《色素性皮膚病》ppt課件

1、色素性皮膚病,,,正常皮膚的色素代謝影響色素代謝因素色素性皮膚病的發(fā)病機制黑素增加性皮膚病分類白癜風(fēng)黃褐斑其他色素增加性皮膚病,一、正常皮膚的色素代謝,,,皮膚顏色的組成 內(nèi)源性色素 ：黑素（褐色） 氧合血紅素（紅色） 還原血紅素（蘭色） 外源性色素： 胡蘿卜素 （黃色）黑素細(xì)胞胚胎學(xué): 表皮黑素細(xì)胞來源于神經(jīng)嵴

2、的胚胎細(xì)胞，在胚胎早期由神經(jīng)嵴向表皮移行并分化，約在胚胎50天進入表皮。黑素細(xì)胞分布 :主要分布于表皮基底層、毛囊、真皮、粘膜上皮、內(nèi)耳、軟腦膜、視網(wǎng)膜。,全身不同部位黑素細(xì)胞數(shù)目分布圖,,黑素細(xì)胞的命名,黑素母細(xì)胞→前黑素細(xì)胞→黑素細(xì)胞（樹枝狀細(xì)胞）自禁黑素細(xì)胞：只有在胚胎時期能合成黑素。如眼的黑素細(xì)胞，這種黑素細(xì)胞受傷后不能恢復(fù),真皮內(nèi)的黑素細(xì)胞,痣細(xì)胞：是一種特殊的黑素細(xì)胞，有合成黑素的能力。噬黑素細(xì)胞：為吞噬黑素的噬

3、細(xì)胞，常見于真皮上方。,,黑素體：為黑素細(xì)胞所特有的細(xì)胞器，黑素即在此形成和沉積。表皮黑素單位：每一個表皮黑素單位是由有一個黑素細(xì)胞和鄰近的36個角質(zhì)形成細(xì)胞組成的具有結(jié)構(gòu)和功能上有合作關(guān)系的單位。他們共同完成黑素的合成、轉(zhuǎn)輸和降解。,表皮黑素單位模式圖,,黑素的合成,優(yōu)黑素： 酪氨酸酶 酪氨酸 多巴 多巴醌

4、 無色產(chǎn)物 多巴色素 加氧 去氧

5、 zn++

6、 （黑素） 黑蘇蛋白 （5，6)醌式吲哚 （5，6）二羥吲哚褐黑素： 半胱氨酸主要：多巴醌-------? 5-S-半胱氨酸多巴 -----? 中間體 ---------? 脫黑素 半胱氨酸次要：多巴醌-------?

7、2-S-半胱氨酸多巴 -----? 中間體 ---------? 脫黑素 主要成分: 酪氨酸酶 活性 色素 活性 色素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,黑素的功能,防曬 ：黑素小體能吸收長波及中波紫外線，并將其轉(zhuǎn)化為無害的熱能散發(fā)掉，保護皮膚免受有害光線的損傷。防老化： 黑素能消除皮膚中受紫外線照射后產(chǎn)生的具有損害作用的游離基及毒性氧，并能保護皮膚

8、避免因環(huán)境因素引起的彈力纖維變性，防止過早老化。防癌：表皮細(xì)胞核周圍的黑素小體能減少光子直接碰撞細(xì)胞核，保護易受損害的DNA，不使其突變，防止皮膚癌的發(fā)生。,黑素代謝,多數(shù)黑素向上隨著表皮生長移行到角質(zhì)層脫落，排除體外。少數(shù)黑素轉(zhuǎn)移到真皮，被嗜色素細(xì)胞吞噬，運送到血循，經(jīng)腎臟排除。,二、影響色素代謝的因素,,內(nèi)分泌因素,↑黑素合成： 促黑素細(xì)胞刺激素（MSH）：可刺激色素代謝過程。 黃體酮、雌激素：可使色素增加 ↓黑素合

9、成： 腎上腺皮質(zhì)激素：抑制促黑素激素的作用，使色素↓，但當(dāng)機能↓，皮膚內(nèi)黑素↑。 甲狀腺素：作用與腎上腺素 密切相關(guān)。,神經(jīng)因素,下丘腦：促黑素細(xì)胞激素抑制因子（MIF），有拮抗促黑素細(xì)胞的作用，使黑素↓。交感神經(jīng)：黑素抑制因子，對MSH有拮抗作用，影響黑素細(xì)胞代謝過程，使色素減退。,細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) （1）,刺激黑素生成：前列腺素D2（PGD2）、前列腺素E2（PGE2）、白三烯C4（LTC4）、內(nèi)皮素（LTB4）都與黑

