第二十七章腹腔鏡腸粘連松解術(shù)

1、第二十七章 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)腸粘連是腹部外科常見(jiàn)疾病。腹腔內(nèi)的粘連通常是因?yàn)槭中g(shù)、腹腔感染、外傷等引起，其中手術(shù)后引起的占 80％左右，而腹腔手術(shù)后也有 70％～86％的患者會(huì)引起腹腔內(nèi)粘連。有腹腔內(nèi)粘連的患者并不都會(huì)引起癥狀，有癥狀者約為所有腹腔粘連患者的 30％。臨床上，腸粘連常表現(xiàn)為慢性或急性腹部疼痛，部分患者會(huì)發(fā)生完全性或不完全性機(jī)械性腸梗阻。粘連性腸梗阻的保守治療效果欠佳，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)雖然可以消除原粘連，但是由于再粘連的

2、發(fā)生率比較高，術(shù)后容易重復(fù)形成粘連與腸梗阻。腹腔鏡手術(shù)可以徹底解除腹腔粘連，且具有創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、腹壁創(chuàng)口遠(yuǎn)離原腹腔粘連處、下床活動(dòng)早、胃腸道功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)后再形成粘連的機(jī)會(huì)比開(kāi)放手術(shù)要明顯減少。腹腔鏡腸粘連松解手術(shù)可能涉及腹腔的各個(gè)位置，最好同時(shí)有 10 mm 30°腹腔鏡和 5 mm 腹腔鏡。以便在不同部位、不同直徑套管中置入腹腔鏡進(jìn)行觀察。為了在較長(zhǎng)的手術(shù)過(guò)程中使腹腔內(nèi)壓力始終保持在 10 mmHg 一

3、15 mmHg 這個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，一個(gè)高流量氣腹機(jī)是必不可少的，它可以以每分鐘充氣 l5L～40L 的速度補(bǔ)充由吸引器吸引腹腔滲液等引起的C02 迅速減少。為了更好地保持器械位置，最好使用帶固定裝置的穿刺套管。這種套管的頂端具有氣囊或傘狀固定裝置，套管上還有固定帽，可以很好地固定在腹壁上，能為手術(shù)操作提供比其它套管更多的空問(wèn)。腹腔鏡經(jīng)過(guò)這種套管置人還可以獲得更多的腹腔內(nèi)視野。其他特殊器械包括腹腔鏡用無(wú)損傷腸鉗、持針器、拉鉤、腹壁擴(kuò)張

4、器以及內(nèi)鏡釘合器等。第一節(jié) 腸粘連松解的基本技術(shù)腹腔鏡手術(shù)松解腸粘連的操作包括剪刀、超聲刀或電刀分離和縫合打結(jié)等基本技術(shù)。剪刀分離：鈍或圓尖的 5 mm 剪刀常用于快速分離薄而無(wú)大血管的粘連帶，剪刀切割是用于粘連分解的一項(xiàng)基本技術(shù)。剪刀分離常與電刀相結(jié)合，先用剪刀剪開(kāi)粘連，遇出血時(shí)用電刀止血。電刀主要用于解剖層次不清，或預(yù)料粘連帶中有血管的粘連組織。剪刀是剪斷血管，腹膜和粘連帶的最好器械，疏松結(jié)締組織常通過(guò)插入閉合的剪刀、并撐開(kāi)后再抽

5、出而得到游離。通過(guò)部分張開(kāi)的鈍剪刀推開(kāi)周圍組織，可幫助分離自然平面，幫助分離粘連。單極電刀是常用的切割工具。在分離腸粘連時(shí)正確使用單極或者雙極電刀是保證手術(shù)安全的重要前提。電刀工作時(shí)產(chǎn)生電切和電凝兩種電流形式。電流通過(guò)人體組織時(shí)因電阻較大而產(chǎn)生 100℃～200℃高溫，使組織細(xì)胞干燥皺縮、碳化、結(jié)痂，達(dá)到止血或切割的目的。電凝器械是腹腔鏡手術(shù)中常用的止血工具。在使用過(guò)程中也存在潛在的危險(xiǎn)：如手術(shù)器械絕緣層破壞可導(dǎo)致電流短路，造成腹腔內(nèi)臟

6、或皮膚電灼傷；術(shù)者操作失誤，如電極接觸到其他金屬器械，或者電凝干燥、脫水的靶器官時(shí)，因阻抗增大，電流可能流向鄰近的低阻抗組織而引起非靶器官組織損傷；另外，電容耦合作用也可以導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟損傷。超聲刀是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以 55．5 kHz 的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開(kāi)或者凝固、血管閉合。舊式的超聲刀振蕩頻率為 24 kHz～35 kHz，只能夠切割部分實(shí)質(zhì)性組織，如肝、腦組織

7、，并保留下其中的結(jié)締組織。而現(xiàn)代超聲刀的振蕩頻率為 55．5 kHz，能夠切割除骨組織以外的任何人體組織，且其凝血效果較好，可以安全凝固 3 mm 以下的動(dòng)、靜脈，甚至可以凝固 5 mm 的血管。由于可以進(jìn)行精確的切割操作，使之可以安全地在重要的臟器或大血管旁邊進(jìn)行分離切割；由于超聲刀工作時(shí)產(chǎn)生煙霧和焦痂較少，使腹腔鏡手術(shù)視野更清晰。因?yàn)闊o(wú)電流通過(guò)人體，使手術(shù)更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。可以用 5 mm 或 10 mm 的超聲刀在靠近

