癌痛的三階梯止疼

1、癌痛的規(guī)范化治療,耒陽市中醫(yī)院心病腫瘤科,定義癌痛的規(guī)范化評估WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,癌 痛,癌痛（cancer pain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。癌痛是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。,癌痛的特點,,疼痛的程度通常是劇烈的,疼痛往往是復(fù)雜的綜合疼痛,癌癥疼痛的原因,,按發(fā)病持續(xù)時間分類急性痛 有明確的開始時間

2、 持續(xù)時間短于3個月 常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛 疼痛持續(xù)3個月以上 常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變 生理功能和生活質(zhì)量嚴重受損 臨床上較難控制 癌痛多指慢性疼痛,疼 痛 的 分 類,按病理生理學機制分類傷害感受性疼痛

3、 機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程，包括軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛 是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致,如果疼痛得不到緩解,,2000年2月全球首屆抗癌峰會巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生活質(zhì)量作為腫瘤治療的首要指標”2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會：“消除疼痛是基本人權(quán)”（Pain relief is a basic human right

4、）,疼痛為第五大生命體征,慢性疼痛是一種疾病 必須得到規(guī)范的治療,2002年國際疼痛協(xié)會正式確認,50％以上的癌癥病人 —— 疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70％的在家和60％的住院病人 —— 臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨25％的癌癥病人 —— 帶著劇烈疼痛的折磨而離世,我國癌痛治療的現(xiàn)狀,我國癌痛治療現(xiàn)狀“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念,能忍則忍，忍不住再吃止痛藥 杜冷丁是最好的止痛藥 盡量不

5、用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴格控制,,中國人口約占世界20%2007年醫(yī)用嗎啡消耗量占 1.6 %2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的 2 %,中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距,,2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動2011年12月衛(wèi)生部頒發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范,無痛－現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,定義癌痛的規(guī)范化評估WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物的劑量滴

6、定阿片類藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,疼痛評估原則,疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出論斷相信病人的主訴 目前全世界均以患者自己的陳述為評估疼痛程度 的最好標準,疼痛評估的方法,,常規(guī)：詢問、記錄、診斷量化：疼痛程度評估表全面：簡明疼痛評估量表（BPI）動態(tài): 藥物止痛劑量滴定極為重要,癌癥： 有 無疼痛

7、： 有 無性質(zhì)： 慢性 急性癌痛 是 否,常規(guī)評估,,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,量化評估—數(shù)字評分法 NRS,,,,,,,,,,,,晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠?。?量化評估—面部表情疼痛評分法,適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,量化評估—主訴疼

8、痛程度分級法（VRS）,定義癌痛的規(guī)范化評估WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,1982年世界衛(wèi)生組織提出： 藥物治療是控制癌痛的主要手段，選擇理想藥物并正確使用，可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解，使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。,,1986 年，WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》建議在全球范圍內(nèi)推廣：實現(xiàn)2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛” 的

9、目標,WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則,口服 按時 按階梯 個體化給藥 注意具體細節(jié),,3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: one route, one drug,口 服 給 藥,方便無創(chuàng)的給藥途徑是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不

10、易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長期服藥,按 時 給 藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度保證疼痛連續(xù)緩解出現(xiàn)爆發(fā)痛時“按需”給予速釋阿片類藥物,按 階 梯 給 藥,止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強度的止痛藥物,三階梯鎮(zhèn)痛方案,NSAID類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥

11、物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒有生理或心理依賴性,一階梯用藥: 非阿片類鎮(zhèn)痛藥,常用 NSAIDs,藥 名劑 量 日限量阿司匹林 500～1000mg/4～6h ＜6g撲熱息痛 650～1000mg/6h ＜4g雙氯芬酸 25～

12、100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h ＜3.2g,,,應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng) 如 : 皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤 骨轉(zhuǎn)移 非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物 鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強 可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類藥物劑量”的效果 如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多,一階梯用藥: 非阿片類鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應(yīng)）

13、止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂濫用問題（容易獲取，占藥物濫用人數(shù)的8.6%)劑量不要超過包裝說明上的限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道腎功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /潰瘍,臨床使用NSAIDs的注意事項,臨床使用NSAIDs的原則,輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚 療效不佳或合并炎性疼痛時再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜長期、大量服用 注意

14、避免毒性反應(yīng)不推薦同時使用兩種NSAIDs 療效不增加，毒性增加無胃腸道潰瘍或出血危險因素時可用非選擇性 COX抑制劑 酌情考慮是否同時給質(zhì)子泵抑制劑,臨床使用NSAIDs的原則,確需長期者應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs老年人，應(yīng)首選選擇性COX-2 合并心血管疾患最好不選NSAIDs 可用對乙酰氨基酚或阿片類藥物替代應(yīng)注意與其他藥物的相互作用 如β

15、受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效 應(yīng)用抗凝劑時避免用阿司匹林要監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血,二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥,藥 名 劑 量 日限量 羥考酮 10～40mg/12h 無極量限制 曲馬多 50～200mg/12h 400mg 可待因 50～150mg/12h 360mg 雙氫可待因 180mg/1

