國家基本藥物處方集培訓(xùn)

1、《國家基本藥物處方集》培訓(xùn),基本藥物概念,◆2009年8月，《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品?！粽e辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。◆適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求：優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴◆劑型適宜：指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用◆

2、價(jià)格合理：指?jìng)€(gè)人承受得起，國家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間◆能夠保障供應(yīng)：指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要◆公眾可公平獲得：指人人都有平等獲得的權(quán)利,基本藥物目錄的特征,◆保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制◆醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動(dòng)◆強(qiáng)制性 WHO建議發(fā)展中國家提出基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應(yīng)、使用。設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的處方權(quán)限?！魟?dòng)態(tài)性 基本藥物不是一成不變的，定期修訂◆相對(duì)重要性

3、 WHO基本藥物設(shè)計(jì)初衷在于通過保證相對(duì)重要的藥物可及，滿足大部分民眾的需求。,2012版目錄vs2009版目錄,☆2012版目錄的特點(diǎn)：◆增加了品種數(shù)量（520 vs 307）◆結(jié)構(gòu)調(diào)整：補(bǔ)充抗腫瘤、血液病和兒童用藥◆規(guī)范了劑型、規(guī)格,《處方集》概念和作用（1）,☆ WHO于2002年建議各國根據(jù)“國家基本藥物目錄”制定《國家基本藥物處方集》作為：◆指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對(duì)患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件◆實(shí)施

4、國家藥物政策和國家基本藥物制度的重要文件 ◆支持醫(yī)院管理的重要文件,《處方集》概念和作用（2）,☆《國家基本藥物處方集》◆國家基本藥物配套文件之一[《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》2012年版 ]◆用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時(shí)參考,《處方集》編寫目的,◆響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)◆作為國家規(guī)范和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件 ◆規(guī)范處方行為，加強(qiáng)用藥管理◆保障患者用

5、藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜,◆2010年版《中華人民共和國藥典》◆《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》◆衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、國家藥監(jiān)局局頒標(biāo)準(zhǔn)◆適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書◆《WHO示范處方集》◆《英國處方集》(British National Fomulary, BNF)54版◆參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范,《處方集》編寫依據(jù),《處方集》適用范圍,◆目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴(kuò)大◆重點(diǎn)面向基層，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、醫(yī)務(wù)人員,《處方集》特點(diǎn),◆添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補(bǔ)充部分藥物作用機(jī)制 ◆統(tǒng)一新增【藥代動(dòng)力學(xué)】一欄 ◆【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對(duì)用法用量；對(duì)于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)于腎功能不全患者等特殊情況添補(bǔ)劑量調(diào)整方案。,《處方集》特點(diǎn),☆增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容◆總論中增加兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用藥劑量計(jì)算和用藥的注意事項(xiàng)◆適用于兒童的藥物專門列出用法用量◆附錄增

7、加“肝腎功能受損兒童用藥” 和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)” 內(nèi)容,《國家基本藥物處方集》內(nèi)容（化學(xué)藥品和生物制品）,☆全書分為5部分◆ 前言（編委會(huì)辦公室）◆ 使用說明◆ 總論 ◆ 各論◆ 附錄◆ 索引,解讀 —— 總論,☆藥物的劑量、效價(jià)強(qiáng)度以及治療指數(shù)◆藥物的劑量： 治療量：即“常用量”，符合大多數(shù)患者的用量； 最大治療量（極量），超過這一用量可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)； 中毒量：引起中毒的

8、極量即“中毒量” 致死量：引起死亡的劑量,解讀 —— 總論,☆藥物不良反應(yīng)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)◆藥物的不良反應(yīng)：合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的反應(yīng)等 副作用：在治療量時(shí)出現(xiàn)的與治療無關(guān)的不適反應(yīng)，一般較輕微、可逆 毒性反應(yīng)：用藥劑量過大或用藥時(shí)間過長而引起的不良反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，而引起生理功能障礙或組織損傷 后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度雖已降至最低有