10、素細(xì)胞產(chǎn)生黑素有關(guān)，能直接作用與于黑素細(xì)胞，加速黑素的分泌。抑制黑素合成：白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子對黑素細(xì)胞形成黑素可有相反的作用，能抑制黑素的生成，是炎癥后色素減退的主要介質(zhì)。,細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)（2）,刺激黑素細(xì)胞分裂、增殖：LTC4 能引起黑素細(xì)胞迅速增殖、分裂。抑制黑素細(xì)胞增殖：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，除影響黑色細(xì)胞產(chǎn)生黑素外，還影響黑素細(xì)胞的生長。影響黑素細(xì)胞分化：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因

11、子不僅影響黑素的合成和黑素細(xì)胞的生長，他們還影響黑素細(xì)胞的分化。 其他：物理化合物如紫外線照射、光化學(xué)療法，可使色素↑。,三、色素性皮膚病的發(fā)病機制,黑素母細(xì)胞移行和分化異常 酪氨酸酶活性異常   酪氨酸酶缺陷——白化病 酪氨酸酶活性↓——白癜風(fēng) 酪氨酸酶活性↑——黃褐斑黑素體結(jié)構(gòu)異常 黑素體轉(zhuǎn)運異常,四、黑素增加性皮膚病分類,先天性或遺傳性

12、：太田痣、咖啡斑、蒙古斑、伊藤痣、雀斑樣痣、各種色素痣、內(nèi)分泌與代謝：阿狄森氏病物理：紫外線能誘發(fā)或加重某些色素沉著癥，如曬斑、雀斑、黃褐斑、卟啉病及老年性等?；瘜W(xué)因素：化學(xué)物質(zhì)和藥物可引起色素沉著，如B663、DDS。,,營養(yǎng)性因素：V itA 缺乏：毛囊過度角化而使硫氫基減少，能促進黑素↑，表現(xiàn)為泛發(fā)性毛囊角化性丘疹及色素沉著。陪拉格?。阂驗轶w內(nèi)卟啉及其類似物增加，對光過敏，引起暴露部位色沉。炎癥后色素沉著：皮膚炎癥時，

13、皮膚中硫氫基減少，使酪氨酸酶活性增高，同時炎癥中炎性介質(zhì)能刺激黑素細(xì)胞的增生，而引起色素沉著，常見扁平苔癬、固定性藥疹、二期梅毒、皮膚外傷或擦傷后。,,腫瘤：何杰金氏病、惡性黑棘皮病，腫瘤細(xì)胞所分泌的肽類物質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致色素↑。異物進入皮膚引起的色素沉著：如文身、文眉、文眼線引起的美容病，因其使用的顏色不同，皮膚呈現(xiàn)不同顏色：碳素或煤粉呈藍黑色，汞化合物呈紅色，鐵化合物呈棕褐色，鉻化合物呈綠色，鎘化合物呈黃色。,白癜風(fēng),病因臨床表現(xiàn)治

14、療 Internet上的白癜風(fēng),一、病因,遺傳 ：15~20%有陽性家族史，是一種多基因遺傳病。黑素細(xì)胞自身破壞 （Lerner 1971）：在黑素合成過程中產(chǎn)生的一些對黑素細(xì)胞有毒的中間產(chǎn)物或代謝物如單酚或多酞類化合物，這些物質(zhì)對黑素細(xì)胞有毒性作用。神經(jīng)介質(zhì) (Lerner 1959)：神經(jīng)末梢所釋放的某些化學(xué)介質(zhì)（去甲腎上腺素、已酰膽堿）對黑素細(xì)胞造成損害，并干擾酪氨酸酶的活性，臨床表現(xiàn)有的皮損呈節(jié)段性分布。,,自身免疫:

15、:是目前多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的學(xué)說。理由： 1、常合并其他自身免疫病 2、免疫功能異常: ①體液免疫：血清中存在多種自身抗體，抗黑素 細(xì)胞抗體陽性率達80%，滴度與病情呈平行關(guān)系。 ②細(xì)胞免疫：研究發(fā)現(xiàn)有體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞發(fā)揮特異性免疫效應(yīng)所致的黑素細(xì)胞破壞或損傷。證據(jù)主要表現(xiàn)在外周血CD4+細(xì)胞下降，而皮膚浸潤都以CD8+細(xì)胞為主。 3、臨床上局部或皮損處使用皮質(zhì)類固醇激素治療有效

