一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

1、 1 /71一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一、本檢查標(biāo)準(zhǔn)適用范圍 一、本檢查標(biāo)準(zhǔn)適用范圍第一章至第十章共 40 節(jié) 165 條 237 款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對基層醫(yī)院督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)。二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類 二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類表 1 第一章至第十章各章節(jié)的條款分布 第一章至第十章各章節(jié)的條款分布名 稱 節(jié) 條 款第一

2、章 醫(yī)院功能與任務(wù) 2 5 5第二章 醫(yī)院管理 13 43 63第三章 醫(yī)療質(zhì)量體系及管理 2 6 8第四章 患者安全 4 15 20第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 6 30 36第六章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5 27 31第七章 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 2 16 22第八章 藥事管理和藥物使用 4 12 26第九章 醫(yī)技管理與持續(xù)改進(jìn) 2 11 26合 計(jì) 40 165 237三、檢查表述式 三、檢查表述式（一）檢

3、查采用 （一）檢查采用 A、B、C、D、E 五檔表達(dá)方式 五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是：要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔3 /71第一章 第一章 醫(yī)院功能與任務(wù) 醫(yī)院功能與任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審

4、 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)1.1.1 醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1. 1.住院床位總數(shù) 住院床位總數(shù)20 20至99 99張。 張。2. 2.每床建筑面積不少于 每床建筑面積不少于45 45平方米。 平方米。3. 3.每床至少配備 每床至少配備0.7 0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員； 名衛(wèi)生技術(shù)人員；每床至少配備 每床至少配備0.4 0.4名護(hù)士。 名護(hù)

5、士。4. 4.至少有 至少有3名醫(yī)師、 名醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。 名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。5. 5.至少有 至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。 名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。6. 6.設(shè)備：①基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、 設(shè)備：①基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、 呼吸球囊、婦科檢查 呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離

6、心機(jī)、 床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、X光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、 機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、醫(yī)療純水制造系統(tǒng)。 熱水、醫(yī)療純水制造系統(tǒng)。②病房每床單元設(shè)備：床 ②病房每床單元設(shè)備：床 1張、床墊 張、床墊 1.2 1.2條、被子 條、被子 1.2 1.2條、褥子 條、褥子 1.2 1.2條、被套 條、被

7、套 2條、床單 條、床單 2條、枕芯 條、枕芯 2個(gè)、枕套 個(gè)、枕套 4個(gè)、床頭柜 個(gè)、床頭柜 1個(gè)、暖水瓶 個(gè)、暖水瓶 1個(gè)、面盆 個(gè)、面盆 2個(gè)、痰盂或痰杯 個(gè)、痰盂或痰杯 1個(gè)。 個(gè)。【B】符合 】符合“C”，并 ，并1.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80% 80%。2.實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比 實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不

8、同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為： 為：1∶1-1.4 1-1.43.床位使用率≥ 床位使用率≥70% 70%%。1.1.1.1醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定 醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 一級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合 】符合“B”，并 ，并1.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85% 85%。2. 床位使用率≥ 床位使用率≥80% 80%%。1.1.2 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確。

9、醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確?！綜】完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、 完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。 重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。【B】符合 】符合“C”，并 ，并1. 1.開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。 開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。2. 2.能

10、對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)。 能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)。1.1.2.1應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi) 應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管 生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。 理工作。 主要的功能與任 主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主， 務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù) 兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。 功能?？商峁?可提供 24 小時(shí)急診 小時(shí)急診診療服務(wù)。 診療服務(wù)?！続】符合 】符合“B”，并 ，并可提供

11、 可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 小時(shí)急診診療服務(wù)。1.1.3 科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求。 科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求?！綜】1.獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.醫(yī)院名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一致。 醫(yī)院名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一致。3.醫(yī)院設(shè)置有內(nèi)兒科、外婦科、 醫(yī)院設(shè)置有內(nèi)兒科、外婦科、藥 房 、 化 驗(yàn) 室 、 X光 室 、 消 毒 供 應(yīng) 室

12、 、 院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等） 辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等） ?！綛】符合 】符合“C”，并 ，并設(shè)置有 設(shè)置有內(nèi) 科 、 外 科 、 婦 產(chǎn) 科 、 急 診 搶 救 室 、 手術(shù)室、處置室、 手術(shù)室、處置室、預(yù) 防 保 健室 、 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案統(tǒng)計(jì)室 病案統(tǒng)計(jì)室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)） 婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)） 。1.1.3