現(xiàn)代起搏器的功能和應(yīng)用

1、傳統(tǒng)起搏器功能：起搏、感知、頻率應(yīng)答、遙測,心臟起搏器功能的發(fā)展,現(xiàn)代起搏器： 傳統(tǒng)起搏器功能 自動化 保證安全 保護(hù)生理 心律失常信息儲存 疾病診治,,,The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemake

2、r Code (1987),,,,,起搏輸出能量的自動調(diào)整 心室：threshold management、autocapture等。 心房：心房奪獲管理（ACM）（Medtronic EnPulse） 心房奪獲確認(rèn)（ACap?Confirm）（St.Jude Zephyr DR）感知功能的自動調(diào)整 Medtronic公司 Kappa700 、900、Enpulse和Adapta系列的起搏器都具有

3、感知自動調(diào)整功能（Sensing Assurance）。 起搏系統(tǒng)阻抗自動監(jiān)測 很多目前上市的起搏系列均有。,保證安全性功能,最小化右心室起搏的功能（MPV）最小化右心房起搏功能 休息或睡眠頻率、固定及自動搜索心房滯后、竇性優(yōu)先。起搏模式自動轉(zhuǎn)換 MVP、AAIsafeR AV間期的自動優(yōu)化 QuickOpt?，Zephyr，優(yōu)化AVD，心室起搏依賴者。頻率應(yīng)答感受器的聯(lián)合應(yīng)用,保證生理性功

4、能,心律失常信息儲存及疾病診治,心律失常事件的長期監(jiān)測功能 植入性Holter，且能自動分析所獲得的信息。自動模式轉(zhuǎn)換功能（AMS）預(yù)防房顫的起搏程序 持續(xù)動態(tài)的超速心房起搏： DAO（St.Jude）、心房優(yōu)先起搏（Medtronic）、起搏調(diào)控和頻率修整（Vitatron）、預(yù)防性超速起搏（Biotronic）等 觸發(fā)的超速心房起搏：模式轉(zhuǎn)換后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反應(yīng)(預(yù)防短－長周期現(xiàn)象)、預(yù)

5、防運(yùn)動后頻率驟降、抑制房早等,心律失常信息儲存及疾病診治,預(yù)防和終止PMT的起搏程序 室性早搏反應(yīng)、PVC后發(fā)放心房脈沖或抑制一次心室脈沖的發(fā)放等等。預(yù)防VVS的起搏程序 頻率下降反應(yīng)（ Medtronic）、心肌阻抗頻率感受器、帶搜索的高級滯后功能等。 治療HOCM的程序 房室間期的自動負(fù)向AV/PV滯后及搜索。 室率穩(wěn)定功能 飛輪模式、心室反應(yīng)性起搏、AF傳導(dǎo)反應(yīng)、頻率平滑、自動模式轉(zhuǎn)換基本頻率、模

6、式轉(zhuǎn)換后超速起搏。,最小化右心室起搏的功能AV間期的自動優(yōu)化功能預(yù)防和終止PMT的起搏程序,內(nèi) 容,最小化右心室起搏,MPV= Minimization of Pacing in Ventricular,起搏器的發(fā)展,VVI,DDD,DDDR,按需但房室不同步,恢復(fù)房室同步,恢復(fù)房室同步獲得變時(shí)功能,VOO,固定頻率,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代－本世紀(jì) 臨床循證試驗(yàn)研究,Danis

7、h、Danish II、 UKPACE 、PASE 、 DAVID 、 MADIT II 、CTOPP、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe 等比較了起搏模式之間療效的臨床試驗(yàn)。,臨床試驗(yàn)的匯總結(jié)果,減少不必要的RVA起搏、維持雙心室的電、機(jī)械同步性成為生理性起搏的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。,RVA起搏比例增加，心衰、房顫發(fā)生率增加。,顯著的減少不必要的RVA可以減少持續(xù)性房顫的 發(fā)生。,1980’s toearly 19

8、90’s,mid-1990’s,late 1990’s,present,,,A-V同步,變時(shí)性、傳感器,,,,室內(nèi)和室間同步,起搏不同階段關(guān)注的重點(diǎn),隨著CRT的應(yīng)用室內(nèi)和室間的同步性越來越受到重視。,,,,1950’s to1970’s,導(dǎo)線和電池的可靠性,2007 年的ESC 針對SSS患者在選擇起搏治療方案時(shí)，第一次明確提出了MPV概念及MPV的治療策略。,益處：對血流動力學(xué)的益處最大化（自身AV傳導(dǎo)）。 減少CHF住院