16、。,,生長因子缺乏:黑素細(xì)胞生長因子對黑素細(xì)胞生長起重要作用，缺乏某種生長因子可能導(dǎo)致發(fā)病。 自由基損傷學(xué)說：發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者自由基防御系統(tǒng)中的酶活性降低，表皮內(nèi)H2O2（過氧化氫）積聚，造成氧化應(yīng)激增加，干擾生物喋呤的循環(huán)，直接或間接損傷黑素細(xì)胞，臨床表現(xiàn)脫色性白斑。但自由基作用與黑素細(xì)胞的具體環(huán)節(jié)、方式以及自由基損傷 程度與疾病的數(shù)量關(guān)系，還需進一步研究。其他：微量元素↓、鈣紊亂,,白癜風(fēng)的發(fā)病機制一般認(rèn)為其發(fā)病是具有遺傳素質(zhì)的個

17、體，在多種因子的激發(fā)下表現(xiàn)為免疫功能、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌、代謝功能等各方面的紊亂，導(dǎo)致酶系統(tǒng)的抑制或黑素細(xì)胞的破壞使黑素化過程障礙，導(dǎo)致色素脫失。,二、臨床表現(xiàn),臨床分型：全國標(biāo)準(zhǔn)（94年）： 二型：尋常型（局限性、播散性、 泛發(fā)性、肢端 性）、節(jié)段型 二類：完全性白斑、不完全性白斑 二期：進展期、穩(wěn)定期病理變化：表皮基底層黑素細(xì)胞減少或消失，表皮黑素顆粒缺乏，多巴染色陰性，真皮少數(shù)細(xì)胞浸潤。 超微結(jié)構(gòu)：表皮角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素

18、細(xì)胞、郎格罕細(xì)胞均有異常，白斑周圍10 cm上述細(xì)胞都有變化。,節(jié)段型白癜風(fēng)與非節(jié)段型白癜風(fēng)的鑒別,,同形反應(yīng)（IKP）——指在切割、曬傷、摩擦等部位出現(xiàn)脫色。,IKP在白癜風(fēng)中的臨床意義：1、推測白癜風(fēng)患者是否存在免疫異常的參考指標(biāo)。IKP陽性者多有自身免疫因素的存在。2、協(xié)助白癜風(fēng)的分型和判斷預(yù)后，IKP陽性者泛發(fā)型多見，疾病處進展中，預(yù)后較差。3、作為選擇治療方案參考，如表皮移植治療白癜風(fēng)其成功率有賴于病例的選擇，首先IKP

19、應(yīng)陰性。,白癜風(fēng)皮膚外的表現(xiàn),粘膜:易發(fā)生在體腔開口處，如唇、齒齦、外生殖器、乳頭、乳暈等。 1994年Seghal研究顯示唇部有白癜風(fēng)的發(fā)病率高達50%。毛發(fā)： 9~45%患者毛發(fā)受累，表現(xiàn)為白斑內(nèi)毛發(fā)脫色，以眉毛和頭發(fā)多見，節(jié)段型比非節(jié)段型多見。廣泛性毛發(fā)變白常為療效差的指標(biāo)。眼：眼科仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)30%的患者有脈絡(luò)膜異常和5%的患者有虹膜炎。白癜風(fēng)動物模型上也可以出現(xiàn)眼損害。耳：對白癜風(fēng)患者進行聽力和腦干聽覺反應(yīng)測定發(fā)現(xiàn)1

20、3~16%的患者表現(xiàn)出異常的感覺神經(jīng)性聽力減退。,白癜風(fēng)的特殊表現(xiàn)——暈痣,主要指色素痣周圍出現(xiàn)暈狀色素脫失現(xiàn)象，部分患者出現(xiàn)暈痣現(xiàn)象后不久，色素痣即自動消失。 白癜風(fēng)伴有暈痣的發(fā)生率為0.5~50%，比正常人群高出5倍多，暈痣的形成、發(fā)展和免疫損傷機制有關(guān)。 暈痣一般不需要治療，可做外科手術(shù)切除，單純切除中心痣不能保證周圍白斑消退，應(yīng)連同白斑一同切除。,三、治療,藥物治療1、光化學(xué)療法（PUVA）：

