who三階梯止痛

1、青田縣中醫(yī)院 張征宇 2013年7月,科室小講課系列 WHO三階梯止痛治療,疼痛定義,WHO(世界衛(wèi)生組織): 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀的感受，不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí)也是一種主觀的心理經(jīng)驗(yàn)，隨著個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，疼痛的

2、意義各異。,疼痛定義,國際疼痛研究會(huì)（IASP:Internation Association for the Study of Pain) 疼痛是一種不舒服的感覺，情緒和心情的體驗(yàn)，伴隨著帶有實(shí)際上或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀的感受,疼痛分類,急性疼痛：有可知的原因，明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短；有明顯的外顯性行為，動(dòng)作反應(yīng)類型可測(cè)。與自主神經(jīng)系統(tǒng)刺激有關(guān)。慢性疼痛：可無明確的開始時(shí)間，無明顯的外顯性行為，表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)

3、的適應(yīng)性反應(yīng)，是一種更加主觀的感受，可出現(xiàn)其他慢性疾病的行為，如抑郁、焦慮等。,疼痛分類,癌痛——慢性疼痛 無意義，不可逆； 持續(xù)大于3月； 產(chǎn)生自主神經(jīng)適應(yīng)和植物神經(jīng)表現(xiàn)； 阿片受體增加。,不同患者對(duì)疼痛的體驗(yàn)不同,并非所有的疼痛都具有共同特點(diǎn)并非所有患者都有相同的疼痛敏感性并非所有患者采用阿片類治療均能獲得同樣的鎮(zhèn)痛效果并非所有患者產(chǎn)生相同的阿片副作用并非所有阿片具有相同作用,癌痛產(chǎn)生的原因,

4、軀體的原因癌癥本身引起的疼痛：腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)組織，腫瘤侵犯骨骼、空腔臟器或?qū)嶓w器管道的梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜潰瘍或受侵，占70%～80%。與腫瘤相關(guān)的疼痛：副瘤綜合征，活動(dòng)障礙引起的疼痛，如褥瘡、便秘、幻肢痛等。,癌痛產(chǎn)生的原因,由診斷及治療引起的疼痛：各種穿刺，手術(shù)后疼痛，放化療后各種組織損傷。與腫瘤無關(guān)的疼痛：關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕等。社會(huì)心理的因素：恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)等。,癌痛評(píng)估,重要性：評(píng)估正確與否直接影

5、響治療原則：相信病人的主訴； 全面、詳細(xì)的疼痛病史； 注意患者的精神狀態(tài)； 分析有關(guān)的心理社會(huì)因素； 仔細(xì)的體格檢查。,癌痛評(píng)估原則-ABCDE法,A（ask）：定期詢問病人疼痛情況A（assess）：系統(tǒng)地評(píng)估疼痛情況B（believe）：相信病人和家屬對(duì)疼痛及 緩解疼痛的方法的描述C（choose）：

6、根據(jù)病人極其家庭、生活 背景選擇合適的鎮(zhèn)痛方法D（deliver）：采取及時(shí)、科學(xué)、合理、 協(xié)調(diào)的疼痛干預(yù)措施E（empower）：賦予病人及家屬權(quán)力E（enable）：促使病人盡最大可能控制 自己的病情,癌痛程度評(píng)估—主訴分級(jí)法（VRS）,0級(jí)：無痛；I

7、級(jí)（輕度疼痛）：雖有疼痛感，可以忍受，睡眠不受干擾；II級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠，要求服用止痛藥；III級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。,癌痛程度評(píng)估—數(shù)字分級(jí)法（NRS）,用0—10個(gè)數(shù)字代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10為病人能想象的最大疼痛。,癌痛程度評(píng)估-目測(cè)模擬法（VAS）,劃一條直線，一端代表無痛，一端代表最痛，由病人自己在線上劃出最能代表自己疼

8、痛的部位。,癌痛程度評(píng)估--綜合,臨床上常將上述三法結(jié)合使用： 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 （無痛） （最痛）（I級(jí)：1—3分；II級(jí)：4—6分；III級(jí)：7—10分）,我國癌痛治療存在問題,我國癌痛的治療起步較晚，分析原因可能存在以下因：（1）部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛不夠重視，缺乏規(guī)范和系列的癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，不能嚴(yán)格按照

9、WHO 三階梯治療的原則使用止痛藥物。（2）患者及家屬對(duì)麻醉藥品存在“恐癮癥”，誤認(rèn)為患癌過程中疼痛是不可避免的，不愿報(bào)告疼痛，害怕用止 痛藥物。（3）醫(yī)藥管理部門對(duì)麻醉藥品的供應(yīng)及管理過嚴(yán)也是導(dǎo)致臨床不能保證用藥的原因之一。,讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已成為評(píng)價(jià)國家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一。WHO 把一個(gè)國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個(gè)國家癌痛控制情況的重要指標(biāo)。我國2004 年人均嗎啡消耗量為0.32 mg/人，2

