腦起搏器在帕金森病中的應(yīng)用課件

1、,腦起搏器在帕金森病中的應(yīng)用,帕金森病,帕金森病的定義病因臨床表現(xiàn)帕金森病治療藥物治療外科治療腦起搏器 (腦深部電刺激，DBS)治療手術(shù)后追蹤,,帕金森病又稱“震顫麻痹”，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要是因位于中腦部位“黑質(zhì)”中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強(qiáng)。兩者失衡的結(jié)果便出現(xiàn)了“震顫麻痹”。,帕金森病的定義,,黑質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性壞死的原因迄今尚未明了，可

2、能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為蛋白質(zhì)、水果、乳制品等攝入不足，嗜酒、外傷、過度勞累及某些精神因素等，均可能是致病的危險(xiǎn)因素。原因不明的多巴胺減少導(dǎo)致的震顫麻痹，在醫(yī)學(xué)上稱為“原發(fā)性震顫麻痹”，即帕金森病。帕金森氏病也是一種老年人常見的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是1877年一個叫詹姆斯帕金森的英國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的。,帕金森病因,,作為一種更為廣義的概念，集中了各種原因（感染、中毒、外傷、藥物以及遺傳等）造成的以黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元的退行性

3、變以及紋狀體多巴胺含量明顯下降（或紋狀體多巴胺受體的退行性變）為基礎(chǔ)的一組臨床癥候群：靜止性震顫肌僵直行動遲緩駝背姿勢反射消失和步僵,帕金森綜合征(Parkinsonism),帕金森病的臨床表現(xiàn),靜止性震顫肌肉僵直運(yùn)動遲緩特殊姿勢其 他,震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，及中指為主，然后逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。在發(fā)病早期，患者往往不太在意，以后發(fā)展為靜止時震顫，這

4、是帕金森病震顫的最主要的特征。 震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。,帕金森病患者的肢體和軀體變得很僵硬。病變的早期多自一側(cè)肢體開始。初期感到某一肢運(yùn)動不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動遲緩、甚至做一些日常生活的動作都有困難。,在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強(qiáng)直，病人的上肢往往不能作精細(xì)的動作，出現(xiàn)“小寫癥”、 “面具臉”、 “慌張步態(tài)”。因口、舌、腭及咽部肌肉的運(yùn)動障礙，出現(xiàn)流涎、言語減少、語音低沉等。嚴(yán)重時導(dǎo)致

5、進(jìn)食飲水嗆咳。晚期臥床，日常生活不能自理。,盡管患者全身肌肉均可受累，肌張力增高，但靜止時屈肌張力較伸肌高，故病人出現(xiàn)特殊姿勢：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。,可有植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少，大、小便排泄困難和直立性低血壓。少數(shù)病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。,帕金森病的藥物治療,藥物治療主要提高腦內(nèi)多巴胺的含量以及降低乙酰膽

6、堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進(jìn)展?？鼓憠A能藥多巴胺能藥多巴胺能受體激動劑其他,抑制乙酰膽堿的活力，提高腦內(nèi)多巴胺的效應(yīng)和調(diào)整紋體內(nèi)的遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥患者的治療和作為左旋多巴的輔助藥物。常用藥物有：安坦。,可以通過腦屏障，入腦后經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變成多巴胺，以補(bǔ)充紋狀體內(nèi)多巴胺的嚴(yán)重不足而發(fā)揮效用，常用藥物：左旋多巴、美多巴。,此類藥物直接作用于紋狀體上的多巴胺受體而起到治療作用，可與左旋

7、多巴合用或在左旋多巴失效時應(yīng)用，常用藥物：溴隱亭,金剛烷胺，能加強(qiáng)突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收，尚有抗膽堿能作用。可與抗膽堿能藥或左旋多巴合用。,帕金森病的外科治療,腦細(xì)胞移植和基因治療毀損術(shù)腦起搏器治療,帕金森病的外科治療,腦細(xì)胞移植和基因治療帕金森病腦細(xì)胞移植術(shù)和基因治療已在動物實(shí)驗(yàn)上取得很大成功，但最近臨床研究顯示，胚胎腦移植只能輕微改善60歲以下病人的癥狀，并且50％的病人在手術(shù)后出現(xiàn)不隨意運(yùn)動的副作用，因此