9、效濃度以下，但仍殘存的生物效應(yīng) 繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱治療矛盾 致畸：有些藥物能影響胚胎的正常發(fā)育而引起畸胎 致突變 致癌作用,解讀 —— 總論,☆藥物相互作用◆協(xié)同 雙氫氯噻嗪+各類降壓藥◆拮抗 肝藥酶誘導(dǎo)與抑制,解讀 —— 總論,☆特殊人群的用藥◆兒童用藥： 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 胞外溶液量大，

10、藥物消除慢 藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多,解讀 —— 總論,☆特殊人群的用藥◆老年人用藥： 疾病的復(fù)雜性 合用的品種多 不良反應(yīng)較多 病情的變化快,解讀 —— 總論,☆特殊人群的用藥◆孕婦用藥 血容積大，腎血流量大，分布容積大 劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感 藥物通過胎盤，影響胎兒,解讀 —— 總論,☆特殊人群的用藥◆肝、腎功能不全者用藥：肝功能不全

11、者既不能應(yīng)用可能損害肝臟功能的藥物，又要注意使用能被肝代謝的藥物，合理選擇藥物和用量，預(yù)防藥源性肝損害的發(fā)生◆不同程度的腎臟損害，引起藥物排泄的改變不同，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整或遞減藥量，避免腎病變加重,解讀 —— 各論,◆全書共分25章節(jié)，新增“抗腫瘤藥”一章,1.抗微生物藥 13.抗變態(tài)反應(yīng)藥 2.抗寄生蟲藥 14.免疫系統(tǒng)用藥 3.麻醉藥 15

12、.抗腫瘤藥 4.鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、 16.維生素、礦物質(zhì)類藥 抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 17.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿 平衡藥 5.神經(jīng)系統(tǒng)用藥 18.解毒藥 6.治療精神障礙藥 19.生物制品 7.心血管系統(tǒng)用藥 20.診斷用藥 8.呼吸系統(tǒng)用藥

13、 21.皮膚科用藥 9.消化系統(tǒng)用藥 22.眼科用藥 10.泌尿系統(tǒng)用藥 23.耳鼻喉科用藥 11.血液系統(tǒng)用藥 24.婦產(chǎn) 科用藥 12.激素及影響內(nèi)分泌藥 25.計(jì)劃生育用藥,解讀 —— 各論,◆新增“藥代動(dòng)力學(xué)”一項(xiàng)，醫(yī)務(wù)人員能更好的掌握藥物作用特點(diǎn)左氧氟沙星：口服與靜脈給藥后的藥時(shí)曲線相似，可相互轉(zhuǎn)換。,解讀 —— 各論,◆禁忌證

14、甲硝唑：孕婦及哺乳期婦女禁用,解讀 —— 各論,◆處方集編寫舉例辛伐他汀　Simvastatin 【注意事項(xiàng)】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率< 30ml/min）應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測(cè)。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對(duì)于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清A

15、ST及ALT升高至正常上限3倍時(shí)，須停止本品治療?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅帪榧?xì)胞色素P450 3A4酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時(shí)可能存在藥物相互作用。（1）與其他在治療劑量下對(duì)細(xì)胞色素P450 3A4有明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時(shí)，可導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及合用

16、辛伐他汀時(shí)應(yīng)多次檢查凝血酶原時(shí)間。當(dāng)服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時(shí)間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)。,解讀 —— 各論,◆處方集編寫舉例 普萘洛爾Propranolol【藥代動(dòng)力學(xué)】血藥濃度存在明顯個(gè)體差異，蛋白結(jié)合率90%-95%【禁忌證】支氣管哮喘、心源性休克、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩等患者禁用【注意事項(xiàng)】1、不宜作為妊娠期婦女第一線治療用

17、藥 2、哺乳期婦女慎用 3、老年人應(yīng)調(diào)節(jié)劑量 4、冠心病患者使用本品不宜驟停，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或或室性心動(dòng)過速 5、甲亢患者用本品也不可驟停，否則使甲亢癥狀加重 6、本品可引起糖尿病患者血糖降低,解讀 —— 各論,◆處方集編寫舉例 普萘洛爾Propranolol【藥物相互作用】本品為細(xì)胞色素P450 1A2酶系統(tǒng)

