ards治療中有爭議的問題(1)

1、ARDS診斷治療中有爭議的問題,問題,ARDS的診斷標準問題治療中存在的爭議液體支持、蛋白應用問題皮質(zhì)激素應用時機、劑量和療程問題蛋白激酶C和抗氧化劑應用問題PEEP的應用（高水平vs低水平？）治療目標問題肺開放和保護性肺通氣策略新通氣模式和輔助通氣措施的評價,ALI/ARDS診斷,高危因素急性起病;雙側(cè)肺浸潤影;低氧血癥 (PaO2/FiO2 </= 300 mm Hg or </= 200 mm

2、Hg )and無左心房壓力增高證據(jù)（無充血性心衰或肺動脈楔壓</= 18 mm Hg) 存在問題：診斷不足或過度診斷,難以判斷之處,急性起病膿毒癥者約一半以上患者在24小時內(nèi)出新浸潤肺外創(chuàng)傷患者可以在數(shù)天到1周內(nèi)出現(xiàn)浸潤80%以上的患者1周內(nèi)發(fā)生肺部浸潤雙肺浸潤影肺梗塞肺不張肺水腫胸腔積液肺泡出血等無左心功能受累的證據(jù)難以掌握,ARDS診斷的困惑,現(xiàn)行診斷標準的敏感性和特異性？中度敏感

3、和特異臨床、影像和病理學診斷的差異ARDS病因的異質(zhì)性決定診斷的困難性感染性（細菌、病毒、真菌??????）非感染（藥物中毒、免疫損傷等）肺外與肺內(nèi)因素,,,,,58例DAD患者的主要病因,感染性疾病13例(22%)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)12例(21%)移植后非感染性肺部并發(fā)癥10例(17%)結(jié)締組織病9例(16%)IPF急性加重7例(12%)藥物性肺損傷6例(10%)放射性肺炎1例(2%),,,CMV pneu

4、monia,,,Virus pneumonia,,,SARS,,,器官移植后肺臟非感染性并發(fā)癥,,,,,念珠菌性肺炎合并ARDS,,,彌漫性肺泡出血,Pulmonary and extra Pulmonary ARDS,內(nèi)源性ARDS,外源性ARDS,,,病例討論,男性,56歲確診為何杰金淋巴瘤5月余行ABVD方案化療4周期化療結(jié)束12天后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短入院后迅速發(fā)展為呼吸衰竭行氣管插管經(jīng)驗性應用激素和抗生素5d后脫機

5、入院化驗:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%,,,胸腔鏡輔助開胸肺活檢病理,,病理診斷彌漫性肺泡損傷(DAD)機化期特征為肺泡上皮細胞和成纖維細胞增生博萊霉素誘發(fā)肺損傷,治療反應,,治療前,,3個月后,,病例報告,女性，57歲因頭痛、咳嗽、惡心2天入院入院后外周血及骨穿確診為急性單核細胞白血?。ˋML,M5)患者病情進行性惡化出現(xiàn)急性呼吸衰竭，行呼吸機支持,胸部影像學,,可能診斷：肺水腫？肺泡出血？肺部感染？

6、（病毒、細菌、真菌）ARDS?,BALF脫落細胞學檢查,,確診為：白血病肺浸潤,白血病肺浸潤,文獻報道尸檢發(fā)生率24%-46%影像表現(xiàn)缺乏特征性小葉間隔增厚最常見結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、網(wǎng)格狀改變也可見與肺炎、肺水腫等鑒別困難淋巴細胞白血病、AML(M5)肺浸潤發(fā)生率高外周血腫瘤細胞數(shù)量與是否發(fā)生肺浸潤并無密切相關(guān)部分與化療后細胞溶解性肺栓子形成有關(guān)有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持+積極病因治療可降低病死率,關(guān)于診斷的總結(jié),病因的多樣性決

7、定了臨床表現(xiàn)的復雜性同一診斷標準難以包羅復雜的臨床過程現(xiàn)行的標準更適合流行病學研究漏診和過度診斷現(xiàn)象并存病因治療的重要性,關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療ARDS的幾點共識,(1)ARDS發(fā)病后24小時內(nèi)給予大劑量甲基強的松龍（30mg/kg IV q6h）并不能降低ARDS患者的預后或降低死亡率，與激素應用相關(guān)的死亡率反而增高。(2)對膿毒癥（sepsis）患者應用大劑量大劑量甲基強的松龍（30mg/kg IV q6h）不能減少ARDS患

