院內(nèi)跌倒、墜床根因分析和魚骨圖

1、院內(nèi)跌倒院內(nèi)跌倒墜床的根因分析墜床的根因分析一、院內(nèi)跌倒墜床原因分析1、護(hù)理人員因素：醫(yī)護(hù)及陪護(hù)人員安全意識不夠，護(hù)理安全防范措施不到位護(hù)理管理人員對防跌倒缺乏足夠的重視，在防止病人跌倒方面制定的護(hù)理措施落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)管理的意識不強(qiáng)，如病人外出檢查時(shí)安全管理措施不到位。同時(shí)，對病人病情評估不全面，防跌倒宣教不到位，對手術(shù)病人起床活動的時(shí)間與范圍評估不充分，造成病人墜床或跌倒。2、管理因素：安全監(jiān)督管理不到位；安全管理意識淡?。蛔o(hù)理人員

2、宣教不到位、主動巡視不足；防滑防跌倒的溫馨提示不到位。人力資源因素及高危時(shí)段①床護(hù)比不合理，護(hù)士心有余而力不足，無法按要求做好健康教育；②中午十二時(shí)至下午三時(shí)患者經(jīng)較長時(shí)間輸液后急于上廁所，起床時(shí)又不遵循三個(gè)半分鐘！加之午間是換瓶和拔針的高峰期，護(hù)士人手不夠難以關(guān)注安全問題。凌晨五時(shí)到早上八時(shí)，此時(shí)大多數(shù)患者均需上廁所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：輪椅、車床等運(yùn)送工具性能差等。3、患方因素：①疾病因素各種慢性病，急慢性疾病的病理改變

3、均能影響感覺的輸入、中樞系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量與協(xié)調(diào)，如腦部損傷或腦卒中、老年癡呆、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、眩暈、惡性貧血、高血壓、體位性低血壓及糖尿病病人的低血糖反應(yīng)、失眠、睡眠型態(tài)不穩(wěn)定、聽力障礙、視覺障礙等都是跌倒的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦下床活動致跌倒，產(chǎn)婦有合并癥如妊娠高血壓疾病、待產(chǎn)過程中癲癇發(fā)作所致的跌倒。②藥物因素如使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥、瀉藥、利尿藥、降壓藥后等。③心理因素老年住院患者過高的評估自己