who三階梯止痛原則

1、WHO三階梯止痛原則,對(duì)癌癥患者疼痛的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一疼痛的影響因素復(fù)雜對(duì)嗎啡成癮性的擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物選擇復(fù)雜缺乏統(tǒng)一的、合理用藥的指導(dǎo)原則對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的政策限制,WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO"三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3,WHO“三階梯”止痛的制定背景,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有

2、效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則,,疼痛－定義,,“疼痛是一種令人不

3、快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、

4、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評(píng)估的原則,相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度,疼痛評(píng)估內(nèi)容,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則

5、2002,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉（臉譜法）,疼痛的評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法(NRS),1—3輕度疼痛，4～6級(jí)中度疼痛，7～10重度疼痛。,VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）,0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)： 疼痛劇烈，不能

6、忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,目測(cè)模擬法(VAS-劃線法),劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度,疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,臉譜評(píng)分法：用于7歲以下兒童和弱智的成年人,無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,快速判斷疼痛強(qiáng)度,如果

7、疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛,WHO 癌癥三階梯止痛治療原則,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,口服給藥,按時(shí)給藥,4,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚等第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以

8、嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,,,WHO三階梯鎮(zhèn)痛,非甾體消炎藥±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,NO Pain,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the

9、 clock2 “one”: One route, one drug,口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,三階梯治療原則之二,,WHO三階梯止痛原則,三階梯治療原則之二,,,,,,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選,不易接受直腸影響吸收

10、吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療,吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,口服給藥治療疼痛的優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥,,,按時(shí)

11、給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之三,,WHO三階梯止痛原則,按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,三階梯治療原則之三,,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain

12、and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,,,,,,WHO三階梯止痛原則,用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性

13、、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量,三階梯治療原則之四,,4,,,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量,凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,,,WHO三階梯止痛原則,對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,注意具體細(xì)節(jié),三階梯治療原則之五,,WHO三階梯止痛原則,疼痛緩解的評(píng)定：分為四級(jí),完全緩解(CR)：治療后完全無痛：

14、部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾：無效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無減輕。,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物(非阿片類、阿片類)第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸

15、 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,（－）,非阿片類藥物,非阿片類藥物：NSAIDs

16、治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性(天花板效應(yīng))如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾

17、過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片類藥物,阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供

18、選擇種類多、劑型也多無劑量極限性(無天花板效應(yīng))劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥,弱阿片藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類藥物: 以可待因?yàn)榇?用于緩解輕到中度疼痛可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏轉(zhuǎn)換酶,導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,一般來說需重新滴定劑量弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥，患者的依從性下降,-對(duì)

19、弱阿片藥物的認(rèn)識(shí),大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用( 如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復(fù)合劑型中的弱阿片類藥物可能沒有封頂效應(yīng), 但藥物的安全服用劑量被復(fù)合劑中的有封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑的用量受其中NSAIDs類藥物的限制）,-對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí),,輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