8、者的發(fā)病率(3)ARDS患者應用大劑量大劑量甲基強的松龍后繼發(fā)性感染、ARDS患者晚期肺纖維化階段應用大劑量甲基強的松龍（2-3mg/kg/d）有可能通過抑制肺纖維化的發(fā)生而對患者有益。 早期、大量應用激素尚無對ARDS患者有利的證據(jù),最新觀點,小劑量糖皮質(zhì)激素對感染性休克患者有益氫化考的松200-300mg/d,5-7d對升壓藥物有依賴的膿毒癥休克患者推薦應用小劑量糖皮質(zhì)激素(Minneci PC,et al.

9、Ann Intern Med2004,141:47-56)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520),case1,男性，39歲腎移植術(shù)后3個月，發(fā)熱伴胸悶氣短10天長期服用環(huán)孢素A、驍悉、強的松化驗：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培養(yǎng)陰性,痰培養(yǎng)陰性ABG：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg,,,治療,抗生素選擇（

10、廣譜？窄譜？抗真菌？）激素選擇有無應用激素的指征？大劑量沖擊？小劑量治療？療程多長？,治療,選用窄譜抗生素（美洛西林+新諾明）激素沖擊甲強龍500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天體溫迅速下降，呼吸困難好轉(zhuǎn)11后痊愈出院,,,,激素沖擊后,,,,,,,中度彌散功能障礙,case2,患兒，男性，8歲因allo-BMT后7月，皮疹3月，發(fā)熱伴氣促5天2003年10月確診為急性淋巴細胞性白血

11、病發(fā)生慢性GVHD長期口服甲強龍12mg/d，CsA45mg/d查體：體溫39-40度，呼吸40-60次/分，雙肺底少許濕羅音胸片示雙肺間質(zhì)性肺炎，血象正常pH7.427,PaO263.1,P(A-a)O235.8,PaCO239mmHg,,,治療經(jīng)過,如何經(jīng)驗性選擇抗生素泰吡信+阿昔洛韋5天化驗：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-）換用泰能+阿齊霉素+甲強龍（40-60mg/d）2天后呼吸頻率100次左右p

12、H7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg,,,插管前,插管后,治療方案,泰能+萬古霉素+甲基強的松龍40mg/d治療6天，體溫不退胸片無改善痰培養(yǎng)為洛菲不動桿菌，大便真菌呼吸機模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O）,,,,第一天,,,第2天,抗生素調(diào)整,特美汀替考拉寧耐替米星大扶康2天后體溫降至正常氧合狀態(tài)改善,,,上機后第8天,體溫正常FiO20.4,PaO2 65mmHgP

13、SV+PEEP(4cmH2O),第10天,氧合進一步改善肺部影像學惡化能否拔管?,,,,,,,,,,,抗生素應用問題激素用量問題免疫抑制劑應用問題長期預后問題,下一步如何治療,,10 d after,,,3 weeks later,,,,6個月后復查,體會,兩例患者均達到了ARDS的診斷標準糖皮質(zhì)激素可能起到了主要的治療作用皮質(zhì)激素可能對某些病因?qū)е碌腁RDS起重要作用強調(diào)鑒別感染性和非感染性誘因的重要性,PEEP的選

14、擇和應用問題,早期應用高水平的PEEP能否逆轉(zhuǎn)病情？否?。?！早期應用高水平PEEP是否能降低病死率？ARDS network 2004年報道549例ALI/ARDS患者在采取肺保護通氣策略前提吸高水平PEEP(13.2±3.5cmH2O)組與低水平PEEP (8.3±3.2cmH2O)組比較兩組之間60天或出院死亡率無顯著性差異生物學指標、脫機天數(shù)、離開ICU和無器官衰竭的天數(shù)兩組之間無顯著差異高水平

15、PEEP能否開放萎陷的肺泡？,,CT scan at 0 cmH2O PEEP (A), and at 15 cmH2O PEEP (B) of a patient with ARDSexp due to sepsis,,,,實變區(qū)延遲開放,肺的延遲開放,,需要實施肺開放策略,治療目標問題問題,權(quán)衡利弊、個體化、緊急優(yōu)先原則氧合狀態(tài)（SpO2<85%時）PaCO2（ PaCO2增高伴顱內(nèi)高壓時）平臺壓或潮氣量