16、2h 360mg,,,,三階梯用藥:強阿片類鎮(zhèn)痛藥,藥 名 強 度 作用時間(h) 羥考酮緩釋片 2 12 嗎啡緩釋片 1 8-12 嗎 啡 1 4-6 美沙酮 3.4 6-8,,,,阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥物作用機制：通過與感覺神

17、經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果,阿片類藥物,嗎啡是迄今為止最有效的強阿片藥之一在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，價廉藥代藥效特征明確起作用時間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無限制可經(jīng)多種途徑給藥（口服、直腸、陰道、局部、皮下、靜脈、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮,阿片類藥物,臨床常用的阿片類藥物,鹽酸嗎啡片 5mg 口服 60分鐘達峰 作用持續(xù)

18、 4～5小時鹽酸嗎啡注射液10mg 靜滴 10-15分鐘達峰 作用持續(xù) 2～3小時,臨床常用的阿片類藥物,嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片） 美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg / 30mg 口服 1次 / 8 ~ 12小時,羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％ 緩釋62％10mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 ~ 12小時,臨床常用的

19、阿片類藥物,臨床常用的阿片類藥物,芬太尼透皮貼劑 效能是嗎啡的75 ~ 100倍 高效、低分子量、高脂溶性 ≥12小時才能達到需要的血藥濃度 持續(xù)止痛72小時 副作用與嗎啡類似，便秘比嗎啡明顯減輕 需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用,臨床常用的阿片類藥物,曲馬多人工合成的中樞性止痛劑具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10口服劑量50mg-100mg 1/ 4 -6小時緩釋片 1/ 1

20、2小時副作用輕微,為什么不提倡使用哌替啶？,鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10作用時間短：2.5—3.5h易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期長約13-18h毒性增強了1倍，毒性反應(yīng)為： 輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐 重者：癲癇大發(fā)作 心率加快 心肌收縮減弱，體位性低血壓,納洛酮不能拮抗哌替啶引起的驚厥,三階梯鎮(zhèn)痛原則的其他說明,不同時使

21、用兩種或以上非甾體類消炎藥弱阿片類藥物不可以和強阿片類藥物聯(lián)合使用不合用作用時間和機制重疊的兩種強阿片類藥物弱化二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯,47,定義癌痛的規(guī)范化評估WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,阿片類止痛藥物初始劑量滴定,滴定必要性： 阿片類止痛的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量滴定目的：使

22、止痛效果最好，使毒副作用最小,選擇適宜的藥物和劑型,,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,劑量滴定的數(shù)據(jù),嗎啡的半衰期是3.5~4小時靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估,初始劑量的確定,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,給藥后的癌痛再評估,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,在按時給藥時，兩次合理的給藥時間內(nèi)出

23、現(xiàn)的評分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時總量的10%~20%,爆發(fā)性疼痛,在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。,減 量,減量的幅度為25%~50%。,為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？,,NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片類藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯

24、即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，為減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,阿片類藥物間的換算,嗎啡口服：嗎啡非口服方式給藥 = 3 : 1硫酸嗎啡：鹽酸羥考酮 = 1.5~2 : 1氨酚羥考酮（325mgAPAP+5mg羥考酮）：鹽酸羥考酮 = 1: 0.7芬太尼貼劑 ：硫酸嗎啡 ：鹽酸羥考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h,阿片類藥物的轉(zhuǎn)換原則,頻繁

25、換用鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致患者疼痛控制時好時壞，缺乏長期性、穩(wěn)定性堅持有效不換藥原則劑量調(diào)整不能過于隨意，需要滴定最佳選擇：能夠長期使用，穩(wěn)定有效,嗎啡劑量滴定過程,,患者自覺舒適疼痛評分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意,連續(xù)觀察24小時：,計算出前24小時口服嗎啡的總量為60mg轉(zhuǎn)換成鹽酸羥考酮30mg/24h 按15mg q12h 口服同時處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡 10mg （前24小時嗎

26、啡總量的10%~20%）,止痛藥的處方,理想控制疼痛,患者自覺舒適沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療效果滿意,評估、滴定、再評估,對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的,定義癌痛的規(guī)范化評估WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,阿片類藥物副反應(yīng)的處理,阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥 疼痛無法控制嚴重的不良反應(yīng)可加重病

27、情不良反應(yīng)需早防早治,阿片類藥副反應(yīng)的處理,便秘 — 最常見最持久的副反應(yīng)應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維,阿片類藥副反應(yīng)的處理,惡心、嘔吐—開始用藥的第 1 周給予胃復(fù)安、嗎丁啉必要時給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性1 ~ 2周后癥狀消失，停用止吐藥,鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時 劑量大幅度增加時大多數(shù)病人在數(shù)天后對此

28、產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥物以減少阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等,阿片類藥副反應(yīng)的處理,呼吸抑制是最嚴重的副反應(yīng)從小劑量開始逐漸增加阿片藥物劑量 很少出現(xiàn)呼吸抑制納絡(luò)酮 0.4mg+NS 10ml 靜脈注射 可立即解除呼吸抑制,阿片類藥副反應(yīng)的處理,阿片類藥副反應(yīng)的處理,納絡(luò)酮0.8mg+ NS 250ml 靜滴納絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