院內(nèi)燙傷魚骨圖分析及整改

1、燙傷人員 制度環(huán)境 流程 其他護(hù)士長(zhǎng)巡視不及時(shí) 未建立術(shù)后規(guī)范宣教流程宣教不應(yīng)只針對(duì)產(chǎn)婦和其丈夫，應(yīng)增加受眾高年資護(hù)士健康教育未及時(shí)跟進(jìn)操作過程未做好宣教解釋工作健康宣教未按流程延續(xù)不斷的進(jìn)行 術(shù)后產(chǎn)婦陪護(hù)較多，環(huán)境嘈雜多人陪護(hù)，重寶寶輕大人 當(dāng)日氣溫為 16 度，感覺稍冷護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)產(chǎn)婦及家屬因素未建立圍手術(shù)期護(hù)理管理制度患者健康教育制度落實(shí)不到位對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告制度內(nèi)容認(rèn)知不到位護(hù)士因素低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足處理問題能力差護(hù)士長(zhǎng)

2、管理不到位，對(duì)不良事件預(yù)見性差護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者術(shù)后病理生理表現(xiàn)知識(shí)培訓(xùn)不足燙傷魚骨圖分析其他 環(huán)境 流程人員 制度杜絕燙傷發(fā)生護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)五常工作，及時(shí)巡視病房術(shù)后及時(shí)清理陪護(hù)，杜絕忙亂給家屬傳遞強(qiáng)調(diào)大人孩子都要關(guān)注的理念，防止輕視產(chǎn)婦護(hù)理開展不良事件隱患討論，預(yù)知風(fēng)險(xiǎn) 高年資護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)健康教育及時(shí)跟進(jìn)根據(jù)氣溫情況及時(shí)開窗通風(fēng)或加被子宣教增加受眾建立術(shù)后規(guī)范宣教流程調(diào)整健康宣教流程，責(zé)任組長(zhǎng)在產(chǎn)婦回病房后兩小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)宣教護(hù)士長(zhǎng)對(duì)潛在不良