10、008 年有所提高為0.64 mg/人，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的31.31mg/人和發(fā)展中國家的0.75 mg/人。因此從這個(gè)角度而言，我國癌痛治療雖在進(jìn)步，但是離其他國家還有很大的距離。,癌痛治療,癌痛治療目的：緩解疼痛，控制疼痛最初以疼痛不影響睡眠為目標(biāo)其次以在白天安靜時(shí)無痛為目標(biāo)最后以站立，活動(dòng)時(shí)無痛為目標(biāo),癌痛治療,對(duì)癌癥本身的治療 化療：縮小腫瘤及減少致痛物質(zhì)的釋放 手術(shù)：原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的切除，可解除局部壓迫，

11、減輕或消除疼痛。 放療：特別對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的病人，放療是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素內(nèi)照射。,癌痛治療,心理治療理療，如微波熱療等神經(jīng)外科治療消除腫瘤相關(guān)性疼痛及減少治療疼痛，如抗感染、減少不必要的檢查等止痛藥物治療，遵循WHO三階梯治療原則其他，如雙膦酸鹽類對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛有良好療效,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,口服給藥,按時(shí)給藥,4,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向

12、高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’二階梯弱化以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,,,藥物治療——給藥途徑,口服經(jīng)皮吸收直腸給藥靜脈注射肌肉注射皮下注射(自控鎮(zhèn)痛，PCA）腦室、蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜下給藥,三階梯治療原則,,,,,,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,

13、最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選,不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療,吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛治療,第三

14、階梯：重度疼痛 強(qiáng)阿片類止痛 藥+輔助藥物 第二階梯：中度疼痛 弱阿片類止痛 藥+輔助藥物 第一階梯：輕度疼痛 非阿片類止痛 藥+輔助藥物,第一階梯—非甾體類抗炎藥,代表藥物：阿斯匹林常用

15、藥物：阿斯匹林 撲熱息痛 消炎痛 布洛分作用原理：通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎性物質(zhì)引起疼痛刺激向神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到止痛效果。,第一階梯—非甾體類抗炎藥,藥物特點(diǎn)：對(duì)輕度疼痛療效確切，與阿片類合用可增加療效，不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴。但有劑量極限性，即所謂天花板效應(yīng)，增加劑量也不會(huì)增加療效。不良反應(yīng)：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，導(dǎo)致腹部不適、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑

16、制，可使腎血管收縮，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體甚至出現(xiàn)急性腎衰。另長期大量使用可致肝臟中毒性改變。,第二階梯——弱阿片類,代表藥物：可待因常用藥物：雙氫可待因 強(qiáng)痛定 曲馬多作用原理：激動(dòng)腦內(nèi)阿片受體，抑制延 腦咳嗽中樞。 藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，鎮(zhèn)咳作 用

17、強(qiáng)于嗎啡。 不良反應(yīng)：輕度便秘,第二階梯——弱阿片類,可待因劑量增加到一定劑量時(shí)其鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱，同時(shí)惡心、便秘作用增加，每日劑量不宜超過65mg。近年二階梯藥物的使用有弱化趨勢(shì)。,第三階梯——強(qiáng)阿片類,代表藥物：?jiǎn)岱?。作用原理：阿片受體完全激動(dòng)劑。藥物特點(diǎn)：對(duì)所有疼痛均有良好療效，特別對(duì)持續(xù)鈍痛療效最好，另外，它還有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳等作用。無天花板效應(yīng)，可隨病情無限制增加劑量，以達(dá)到止痛目的。不良反應(yīng)：便秘、嘔吐、眩暈，劑量

18、過高可抑制呼吸，長期使用可產(chǎn)生耐受性。,輔助用藥,使用原則治療特殊類型的疼痛；改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；增加主要藥物鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；不能常規(guī)給予，而應(yīng)根據(jù)病人的需要而定。,輔助用藥,分類皮質(zhì)類固醇類：有抗炎、止吐、減輕神經(jīng)組織水腫的作用?？贵@厥藥：對(duì)神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效?？挂钟羲帲涸黾渔?zhèn)痛藥效果或直接鎮(zhèn)痛，改善心情?？菇箲]藥：鎮(zhèn)靜，改善睡眠，增加止痛藥的療效。,阿片類藥物-心理依賴,定義 “成癮

19、”表現(xiàn)為對(duì)藥物的渴求，有強(qiáng)迫性用藥行為及復(fù)用傾向，其用藥目的是為了體驗(yàn)藥物的精神效應(yīng)，用藥品種屬違禁毒品，其結(jié)果是人格喪失，道德敗壞，行為違法，生活質(zhì)量下降。即心理依賴行為。疼痛本身是對(duì)阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗劑癌癥患者長期使用阿片類藥物出現(xiàn)心理依賴的比例極低,阿片類藥物-戒斷綜合癥,因治療的目的使用嗎啡，病情發(fā)展或突然停藥或使用嗎啡拮抗劑而造成的戒斷綜合癥，屬正常的藥理反應(yīng)，亦稱生理依賴。臨床表現(xiàn)：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、流淚