8、，目前此手術(shù)還不宜普遍采用?；蛑委熯€停留在實(shí)驗(yàn)室階段。,,毀損術(shù)(如采用微電極記錄技術(shù)對靶點(diǎn)進(jìn)行定位，也通常俗稱為“細(xì)胞刀”）是用電燒灼法破壞腦內(nèi)功能異常興奮核團(tuán)，主要是蒼白球和丘腦腹外側(cè)核。毀損術(shù)效果已被公認(rèn)，但毀損術(shù)是一種破壞性手術(shù)，部分病人遠(yuǎn)期效果不盡人意，并且約4％病人出現(xiàn)腦出血、靶點(diǎn)偏差等并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)偏癱、昏迷，甚至危及生命。毀損術(shù)一般只能進(jìn)行一側(cè)，也就是控制一側(cè)肢體癥狀。但是臨床上90％的帕金森病病人存在雙側(cè)肢體癥

9、狀和頭面部癥狀。對這些病人只有進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)才能達(dá)到理想治療效果。毀損術(shù)不易雙側(cè)大腦同時手術(shù)，分期雙側(cè)手術(shù)并發(fā)癥也較高，達(dá)30％，術(shù)后大多數(shù)病人出現(xiàn)講話聲音降低、吞咽緩慢、流口水、乏力等癥狀，目前國外已很少施行這種手術(shù)。因此毀損術(shù)存在明顯不足之處，雙側(cè)毀損術(shù)更不易提倡,腦起搏器 (腦深部電刺激，DBS)治療,腦起搏器 (腦深部電刺激，DBS)治療，其英文是deep brain stimulation,故縮寫為DBS。該技術(shù)是利用腦立體定向

10、手術(shù)在腦內(nèi)某一個特殊的位置植入電極,通過高頻電刺激可抑制異常電活動的神經(jīng)元,從而起到治病的作用。如可以治療帕金森病、原發(fā)性震顫、癲癇、扭轉(zhuǎn)痙攣等疾患。DBS治療療效確切、安全、可逆，可通過術(shù)后調(diào)整達(dá)到最佳癥狀控制，最少副反應(yīng)。目前在國際上已經(jīng)基本取代了毀損術(shù)。,腦起搏器作用于帕金森病的原理,腦深部電刺激手術(shù)通過發(fā)放弱電脈沖刺激腦內(nèi)控制運(yùn)動的特定功能神經(jīng)核團(tuán)（蒼白球腹手側(cè)核、丘腦底核等，即手術(shù)靶點(diǎn)），抑制引起帕金森病癥狀的異常脈神經(jīng)信號

11、，從而消除帕金森病的癥狀，使患者恢復(fù)自由活動和自理能力。,腦起搏器（腦深部電刺激，DBS）的歷史,腦部電刺激法于 1987 開始用于治療運(yùn)動性疾病?，F(xiàn)今世界有超過 15000 人受益于 Medtronic 深腦刺激技術(shù)。1950s多以丘腦切除與蒼白球切除來改善運(yùn)動性疾病癥狀。1987法國神經(jīng)科醫(yī)師Alim-Louis Benabid教授與在 Grenoble大學(xué)的團(tuán)隊(duì)在患者腦內(nèi)植入一丘腦刺激系統(tǒng)以控制顫抖現(xiàn)象，于是開始了一系列的試驗(yàn)性

12、研究。1995 2月Medtronic丘腦刺激療法在歐洲，加拿大、澳洲通過，用以治療原發(fā)性震顫與帕金森病震顫。1997 7月Medtronic 腦起搏器震顫控制療法在美國通過，用以治療原發(fā)性震顫與帕金森病震顫。1998 4月Medtronic 腦起搏器帕金森病療法在歐洲，加拿大與澳洲通過，用以治療重度帕金森病的運(yùn)動障礙。2002 1月Medtronic 腦起搏器帕金森病控制療法在美國通過，用以治療重度帕金森病的運(yùn)動障礙。,腦起搏器(DB

13、S)系統(tǒng)介紹,在植入腦起搏器的步驟中，以手術(shù)將一條附有4個1.5mm電極的導(dǎo)線植入腦內(nèi)，并由頭皮下之延長線連接到植于鎖骨附近的神經(jīng)刺激器。電刺激的狀況可因患者需要而加以調(diào)整。如下圖所示：,可植入的部份,神經(jīng)刺激器 如同起搏器的裝置，包括一個電池和一組微電路系統(tǒng)。將之植入于鎖骨附近皮下，由延長線產(chǎn)生電子訊號而傳導(dǎo)至腦內(nèi)深層的目標(biāo)部位。其規(guī)格尺寸與秒表類似 6公分寬，5.5公分長與1公分厚 ，神經(jīng)刺激器重約42克。,,腦起博器導(dǎo)

