消化系統(tǒng)患兒的護(hù)理

1、消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特征,健康小兒糞便,,呈墨綠色、粘稠、無臭味，多在生后12h內(nèi)開始排出,,呈黃色或金黃色、均勻糊狀，偶有細(xì)小乳凝塊，每日排2￣4次，不臭，呈酸性反應(yīng)。,呈淡黃色，較干稠成形，含乳凝塊多，每日排1￣2次，較臭，易便秘。,,質(zhì)地較軟，顏色較黃。添加輔食后性狀接近成人,第二節(jié) 小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),（一）體液的總量和分布,細(xì)胞外液 年齡

2、 細(xì)胞內(nèi)液 體液總量 血漿 間質(zhì)液 足月新生兒 35 6 37 78 1歲 40 5 25 702 ～ 14歲 40 5 20 65 成人

3、 40 ～ 45 5 10 ～ 15 55 ～ 60,,,,,不同年齡小兒體液的分布（占體重的%）,（二）體液中電解質(zhì)組成,與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),,（三）體液和電解質(zhì)的調(diào)節(jié),一、小兒體液平衡的特點(diǎn),＜1歲100—160ml,,1—3歲100—140ml,4—9歲70—110ml,10—14歲50—90ml,,,,（三）體液和電解質(zhì)

4、的調(diào)節(jié),,1.皮膚和肺的調(diào)節(jié),,2.消化道調(diào)節(jié),,3.腎臟的調(diào)節(jié),二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,（一）脫水： 指體液總量特別是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝人不足和（或）損失量過多所致。伴有電解質(zhì)的丟失。 １脫水程度：指患病后累積的體液丟失量。 分為輕、中、重三度 。,,,輕度脫水 中度脫水 重度脫水失 水 量

5、 ＜5% 5-10% ≥10%以上精　 神 躁動(dòng) 萎靡或易激惹 昏迷 皮　 膚 稍差

6、 差 明顯差前囟眼窩 平坦 凹陷 明顯凹陷眼　　淚 稍少 較少 極少　口 渴 輕 中

7、 重口腔粘膜 稍干 干燥 很干　尿　　量 稍少　 較少 極少或無血 壓 正常 正?；驕p低 低脈 搏

8、 正?；蛟隹?增快 細(xì)、數(shù)四 肢 正常 稍涼 厥冷,,,,脫水的程度與臨床表現(xiàn),,等滲性脫水 (失鈉=失水） 低滲性脫水 (失鈉>失水） 高滲性脫水 (失鈉<失水）,脫水性質(zhì),不同性質(zhì)脫水時(shí)細(xì)胞外液的

9、表現(xiàn),,等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水,水鈉丟失 失水＝失鈉 失鈉＞失水 失水＞失鈉血鈉濃度 130-150mmol/L 150mmol/L體液喪失 細(xì)胞外液? 細(xì)胞外液?? 細(xì)胞外液?,細(xì)胞內(nèi)液??病史特點(diǎn) 嘔吐,腹瀉,胃 營養(yǎng)不良伴慢性 伴有高熱,不顯性失水 腸引流,腸瘺,

10、 腹瀉,水進(jìn)入多, 出汗多而給水少,鈉鹽　　　　 短時(shí)期饑餓 長期限鹽,燒傷 攝入過多,尿崩癥,脫水劑臨床特點(diǎn) 典型脫水表現(xiàn) 易發(fā)生休克,頭 脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,煩渴,高熱,煩躁 昏迷 不安,肌張力高,驚厥發(fā) 生 率

11、 最多見　　　 次之　　　 少見,,,脫水性質(zhì),,（二）電解質(zhì)紊亂,鉀攝入不足消化道失鉀過多腎排鉀過多其他途徑失鉀細(xì)胞內(nèi)外分布異常,血清鉀<3.5mmol/L,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀血癥,,（1）病因,神經(jīng)肌肉系統(tǒng),興奮性降低，精神萎靡，骨骼肌無力，腱反射遲鈍或消失，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹,心肌興奮性增高，心率加快，心律失常、心衰、猝死等；心電圖T波壓低平或倒置

12、， ST段降低，出現(xiàn)U波等。,心血管系統(tǒng),,,2.臨床表現(xiàn),（3）低鉀的治療原則,積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食能口服者盡量口服補(bǔ)充鉀，如氯化鉀0.2～0.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充鉀，10％氯化鉀1—3ml/kg.d，濃度＜ 0.3%，均勻分布于全天靜脈中。忌靜推，以免發(fā)生心臟抑制。應(yīng)見尿補(bǔ)鉀或6小時(shí)內(nèi)解過小便即可補(bǔ)鉀?？偭康稳霑r(shí)間不應(yīng)小于８小時(shí)，持續(xù)補(bǔ)鉀4—6日,鉀攝入過多腎臟排鉀減少鉀分布