9、、Af的風(fēng)險(xiǎn)。 延長起搏器的使用壽命。,最小化右心室起搏（MPV）的策略,滯后功能休息頻率、睡眠頻率 AAI： AV阻滯風(fēng)險(xiǎn)程控AV延遲（AVD）至大于自主PR間期：固定,不靈活、隨訪等限制AV延遲掃描： Search AV、Search AV＋、自動自身傳導(dǎo)搜索（AICS) 心室自身優(yōu)先功能（VIP）、精確的心室起搏（RVP）等。起搏模式自動轉(zhuǎn)換： MVP、AAIsafeR功能 起搏模式自動在A

10、AI(R) DDD(R),,,MVP (Managed Ventricular Pacing),MVP是什么?提供功能性AAI/R起搏，同時(shí)具有心室監(jiān)測功能，在發(fā)生暫時(shí)或永久AV 阻滯時(shí)轉(zhuǎn)化為DDD/R起搏。主要益處：安全的鼓勵(lì)自身AV傳導(dǎo)，減少不必要的RV起搏。,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstr

11、act ID #179.,,MVP,AAI(R)-> DDD(R): 最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無傳導(dǎo)的AS事件,AAI(R),AAI(R)模式時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)間歇性或暫時(shí)喪失AV傳導(dǎo)時(shí)，會有心室備用脈沖發(fā)放。,,,,AV 傳導(dǎo)檢查 (1 beat)在轉(zhuǎn)變?yōu)镈DD(R )發(fā)生后每1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs，臨時(shí)性應(yīng)用 AAI(R) 時(shí)間間期去監(jiān)測一個(gè)A-A間期中傳導(dǎo)的VS 通過傳導(dǎo)檢查如果VS發(fā)生, 模式從

12、 DDD(R) 轉(zhuǎn)為 AAI(R),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DDD(R) -> AAI (R):,MVP,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,Dashed lines represent 95% confidence boundaries,,與自動模式轉(zhuǎn)換功能不同（automatic mod

13、e switch，AMS）,是指DDD在發(fā)現(xiàn)房性快速心律失常(AT)后自動由DDD轉(zhuǎn)換為VVI或DDI，而當(dāng)AT終止后，又自動恢復(fù)到DDD。,房性心動過速造成高頻率的跟蹤：起搏器跟蹤不應(yīng)期外的感知事件，結(jié)果是當(dāng)房顫時(shí)，心室率在UTR附近.,打開AUTO-MS，起搏器自動轉(zhuǎn)換到非跟蹤方式 (DDIR)，心室頻率由頻率適應(yīng)性感知器所決定.,MVP 和AMS的異同,MVP AMS,,目的 減少RVA起搏

14、 免跟蹤快房率，減少心悸,模式轉(zhuǎn)換 自動, DDD AAI 自動, DDD VVI,,啟動條件 VS（自身下傳R波） AS（過快的房率）,起搏器 某些DDD類型，價(jià)格貴 幾乎所有上市的DDD,適用人群 AV傳導(dǎo)基本正常者 BTS,,,,AV間期自動優(yōu)化功能,Automatic Optimise for AV Delay,,AV間期的自

15、動優(yōu)化功能,SSS而無AVB者，DDD（R）后MPV策略（延長AVD或MVP等）。高度或Ⅲ度AVB而依賴心室起搏患者： 非RVA部位起搏 AVD的優(yōu)化,起搏器的默認(rèn)AVD并非適應(yīng)每一個(gè)患者。理想的房室延遲對協(xié)調(diào)房、室電機(jī)械活動的同步性、增加心室的 充盈、減少心房的壓力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是 對心功能已經(jīng)受損的患者。,,,收縮期,,舒張期,A. 正常時(shí)PR間期時(shí)E、A峰分開