18、的抑制劑及底物，細(xì)胞色素P450 2C19酶系統(tǒng)的底物，細(xì)胞色素P450 2D6酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時(shí)可能存在藥物相互作用1、與可樂定同用而須停藥時(shí)，須先停本品，數(shù)天后再步減?？蓸范?，以免血壓波動(dòng)2、與洋地黃苷類同用，可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯而致心率過慢，故須嚴(yán)密觀察3、與腎上腺素、去氧腎上腺素或擬交感胺類同用，可引起顯著高血壓、心率過慢，也可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，故須嚴(yán)密觀察4、可使非去極化肌松藥如氯化筒

19、箭毒堿、戈拉碘銨等增效，時(shí)效延長5、可影響血糖水平，故與降糖藥同用時(shí)，須調(diào)整后者的劑量6、與異丙腎上腺素或黃嘌呤同用，可使后兩者療效減弱7、與單胺氧化酶抑制劑同用，可致嚴(yán)重低血壓8、與吩噻嗪類同用，可使兩者的血藥濃度均升高9、與利血平同用，兩者作用相加，β受體阻斷作用增強(qiáng)，有可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩及低血壓10、苯巴比妥及異煙肼使本品的清除增多并減低它們?cè)谥苌淼睦寐?1、西米替丁為一種強(qiáng)效肝微粒體酶抑制劑，可降低普萘洛爾、拉貝洛

20、爾、美托洛爾等藥物在肝內(nèi)的代謝，延遲這些藥物的排泄，導(dǎo)致其血藥濃度明顯升高，合并用藥時(shí)需減少上述藥物的劑量,解讀 —— 各論,◆處方集編寫舉例◆阿司匹林所致潰瘍的高危人群◆65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，合用NSAID、糖皮質(zhì)激素類治療者為高危人群。,解讀 —— 附錄,☆處方管理辦法◆處方開具：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、

21、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方,解讀 —— 附錄,☆處方管理辦法◆處方限量：普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)注明理由,解讀 —— 附錄,☆處方管理辦法 ◆不合格處方分類： 不規(guī)范處方:15項(xiàng)條款 ◆不合理處方： 用藥適宜性不當(dāng)處方：8項(xiàng)條款 超常處方：7項(xiàng)條款,解讀 —— 附錄,◆處方

22、常用拉丁文縮寫 b.i.d 一日2次 q.4.h. 每4小時(shí) co.

23、 復(fù)方的 s.o.s 需要時(shí) i.h. 皮下注射 i.m.

24、 肌內(nèi)注射 i.v. 靜脈注射 p.r.n. 心要時(shí) Inj.

25、 注射劑 p.o. 口服 q.d. 每天 q.h.

26、 每1小時(shí) tab. 片劑,解讀 —— 附錄,◆藥物的妊娠安全性分類表 藥物的妊娠安全性分類是根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性而進(jìn)行危害等級(jí)（即A、B、C、D、X級(jí)，便于孕婦用藥時(shí)查閱） A級(jí)：在有對(duì)照組的研究中，在妊娠3個(gè)月的婦女未見到對(duì)胎兒危害的跡象（并且也

27、沒有對(duì)其后6個(gè)月的危害性的證據(jù)），可能對(duì)胎兒的影響甚微。 B級(jí)：在動(dòng)物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見到對(duì)胎兒的影響，在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個(gè)月的婦女得到證實(shí)（也沒有對(duì)其后6個(gè)月的危害性的證據(jù)）。,解讀 —— 附錄,◆兒童藥物劑量計(jì)算 按年齡折算 按體重折算 按體表面積折算◆抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用 腎功能不全 肝功能不全 妊娠期的使用,解讀 —— 附

28、錄,◆藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋AUC 血漿藥物濃度-時(shí)間曲線下面 積，它代表一次用 藥后的吸收總量,反映藥物的吸收程度C 在t時(shí)的血藥濃度CL 血漿藥物總清除率CLR 藥物腎清除率Cmax 一次給藥后的最大血藥濃度EC50 產(chǎn)生1/2最大效應(yīng)的濃度F 藥物生物利用度（無單位）t1/2,t0.5 半衰期（h）V