13、異常,血清鉀＞5.5mmol/L,高鉀血癥,（1）病因,心血管系統(tǒng),心肌收縮無力，心音低鈍．心率緩慢，心律失常心電圖的改變早于其他臨床癥狀，首先出現(xiàn)T 波高尖．房室傳導(dǎo)阻滯．最終發(fā)生室頤和心臟停跳．,興奮性降低,神經(jīng)肌肉,,,2.臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),,惡心、嘔吐、腹痛,（3）高鉀的治療原則,積極治療原發(fā)病，停用含鉀的藥物和食物。提供足夠的能量?？墒褂免}劑、碳酸氫鈉、速尿等。病情嚴(yán)重者可用陽離子交換樹脂或透析。,（三）酸堿平衡紊

14、亂,正常人體液的pH在7.35～7.45pH﹤7.30為酸中毒， pH﹥7.45為堿中毒正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例為20／1,血?dú)夥治稣Ｖ笜?biāo)　 pH　 HCO3－　 PaCO2 BE CO2CP7.35～7.45 22～27　 35～45　 ±3 18-27 mmol/L mmHg mmo

15、l/L,1.代謝性酸中毒,（1）病因① 體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失 。② 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙 。③ 攝入酸性物質(zhì)過多 。④ 靜脈輸入過多的不含【HCO3-】 的含鈉液 。,( 2 ）臨床表現(xiàn) 根據(jù)二氧化碳結(jié)合力（CO2Cp)分輕度：18～13mmol/L中度：13～8mmol/L重度：<9mmol/L,輕度酸中毒僅有呼吸稍快重度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或紫紺，惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡

16、、昏迷pH<7.20時(shí)，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和窒顫可促發(fā)心律失常酸中毒糾正后，使原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等,臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒的治療,治療原發(fā)病補(bǔ)充堿性液體（NaHC03）① 5 ％碳酸氫鈉（或11 . 2 ％乳酸鈉）mI 二（22 一測得的Co2Cp mmol/ L ) × 0.5 

17、15;體重( kg ）÷0 . 6 （或l ) ② 按5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L進(jìn)行計(jì)算。得出計(jì)算結(jié)果后，先給總需要量的1/2，必要時(shí)可間隔2～4小時(shí)重復(fù)使用。,三、液體療法,目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。在靜脈補(bǔ)液實(shí)施的過程中需做到 （補(bǔ)液原則）：三定 ：定量、定性、定速 三先 ：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢 兩補(bǔ) ：見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣,補(bǔ)充液體的方法：

18、 口服補(bǔ)液法 靜脈補(bǔ)液法 液體的補(bǔ)充： 累積損失量 繼續(xù)丟失量 生理需要量,（一）補(bǔ)充累積損失量,輕度脫水90～120ml/kg1.補(bǔ)液量 中度脫水120～150ml/kg 重度脫水150～180ml/kg 低滲性脫水→補(bǔ)2/3張含

19、鈉液2.補(bǔ)液成份 等滲性脫水→補(bǔ)1/2張含鈉液 高滲性脫水→補(bǔ)1/3～1/5張含鈉液,,,（一）補(bǔ)充累積損失量,3 ．補(bǔ)液速度 ：累積損失里應(yīng)在開始輸液的8—12h 補(bǔ)足，對(duì)重度脫水者．應(yīng)快速輸人2：1 等張含鈉液（2 份生理鹽水加1 份1 . 4 ％碳酸氫鈉）20ml / kg ，于30—60min內(nèi)靜脈推注和快速滴入，總量不超過300ml ，以擴(kuò)充血容量.,（二）補(bǔ)充繼續(xù)損失量,1 ．補(bǔ)液量

20、 一般按每天10—40ml / kg計(jì)算．2 ．補(bǔ)液種類 一般常用1 / 3—1 / 2 張含鈉液．3 ．補(bǔ)液速度 于補(bǔ)充累積損失量完成后的12 —16h 內(nèi)均勻滴入。,（三）供給生理需要量,小兒每日生理需要量為60—80ml / kg 一般給予1 / 5 —l / 4 含鈉液能口服者盡量口服，不能口服者于24h內(nèi)靜脈緩慢滴人．,非電解質(zhì)溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者為等滲液后者為高滲液，但可看作是