16、。 B.PR間期過長時(shí)E、A峰融合（E峰被切）。 C. PR間期過短時(shí)A峰被切。,A,B,C,B. AVD=220ms,不同AV間期對二尖瓣血流頻譜的影響 A. AVD過短（80ms）導(dǎo)致A峰被切(truncation)。 B. AVD過長（220ms）導(dǎo)致E、A峰融合(fusion)。,A. AVD = 80 ms,AV間期過長會使二尖瓣血流頻譜的E峰和A峰融合，心房過早收縮，二尖瓣返流；AV間期過短會使A峰被切

17、，心房相對過晚收縮，失去心房對心室的充盈作用并使心房壓力升高 心排量下降、肺淤血。,,實(shí)際上，最佳房室延遲會依患者心臟功能狀況、房室內(nèi)徑、二尖瓣返流情況、心房及心室電極放置的位置（右心耳、房間隔、心尖部、流出道間隔部和流出道游離壁等）的不同而不同。能做到個(gè)體化最佳房室延遲優(yōu)化具有重要的臨床意義。最佳AVD隨病程、心臟重構(gòu)等而變化。,超聲下優(yōu)化AVD：費(fèi)時(shí)、費(fèi)用、人力、超聲資源等。實(shí)際上，臨床上真正為植入起搏器患者進(jìn)行

18、AVD優(yōu)化的比例很低或開展很少，除非是CRT無反應(yīng)患者。,原理:根據(jù)腔內(nèi)心電圖測到的P波寬度來評估房間傳導(dǎo)延遲。根據(jù)測試值來計(jì)算感知和起搏的AV/PV間期。目的:前負(fù)荷最大化（讓心室有足夠時(shí)間充盈）保證二尖瓣完全關(guān)閉后才開始心室收縮。,Zephyr?起搏器系列QuickOpt? :自動化設(shè)置合理的起搏間期為患者提供個(gè)體化AVD。,,,短P波 示例,,長P波 　示例,AS + D = SAVopt50 + 60 = 1

19、10,AS + D = SAVopt120 + 30 = 150,SAVopt = AS + D= 30 or 60p波＞100+30msP波＜100+60ms,time,,QRS,,,,time,,QRS,,,,AS,D,SAVopt,AS,D,SAVopt,QuickOpt?間期優(yōu)化感知的AV間期,PAV＝SAV ＋ 50ms,SAV= As(感知到的P波)+30或60 ms。,1Porterfield, et al. “

20、Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 [abstract #6178].,一鍵式優(yōu)化。整個(gè)優(yōu)化時(shí)間約需一分鐘。與超聲相比，顯著節(jié)約了隨訪優(yōu)化時(shí)間。臨床證明QuickOpt?和超聲之間的相關(guān)性高達(dá)97.5%

21、。,起搏器介導(dǎo)的心動過速,PMT= Pacemaker Mediated Tachycardia,是指植入雙腔起搏器后，由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種由起搏器參與的環(huán)形運(yùn)動性心動過速。,室性早搏誘發(fā)PMT,喪失心房奪獲誘發(fā)PMT,怎樣判斷PMT？,出現(xiàn)?上限頻率的起搏VT。,將模式程控為VVI或DVI、DOO心動過速可終止。,放置磁鐵于起搏器上后心動過速終止。,DDD、VDD植入術(shù)患者。,呈AS、VP（只有心室起搏脈沖）。,預(yù)防和終止PMT

22、的方法,預(yù)防方法： 1.感知到PVC后自動延長PVARP； 2.感知到PVC后觸發(fā)心房電極發(fā)放脈沖奪獲心房，從而產(chǎn) 生心房不應(yīng)期預(yù)防V-A逆?zhèn)鳌?終止方法：首先判斷PMT成立后，采?。?1.抑制一次心室脈沖的發(fā)放。 2.自動發(fā)生模式轉(zhuǎn)換。 3.自動延長一次PVARP。,,,,,,,室性早搏反應(yīng)（預(yù)防PMT方法之一）,PVC定義（起搏器）：被感知的心室事件與它前面的心室事件之間沒有心房事件者。 感知

23、到PVC后，PVARP自動延長到 400 ms（預(yù)防PMT發(fā)生）。,,,AV,,PVARP,,PVARP,,PVARP,室性早搏,,,,逆向 P 波（未使用過）,,AV,室性早搏反應(yīng),PVARP will extend to 400 ms,DDD / 60 / 120 PVARP 310 ms,,,,,感知到PVC后，起搏器會很快發(fā)放心房脈沖,使心房提前激動（此P波在PVARP內(nèi)不會被心室感知，不會觸發(fā)AVD），從而產(chǎn)