20、、散瞳、汗毛豎起、震顫、食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、自覺腰背劇烈疼痛、轉(zhuǎn)輾反側(cè)。,阿片類藥物——耐受性,反復(fù)用藥后，作用下降，作用時(shí)間縮短，需增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果。癌癥病人使用嗎啡必然會(huì)產(chǎn)生生理依賴和耐受，這是一種正常的藥理現(xiàn)象，不能同成癮混淆。,阿片類藥物-急性中毒,表現(xiàn)：呼吸抑制，神志不清，瞳孔縮小呈針尖樣瞳孔。處理給予疼痛刺激納絡(luò)酮0.4—2mg，靜脈推注至呼吸恢復(fù)正常，如5分鐘不能恢復(fù)呼吸，再加5

21、0%—70%的起始量，總劑量達(dá)10mg仍無效，則應(yīng)懷疑診斷的正確性。吸氧。 注意：納絡(luò)酮應(yīng)慎用于已有或懷疑對(duì)嗎啡有生理依賴的患者。,關(guān)于度冷丁,癌癥患者出現(xiàn)持續(xù)重度疼痛不宜使用度冷??！止痛強(qiáng)度弱，作用僅為嗎啡的1/8作用時(shí)間短，需不斷反復(fù)用藥，使用不方便；代謝產(chǎn)物去甲度冷丁的半衰期長達(dá)12—16小時(shí)，長期用藥會(huì)造成去甲度冷丁在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，出現(xiàn)興奮、震顫、幻覺、驚厥、癲癇樣發(fā)作等副作用。,開始三階梯治

22、療的時(shí)間,疼痛的治療應(yīng)伴隨在癌癥治療的各個(gè)階段，對(duì)有疼痛的病人應(yīng)果斷的采用各種止痛手段，而不應(yīng)受傳統(tǒng)觀念的影響，等待所謂的終末期，讓病人忍受不必要的痛苦。,理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng), 方便起效時(shí)間短用藥間隔時(shí)間長，峰谷比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕,常用阿片類制劑,嗎啡 嗎啡注射液 10mg/支 皮下注射 鹽酸嗎啡控釋片

23、 10mg/片 30mg/片 （美施康定/美菲康） 口服/直腸給藥,常用阿片類制劑,芬太尼 芬太尼注射液 芬太尼透皮帖劑（多瑞吉）： 5mg/帖（50ug/h），2.5 mg（25ug/h） 貼于前胸等處皮膚,阿片類常見副作用,惡心、嘔吐－短期耐受發(fā)生機(jī)制： 藥物刺激延髓化學(xué)感受器 藥物直接作用于胃腸道處理辦法：胃復(fù)安、恩丹西酮等止吐藥,阿片類藥物副作用,便秘

24、－終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體 作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體 通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食 使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、 氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥,芬太尼透皮貼劑的使用,有同等劑量下，芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75－100倍芬太尼與嗎啡均為作

25、用于?受體的強(qiáng)阿片類藥物代謝產(chǎn)物無活性、無蓄積獨(dú)有的透皮控釋系統(tǒng)使多瑞吉的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)三天,芬太尼帖劑的使用,指導(dǎo)患者和陪護(hù)人員多瑞吉貼劑使用方法的“3P”原則 多瑞吉貼劑應(yīng)用部位的皮膚應(yīng)該清潔、干燥、完好無損以清水清潔皮膚，不應(yīng)使用肥皂、清潔油或清洗液剪去毛發(fā)；不應(yīng)使用剃刀貼至相應(yīng)位置后應(yīng)用力按壓30秒可能需要使用急救繃帶幫助固定,芬太尼帖劑的使用,3P原則：Prepare：將貼劑貼在干凈(用清水擦拭及抹干,

26、 不可用酒精,肥皂等有機(jī)溶劑)、干燥、 無破損及少毛發(fā)的皮膚上.建議部位為 前胸,后背或上肢、大腿內(nèi)側(cè)。Peel： 撕開保護(hù)膜Press： 用手掌按壓至少30秒,確認(rèn)粘貼完好特 別是邊緣部分,阿片類藥物劑量調(diào)整,劑量增加幅度疼痛程度>7，劑量增加50%-100%；疼痛強(qiáng)度5-6，劑量增加25%-50%；疼痛強(qiáng)度≤4，劑量增加25%。長期用藥恒定，

27、突然變化，重新評(píng)估；高危病人初始劑量低，滴定增幅小。鎮(zhèn)痛無極限,總結(jié),腫瘤病人的疼痛為慢性疼痛，伴有爆發(fā)痛；疼痛是一種主觀體驗(yàn)，疼痛評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)是相信病人主訴；準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度是控制疼痛的基礎(chǔ),總結(jié),癌痛的藥物治療以WHO三階梯治療原則為指南；癌痛的治療還應(yīng)配合其他如抗腫瘤治療、社會(huì)、心理治療等；癌痛的評(píng)估在癌痛的治療過程中是一個(gè)連續(xù)的過程；睡眠質(zhì)量是衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)；癌痛治療過程中注意爆發(fā)痛的處理；癌痛治療中注意處理止