29、 建立在血漿濃度基礎(chǔ)上的表觀分布容積，即在一室模型 藥物的表觀分布容積（L）,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥),國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 (中成藥),中成藥的劑型特點(diǎn)（一）丸劑   蜜丸   水蜜丸   水丸   糊丸 蠟丸 濃縮丸（二）滴丸劑 （三）散劑 （四）顆

30、粒劑（五）片劑 （六）煎膏劑（七）貼膏劑（八）膠囊劑 （九）酊劑 （十）凝膠劑,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 (中成藥),（一）中成藥的使用方法      1.內(nèi)服法 一般內(nèi)服的中成藥，宜空腹服用，但特殊疾病應(yīng)特殊對(duì)待，需根據(jù)病情而定。如補(bǔ)養(yǎng)類中成藥宜飯前服；對(duì)胃腸有刺激的飯后服為宜；驅(qū)蟲藥最好清晨空腹服；安神藥睡前服效果佳；嘔吐者應(yīng)少量多次服用；調(diào)經(jīng)藥宜在臨近經(jīng)期

31、前數(shù)日服用；對(duì)于急性病，須遵醫(yī)囑，視病情及藥物特點(diǎn)決定用法。      2.外用法   中成藥外用藥中除少數(shù)療傷止痛，息風(fēng)止痙的藥物，如七厘散、玉真散可內(nèi)服外用外，絕大多數(shù)外用藥均不能內(nèi)服，尤其含有汞、鉛、砷等有毒成分的外用藥，切忌入口。3.注射法    中藥注射法主要分為皮下、肌內(nèi)、靜脈、穴位及患處局部等不同給藥方法。其中靜 脈注射又

32、分推注和點(diǎn)滴兩種，運(yùn)用注射法的無菌操作要求和西藥注射劑完全相同。至于中藥注射劑用于病灶局部注射給藥，系指枯痔注射液消痔靈用于痔核內(nèi)注射的枯痔療法，及莪術(shù)注射液用于宮頸癌或皮膚癌腫的局部注射療法。,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 (中成藥),（一）證候禁忌 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，只有對(duì)證治療才能達(dá)到最佳療效。每種中成藥都有其特定的功效和適用范圍，對(duì)于臨床證候都有所禁忌，稱證候禁忌。（二）配伍禁忌 臨床證候復(fù)雜多變

33、，因此中成藥在臨床具體應(yīng)用中，需與其他藥物聯(lián)合使用，以提高療效。常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍、中成藥與西藥的配伍。 配伍使用通常是為了增加療效，但要注意可能出現(xiàn)某種成分重復(fù)使用。（三）妊娠禁忌  某些中藥具有損害母體及胎元以致引起墮胎的副作用，所以應(yīng)該作為妊娠禁忌使用的藥物。 禁用藥：妊娠期間絕對(duì)不能使用。 慎用藥：可根據(jù)孕婦體質(zhì)及病情需要

34、審慎使用。（四）飲食禁忌      在服藥期間對(duì)某些飲食要有所禁忌，簡稱食忌，又叫忌口。在服用某些藥物時(shí)，要忌食某些食物，以免降低、破壞藥效，或發(fā)生不良反應(yīng)。（五）特殊人群禁忌 兒童、老年人、運(yùn)動(dòng)員,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 (中成藥),中成藥的合理應(yīng)用 同病異治 感冒 異病同治不良反應(yīng)的原因  1.藥物質(zhì)

35、量欠佳 2.方藥證候不符 3.用量用法違規(guī) 4.個(gè)體差異,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 (中成藥),中藥注射劑臨床使用基本原則中藥注射劑應(yīng)必須憑醫(yī)師處方才能購買、使用。臨床要辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書的功能主治使用，禁止超范圍用藥。嚴(yán)格按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。根據(jù)適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑，能口服給藥的不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的不選用靜脈注射或滴注給藥；必須靜

36、脈注射或滴注的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍使用。如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 (中成藥),中藥注射劑臨床使用基本原則對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳簯?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。初次使用的患者，用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。對(duì)需長期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥前要認(rèn)真檢查藥物，如