每項風險因素記 5

5、分 □ 腦卒中（<1 個月） □ 多發(fā)性創(chuàng)傷（<1 個月）□ 選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□ 髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、□ 急性脊髓損傷（癱瘓） （<1 個月）小計： 以下每項風險記 3 分 □ 年齡 ≥75 歲 □血栓家族史□ DVT/PE 患病史 □凝血酶原