21、無張液。,電解質(zhì)溶液 生理鹽水 （0.9％氯化鈉溶液） 等張液，含Na＋和Cl－ 各154mmol／L。 10％氯化鈉： 高濃度電解質(zhì)溶液， 3％氯化鈉溶液用于 糾正低鈉血癥,堿性溶液 5％碳酸氫鈉 高張液等張液濃度1.4％ 11.2％乳酸鈉 高張液等張液濃度1.87％,液體療法常用溶液,四、小兒液體療法的護(hù)理特點(diǎn),氯化鉀溶液 ： 常用有10%氯化鉀和15%氯

22、化鉀溶液兩種，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0 . 2 %—0 . 3 ％溶液靜脈點(diǎn)滴,不同混合液的組成,溶 液 張 力 鹽： 糖： 堿2:1等張含鈉液 等張 2 : 0 : 1 4:3:2液 2/3張 4 : 3 : 22:3:1液

23、 ½張 2 : 3 : 11:1液 ½張 1 : 11:4液 1/5張 1 : 42:6:1液 1/3張 2

24、 : 6 :1注：鹽為0.9%NaCl，糖為5~10%GS ，堿為1.4%NaHCO3,幾種常用混合溶液的簡易配制,10%NACL 15ml5%NAHCO 3 24ml,2.試問在5%葡萄糖液500毫升中分別加入多少毫升10% NACL和5% NAHCO3 可配成2:3:1液？,計(jì)算步驟,1. 2:3:1液按容積比分成6份,每份毫升數(shù) 500/6=832. 10%氯化鈉的毫升數(shù) 169*0.9%

25、/10%=15.23. 5%碳酸氫鈉的毫升數(shù) 83*1.4%/5%=23.24,ORS（口服補(bǔ)液鹽）,成分：葡萄糖13 . 5g ，氯化鈉2.6g ，氯化鉀1.5g ，二水枸櫞酸三鈉2 . 9g （二水枸櫞酸三鈉可用碳酸氫鈉2 . 5g 替代） 張力：（加水至1000ml） 2/3張;適用于能口服且脫水不嚴(yán)重的患兒．,補(bǔ)液階段認(rèn)真觀察病情的內(nèi)容,( 1 ）注意觀察生命體征( 2 ）觀察脫水情況( 3 ）觀察酸中

26、毒表現(xiàn)( 4 ）觀察低血鉀表現(xiàn)( 5 ）觀察低血鈣表現(xiàn)：,第三節(jié) 腹瀉病,腹瀉病是由多種病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多以及大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組消化道綜合征。6 個(gè)月至2 歲間的嬰幼兒發(fā)病率高。其中夏秋季發(fā)病率最高。,（一）易感因素簡述嬰幼兒易患腹瀉的因素。1 ．消化系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn) 2 ．機(jī)體防御機(jī)能差3 ．人工喂養(yǎng),一、病因和分類,病毒 輪狀病毒 感染因素 腸

27、道內(nèi) 細(xì)菌 大腸桿菌腹瀉 真菌 白色念珠菌 寄生蟲 腸道外 發(fā)熱、使用抗生素 飲食因素 非感染因素 氣候因素,,,,,,糖

28、類分解吸收障礙,腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛變短,腸道內(nèi)乳酸↑,腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑,雙糖酶活性↓,水樣瀉,鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,鈉、葡萄糖吸收障礙,回吸收水電解質(zhì)能力↓,病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制,腸滲透壓↑,病毒顆粒,,,,,,,,,,,,,,小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞,,腸毒素,不耐熱腸毒素,耐熱腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶,鳥苷酸環(huán)化酶,CGMP↑,CAMP↑,Na+ Cl- H2O吸收↓,小腸液↑,分泌性腹瀉,侵襲腸粘膜,充血、水腫

29、、,滲出、潰瘍,發(fā)病機(jī)制,痢疾樣滲出性腹瀉,細(xì)菌性腸炎,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃內(nèi)食物積滯，胃酸少，腸道下段細(xì)菌上移繁殖,腸內(nèi)滲透壓↑,細(xì)菌、毒性產(chǎn)物,滲透性腹瀉,分解產(chǎn)生短鏈有機(jī)酸,門脈系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán),非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制,中毒癥狀(內(nèi)源性感染),,,,,,,,,飲食不當(dāng),,,,三、臨床表現(xiàn),根據(jù)病程腹瀉病分為：急性腹瀉?。?2周以內(nèi)；遷延性腹瀉病: 2周—2個(gè)月；慢性腹瀉?。?2個(gè)月以上。