8、腹壁的一側(cè)直接剪斷腸管與腹壁的粘連。如粘連帶內(nèi)有較粗的血管，則需要使用比較鈍的刀頭和較慢的切割速度。用腸鉗牽拉粘連帶附近的腸管，保持粘連帶在切割時(shí)有一定的張力，以加快切割的速度。對(duì)于腸管之間的粘連，一般無(wú)大的血管，也在保持粘連帶有一腹手術(shù)，或考慮腹腔存在廣泛粘連，則需使用開(kāi)放技術(shù)放置第一個(gè)套管。但是如果小腸和臍部皮下組織粘連融合，開(kāi)腹和微創(chuàng)手術(shù)都有損傷小腸的危險(xiǎn)。如果通過(guò)臍部建立氣腹失敗，就要用 Veress 針在左腋前線第九肋間穿刺，

9、這個(gè)位置很少有粘連，并且腹膜緊貼在肋骨下面，故很少引起皮下氣腫。術(shù)者需用拇、示指緊抓住氣腹針的尖端，在第九肋間，沿與前腹壁水平線成 45°角的方向刺人，可以感到刺穿腹膜的落空感，從而建立氣腹。然后在左肋緣鎖骨中線處置入 5 mm 或 10 mm 套管，從這個(gè)位置置入腹腔鏡可以看到腹腔全景。如果臍部穿刺點(diǎn)周圍有廣泛粘連，可以予以松解，以便利用臍部放置套管。其它腹腔穿刺點(diǎn)根據(jù)需要而定，且需在腹腔鏡直視下進(jìn)行穿刺。如果經(jīng)臍部穿刺成功

10、，建立了氣腹，而臍周又有粘連存在，則首先需要進(jìn)行松解。如果這些粘連延伸到臍平面上方，那么在粘連最嚴(yán)重的上方需另行切口，插入腹腔鏡。因?yàn)榫W(wǎng)膜或腸與臍腹膜之間的角度常呈銳角，利用重力的作用有助于撐開(kāi)分離面。因此，從上向下分離粘連容易些。第一步的粘連松解為下一步手術(shù)造就了一個(gè)容易進(jìn)入的空間。可以在直視下插入其他套管，用超聲刀或者電刀分離剩下的網(wǎng)膜粘連。如果粘連累及小腸或者小腸與網(wǎng)膜粘連絞合在一起，需要用腸鉗牽引或者借助置于小腸上方的牽開(kāi)器使腸

11、管形成一定張力。用分離剪或者超聲刀進(jìn)行分離。小腸段分離后，如果有漿肌層損傷，可用 3—0 縫線進(jìn)行橫向漿肌層縫合修補(bǔ)。如果術(shù)者腹腔鏡下縫合打結(jié)有困難，可擴(kuò)大一個(gè)穿刺口，將腸管拉出體外縫合修補(bǔ)。繼續(xù)分離，直到將所有的腹腔粘連松解。術(shù)中即使最輕微出血，也需要立即控制，必須進(jìn)行細(xì)致止血，以便為后面的手術(shù)過(guò)程創(chuàng)造有利條件，確保下一步不被出血妨礙。如果血管損傷，應(yīng)將腹腔鏡適當(dāng)后退，以防出血涌出涂在鏡頭上。如果患者曾經(jīng)有腸梗阻發(fā)作，需要明確找到形成

12、梗阻的部位，并將其粘連解除。和開(kāi)放手術(shù)相同，尋找梗阻部位也可以通過(guò)腸管的擴(kuò)張來(lái)判定。腸管擴(kuò)張與非擴(kuò)張的交界處常常是腸管梗阻的部位。但是在梗阻非發(fā)作期，有時(shí)尋找梗阻部位是比較困難的。這時(shí)需要將所有的腹腔粘連全部松解。有時(shí)在腹腔鏡手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、腸套疊等疾病，可根據(jù)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)及儀器設(shè)備情況進(jìn)行腹腔鏡處理或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后再粘連的預(yù)防：腹膜受到缺血性損傷和剝脫后，常通過(guò)缺損或損傷區(qū)域底部的間皮細(xì)胞的不斷生長(zhǎng)而

13、再生修復(fù)，這個(gè)過(guò)程可以形成新的腸粘連。要減少腹腔鏡粘連松解術(shù)后的腸管再粘連，需要盡可能減輕組織熱損傷，刨面徹底止血，清除全部血凝塊。術(shù)后用大量生理鹽水沖洗術(shù)野，以稀釋手術(shù)區(qū)表面和細(xì)菌釋放的前列腺素和纖維旦白原。并可在腹腔放置防粘膠、蛋白凝膠、幾丁糖等防粘連藥物。但是這些藥物效果尚不十分肯定。(王存川)第四節(jié) 術(shù)后處理與并發(fā)癥防治如果術(shù)中未發(fā)生損傷，術(shù)后可立即拔出胃管和尿管。早期活動(dòng)，進(jìn)清淡流汁飲食，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。早期下床活動(dòng)可望減少術(shù)

14、后再粘連的機(jī)會(huì)。如果術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，必須想到有術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的腸管損傷的可能?？梢栽龠M(jìn)行腹腔鏡探查修補(bǔ)。術(shù)后有腹腔膿腫形成者，可在 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺排出膿液。小腸廣泛粘連者，套針穿刺時(shí)可損傷粘連的腸管。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)用 3—0 縫合線作縫合修補(bǔ)。如果技術(shù)條件限制，無(wú)法完成腹腔內(nèi)的腸管修補(bǔ)，也可以將附近部位的穿刺口擴(kuò)大到 2 cm 一 3 cm，拉出損傷的腸管，在體外將腸管進(jìn)行修補(bǔ)后再放回腹腔。如果縫合長(zhǎng)度超過(guò)腸直徑一半，腸管多處損傷或