14、線 每條導(dǎo)線都包括4條薄絕緣線圈以及尖端的4個1.5 mm電極。導(dǎo)線植于帕金森癥患者腦部的丘腦下核(STN)或蒼白球區(qū)(GPi)，或自發(fā)性顫抖患者的腹間核(VIM)。此導(dǎo)線利用一個電極或一個多電極組合來傳遞刺激。,延長線 一條植于皮下，通過頭、頸、肩膀的絕緣線，連接植入的神經(jīng)刺激器。,腦起搏器系統(tǒng)的其它部份,神經(jīng)測試刺激器 臨床醫(yī)師在植入導(dǎo)線后，整個植入步驟完成前的手術(shù)進(jìn)行期間，可以使用刺激器來測試患者

15、對系統(tǒng)的反應(yīng)。,,程序調(diào)整器 臨床醫(yī)師可使用此程序調(diào)整器透過遙測裝置以非侵入性的方式調(diào)整刺激參數(shù)。,患者操作的部份,治療控制器 患者將小巧可握式控制器置于神經(jīng)刺激器上方，按壓其上的按鈕以可控制神經(jīng)刺激器的開與關(guān)，檢測系統(tǒng)的開關(guān)狀態(tài)，以及檢查電池狀態(tài)。,,控制磁鐵 患者可將控制磁鐵置于神經(jīng)刺激器上方以控制刺激器的開關(guān)。,腦起搏器(DBS)手術(shù)的過程,步驟1 植入腦起搏器導(dǎo)線(每條導(dǎo)線需花1.

16、5到4個鐘頭 )，首先局部麻醉，將立體定位架固定于頭部,然后用CT或MRI進(jìn)行腦部掃描，進(jìn)行手術(shù)靶點(diǎn)定位。將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室，醫(yī)師在患者的額部鉆一個大約5分錢硬幣大小的孔,然后利用微電極記錄技術(shù)探測預(yù)定靶點(diǎn)的電生理特征，精確定位電極最終植入位置，最后將長期刺激電極植于患者的丘腦下核(STN)或蒼白球間(GPi)。在患者清醒時，醫(yī)師盡可能在不造成副作用的前提下，以刺激來測試患者的治療效果(如肌肉僵化與/或顫抖現(xiàn)象之減輕)。神經(jīng)專家通常會在手

17、術(shù)期間進(jìn)行測試。決定好導(dǎo)線的放置位置時，穿過患者頭皮以連接至延長線上。,,步驟2 植入神經(jīng)刺激器(每邊需30至 45分鐘)，通常醫(yī)師在手術(shù)時會進(jìn)行全身麻醉或給予鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)師會在鎖骨下方的皮膚切一小開口并制作一小囊袋。然后將神經(jīng)刺激器置于囊袋內(nèi)，連接到頭皮內(nèi)順著頸部至囊袋內(nèi)的延長線上。,手術(shù)后追蹤,在手術(shù)后2至4周將患者的神經(jīng)刺激器開啟。有部分患者在手術(shù)后尚未接受刺激前，便有癥狀舒緩的現(xiàn)象("小損傷效果)。通常小損傷

18、效果在手術(shù)后數(shù)天內(nèi)便會逐漸消失。有些醫(yī)師認(rèn)為這是由于腦內(nèi)導(dǎo)線植入?yún)^(qū)產(chǎn)生水腫而引起。當(dāng)水腫消退后，便可調(diào)整患者的刺激以達(dá)最佳效果與最低副作用。通常在手術(shù)后的幾個月內(nèi)，患者須經(jīng)常回診以調(diào)整最佳刺激狀況。,電池壽命,在使用正常參數(shù)的情況下，神經(jīng)刺激器的電池可維持5至8年的壽命。電池壽命與設(shè)定的參數(shù)有關(guān)，因此可能不到5年就須更換。通常更換神經(jīng)刺激器在門診即可進(jìn)行。并不須進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)。,腦起搏器的安全性,許多患者在植入手術(shù)完成當(dāng)天即可出院。 可能