30、,,1.輕型,,胃腸道癥狀,一般無脫水全身中毒癥狀,2.重型,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,,胃腸道癥狀重,全身中毒癥狀,幾種常見腸炎的臨床特點(diǎn),1.輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉） 好發(fā)于秋季，見于6～12個(gè)月的嬰幼兒。 臨床表現(xiàn)：潛伏期1～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上感癥狀，胃腸道表現(xiàn)，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花樣，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。 病程：自限性疾病，約3～8天自行恢復(fù)。

31、,4.遷延性腹瀉和慢性腹瀉 表現(xiàn) 為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性質(zhì)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。 5.生理性腹瀉 多見于6個(gè)月以下的嬰兒。 原因：小腸乳糖酶相對(duì)不足，或由于母乳中前列腺素E2含量較高所致。 表現(xiàn)：外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便一直保持每日4～5次甚至5～6次，小兒一般情況好，體重增加正常，添加輔食后大便次數(shù)減少逐漸轉(zhuǎn)為正常。,1 ．血常規(guī) 2.大便檢查 判斷

32、病因、明確病原。3.血液生化檢查 了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì),輔助檢查,1.調(diào)整飲食2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3.控制感染4.預(yù)防并發(fā)癥,治療要點(diǎn),低于機(jī)體需要量 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關(guān)。,與頻繁大便刺激件部皮膚有關(guān)。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),營養(yǎng)失調(diào),,體液不足,與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關(guān)．

33、 。,,,六、常見護(hù)理問題,與腸道感染有關(guān),與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)、衛(wèi)生 知識(shí)以及腹瀉患兒護(hù)理知識(shí)有關(guān)。,知識(shí)缺乏,體溫過高,,有感染傳播的危險(xiǎn),與病原菌入侵胃腸道有關(guān)． 。,,,六、常見護(hù)理問題,【護(hù)理措施】,1.調(diào)整飲食 輕型腹瀉→繼續(xù)進(jìn)食，暫停輔食； 重型腹瀉→禁食4～6小時(shí)（不禁水）?；謴?fù)飲食時(shí)，應(yīng)由少到多，由稀到稠，逐步過渡到正常飲食。 人工喂養(yǎng)者→等量米湯或稀釋

34、的牛奶。 病毒性腸炎→不宜用蔗糖，對(duì)可疑病例暫停乳類改為豆制代乳品或發(fā)酵乳。,2.維持水、電解紊亂及酸堿平衡 （1）口服補(bǔ)液 （2）靜脈補(bǔ)液 用于中、重度脫水或吐瀉頻繁的患兒。3.控制感染4.維持皮膚完整性 5.監(jiān)測水、電解紊亂及酸堿平衡 6.嚴(yán)密觀察病情7.健康教育,1.第一天補(bǔ)液補(bǔ)液總量＝補(bǔ)充累積損失量 ＋補(bǔ)充繼續(xù)損 失量＋生理需要量 輕度脫水90～120ml/kg

35、 中度脫水120～150ml/kg 重度脫水150～180ml/kg補(bǔ)液的種類： 低滲性脫水→補(bǔ)2/3張含鈉液 等滲性脫水→補(bǔ)1/2張含鈉液 高滲性脫水→補(bǔ)1/3～1/5張含鈉液 判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可按等滲性脫水補(bǔ)給。并注意補(bǔ)鉀。,,補(bǔ)液的方法,,補(bǔ)液的速度：第一階段：擴(kuò)容階段，僅用于重度脫水患兒 。用2 : l 等張含鈉液20ml/ kg ，于30—60min 內(nèi)

36、快速靜脈輸入。第二階段：補(bǔ)充累積損失量，一般補(bǔ)充8—12h ，每小時(shí)8 一10ml/kg ，補(bǔ)充鉀和其他電解質(zhì) .第三階段：維持補(bǔ)液階段補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)丟失量，補(bǔ)液速度宜減慢，于12—16h 內(nèi)補(bǔ)完，每小時(shí)約5ml／kg，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)鉀,2.第二天補(bǔ)液 總液量＝繼續(xù)損失量＋生理需要量， 總量約每日100～120ml/kg。 輸液種類：可用1/2 ～ 1/3張含鈉液。 輸液速度：于12～24小時(shí)均勻輸入。 需注意