24、生不應(yīng)期，阻止室房逆?zhèn)鳎瑥亩A(yù)防PMT。,感知PVC后發(fā)放心房脈沖（預(yù)防PMT方法之二）,心房脈沖,自動監(jiān)測并自動終止PMT（方法一）（撤消一次心室脈沖發(fā)放）,縮短AV以后的前9個(gè)VA間期的差值仍在16毫秒之內(nèi)，則脈沖發(fā)生器認(rèn)為發(fā)生了PMT，脈沖發(fā)生器撤消心室輸出（紅箭頭所示位置），并在逆行性P波后330毫秒發(fā)送一個(gè)心房脈沖（※處）并啟動正常時(shí)間周期。,前8個(gè)VA間期相差16 毫秒之內(nèi)，在第9個(gè)SAV間期將縮短31ms。,Sinus

25、rhythm,Retrograde conduction,,自動監(jiān)測并自動終止PMT（方法二） （自動發(fā)生模式轉(zhuǎn)換）,如連續(xù)AS－VP且VA間期<400ms，則起搏器自動延長一次SAV（如箭頭所示，延長51ms）。如延長后的VA2<延長前的VA1，證實(shí)P波為竇性而非逆?zhèn)鳌Ｈ鏥A2＝VA1，證實(shí)P波為逆?zhèn)鞫歉]性。,如證實(shí)為PMT，則起搏器將模式轉(zhuǎn)換并延長逸搏間期，PMT終止，并發(fā)出 ASP脈沖。,,,,,,,在連續(xù)8個(gè)

26、AS-VP的順序后，若VP到AS的間期（即VA間期<400ms, 則將PVARP延長到 400ms 1次,DDD / 60 / 120,自動監(jiān)測并自動終止PMT（方法三） （自動延長一次PVARP）,起搏器的現(xiàn)代化功能在不斷地完善和開發(fā)。向著更生理、更安全、儲存更多信息、更易于診斷和管理的方向發(fā)展。植入醫(yī)生需要全面了解這些功能及其應(yīng)用范圍，為病人選擇最佳的脈沖發(fā)生器（如BTS、三度AVB等）并做到“物盡其用”。,

27、起搏器的現(xiàn)代化功能,影響起搏心電圖變化的起搏器的自動化功能,心房、心室閾值的自動測試房室間期的自動搜索心室率穩(wěn)定程序起搏模式轉(zhuǎn)換（MVP等）預(yù)防血管迷走性暈厥功能頻率反應(yīng)性AVD/PVARP 預(yù)防房顫的起搏程序非競爭性心房起搏 最小化右心室起搏的功能（MPV）最小化右心房起搏功能,AV間期不規(guī)則：絕大部分是起搏器的特殊功能而非故障 頻率反應(yīng)性PVARP/VREF、AV自動搜索（search AV＋，RVP，A

28、ICS）、非競爭性心房起搏(NCAP) 頻率快慢不一：絕大部分是起搏器的特殊功能而非故障（除電池耗竭外） 頻率應(yīng)答（R）、、預(yù)防房顫的起搏程序、頻率驟降反應(yīng)、生理性頻率帶 室率穩(wěn)定程序: VRS、飛輪模式（fly wheel）、心室反應(yīng)性起搏（VRP)、AF傳導(dǎo)反應(yīng)、頻率平滑、自動模式轉(zhuǎn)換基本頻率（AMSBR、 模式轉(zhuǎn)換后超速起搏（ PMOP)起搏模式的轉(zhuǎn)換：偶為起搏器電池耗竭 AMS、 A

29、AIsafeR功能、MVP不能奪獲：絕大部分是起搏器故障（輸出低或閾值高） 除外：閾值管理（autocapture，threshold management）脈沖脫漏：多為起搏器故障（過感知） 除外：預(yù)防、中止PMT的起搏程序、 AAIsafeR功能、MVP,基本時(shí)間周期未變。,隨著起搏工程學(xué)的發(fā)展，新的起搏功能不斷涌現(xiàn)，不同廠商的算法也不盡一致。,如偶見不能解釋的起搏心電圖現(xiàn)象（如脈沖發(fā)放的時(shí)間等），不宜匆忙