19、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥與其它使用立體定位架的腦部手術(shù)相同。 Medtronic臨床研究顯示，主要的副作用包括顱內(nèi)出血，器械感染，輕度癱瘓/無力，以及半身癱瘓/半身無力等。其它后續(xù)的嚴(yán)重副作用包括造成下列癥狀：如運(yùn)動功能障礙/帕金森病癥狀加劇，疼痛，口齒不清，發(fā)音過弱，說話困難，說話斷斷續(xù)續(xù)，電磁干擾，導(dǎo)線損壞以及皮膚糜爛等。,腦起搏器的效果,腦起搏器(DBS，腦深部電刺激)治療能顯著改善帕金森病的各種癥狀和左旋多巴引起的運(yùn)動障礙，提高病人進(jìn)行

20、日常活動的能力，有效率達(dá)80-90%。其療效已在全球數(shù)以萬計(jì)的病人中得到證實(shí)。 目前應(yīng)用腦起搏器治療帕金森病在中國已經(jīng)有500多例。在中國，最早接受DBS的患者已經(jīng)有5年的歷史，至今效果不錯。,腦起搏器治療的適應(yīng)癥,原發(fā)性帕金森病 ,服用左旋多巴曾經(jīng)有效，藥物療效已逐漸降低或出現(xiàn)副作用， 疾病已開始嚴(yán)重影響正常工作生活，沒有明確智力障礙 ；治療特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、癲癇和強(qiáng)迫癥等功能疾病。,腦起搏器治療的禁忌癥,非自發(fā)性帕金森病所引起

21、的神經(jīng)性疾病 先前做過雙側(cè)蒼白球或丘腦底核毀損手術(shù)  懷孕  智障  血液病  中度至重度的憂郁癥  18歲以下的患者  75歲以上的患者,植入腦起搏器后的注意事項(xiàng),控制磁鐵的保管 信用卡或金融卡會有消磁的作用，控制磁鐵應(yīng)保持在此類卡片 15 公分遠(yuǎn)的地方。控制磁鐵可能會對計(jì)算機(jī)硬盤、CD 和錄像帶有消磁的作用，因此最好不要將磁鐵與這些東西放在一起。

22、大多數(shù)的日常電子用品并不會對此系統(tǒng)造成影響。包括家電用品，計(jì)算機(jī)，辦公室電器用品，行動電話，以及個人無線電話等。如果神經(jīng)刺激器與小型磁性物品 ( 如無線對講機(jī)、收音機(jī)、電話、具磁性的療效產(chǎn)品及冰箱門磁 ) 的距離只有幾公分時，神經(jīng)刺激器可能會被開啟或關(guān)閉。,,環(huán)境的干擾 腦起搏器系統(tǒng)可能會與某些可產(chǎn)生電磁能的裝置發(fā)生反應(yīng)。防盜裝置與機(jī)場安檢裝置含有高電磁能，可能造成刺激不適感增加，因此須盡可能避免與之接觸。患者在接近這些裝置

23、時須僅慎使用。產(chǎn)品標(biāo)示 ( 隨附于產(chǎn)品上 ) 上有詳細(xì)的使用說明。,,醫(yī)療設(shè)備的影響 治療性超聲波，放射線療法，以及電烙不可直接施加在植入的部位；診斷性 X 光檢查并不會有問題，但某些如乳房 X 光攝影等需要與神經(jīng)刺激器植入部位緊密接觸的檢查，則可能需要另行對 X 光攝影設(shè)備進(jìn)行調(diào)整；必須告訴牙醫(yī)神經(jīng)刺激器的植入部位，牙醫(yī)在清理牙齒時才會謹(jǐn)慎使用鉆牙器與超音波探測器。因位這些器械也不能直接施予植入部位；對某些接受腦起搏器

24、療法的患者而言，核磁共振顯影 (MRI) 的程序是安全的，但仍有其風(fēng)險(xiǎn)性存在。應(yīng)告知醫(yī)師已植入本系統(tǒng)；電擊器的電流可能損壞神經(jīng)刺激器的電子設(shè)備；另外，萬一患者死亡時，在火化之前須將神經(jīng)刺激器取出。,腦起搏器的費(fèi)用,本系統(tǒng)的整體費(fèi)用因各個國家而異，主要視患者住院期間的長短以及不同的醫(yī)療系統(tǒng)而定。費(fèi)用因患者訂定之計(jì)劃不同而有有所差異。雙側(cè)移植手術(shù)的費(fèi)用，包括器械，住院費(fèi)與手術(shù)麻醉費(fèi)用大概需要:美國：$60,000-$80,000；