21、 PUVA系統(tǒng)療法 PUVA局部療法 PUVA復(fù)合療法 其它類型的光化學(xué)療法： 2、皮質(zhì)類固醇激素：外用、局封、口服3、中藥：4、免疫調(diào)節(jié)劑： 5、其它外科治療,光化學(xué)療法（PUVA）,定義：是指口服或外用補骨脂素（8-MOP、5-MOP、TMP）后再配合長波紫外線照射.是用來治療白癜風(fēng)的方法之一 。機理：這些藥物為光敏性物質(zhì)，結(jié)合日光或紫外線照射能促進黑素的合成和運轉(zhuǎn)，促使色素

22、恢復(fù)正常。,,PUVA系統(tǒng)療法：8-MOP0.4mg/kg,1~2h后UVA照射，首量1J/cm2,以后依次酌加，見效后再每次以維持量照射，對于無條件照射UVA的可每次曬太陽5~60min，治療頻次為2~3次/周。或口服敏百靈片，開始每天10mg，逐漸增至每天20mg~30mg,一般維持在每天30mg，連續(xù)服用3個月為一療程。服藥2小時后照射陽光。,,PUVA局部療法：0.1%~0.2%8—MOP局部外用，30~60分鐘后UVA照射，開

23、始計量為最小紅斑量，約0.1~0.25J/cm2。再將暴露部分藥物洗干凈，外用二苯酮防光劑，以免光毒反應(yīng)太重，接下來幾天也應(yīng)該避光照。2次/周。對于沒有條件照UVA者，可以以陽光代替UVA，開始每次照5分鐘，以后每次遞加5分鐘。PUVA復(fù)合療法：表皮移植后再進行PUVA療法 PUVA配合局部應(yīng)用皮質(zhì)激素 其它類型的光化學(xué)療法： 凱林+UVA 結(jié)構(gòu)類似補骨脂，但光

24、毒性小苯丙氨酸+UVA 無光毒性，適用于兒童敏樂定+UVA,光化學(xué)療法,注意事項 1、禁忌癥：治療前必須進行風(fēng)險估計，有 以下疾病不能使用光化療法。 2、生殖器部位皮損對PUVA效果差，而且此處易誘發(fā)癌變，不推薦使用。不良反應(yīng)：近期副作用：胃腸道反應(yīng)、血象變化。遠期副作用：皮膚癌、白內(nèi)障。,PUVA 的禁忌癥,絕對禁忌癥 著色性干皮病SLE皮肌炎Bloom,s綜合征侏儒-視網(wǎng)膜萎縮綜合征黑素瘤相對

25、禁忌證10歲以下*（年齡小的僅僅在局部外用的情況下才可以接受）以往有或者復(fù)發(fā)性黑素瘤當(dāng)前有癌前皮膚病同期在接受免疫抑制劑治療妊娠卟啉病16歲以下兒童*白內(nèi)障#（不宜口服補骨脂素）即往或正在接受氨甲喋呤治療明顯肝病原來有內(nèi)科的惡性病變,皮質(zhì)類固醇激素,外用：最常用 。所報道的療效差異很大，白斑恢復(fù)的面積在 9~92%之間不等。 提倡：初1個月用高效（如丙酸氯倍他索），以后改為中低效，避

26、免長期的副作用。局封：是早期使用的手段，易出現(xiàn)局部皮膚萎縮，現(xiàn)已很少應(yīng)用。口服：對于全身泛發(fā)性或處于進展期白癜風(fēng)患者推薦使用系統(tǒng)療法。 口服原則：為了減少激素的不良反應(yīng)。提倡小劑量早餐后口服。1、潑尼松 15~20mg/d （0 .3 mg/kg/d） 2~3個月遞減至1片/d ，共半年(或連續(xù)2個月，第3個月劑量減半，以后 每個月在上個月劑量的基礎(chǔ)上減半，總共療程5個月）。2、小劑量沖擊。每周連續(xù)2天

27、，于早餐后口服倍他米松5mg（相當(dāng)于潑尼松40mg），總療程6個月。,,皮質(zhì)類固醇激素治療機理 1、阻止抗體對黑素細(xì)胞的損傷，抑制自身免疫。 2、直接促進黑素細(xì)胞增殖、促進黑色生成。注意事項 1、療效與皮損部位有關(guān)，一般講，顏面部皮損效果好，肢端差。 2、不良反應(yīng)：局部、系統(tǒng),中藥,中醫(yī)將白癜風(fēng)分為許多類型：氣血失和、肝腎陰虛、氣滯血淤、血熱夾風(fēng)、脾胃虛熱等治則：調(diào)和氣血、舒肝理氣、活血去風(fēng)、扶正固本常用

28、：何首烏、雞血藤、紫草、白蒺藜、當(dāng)歸、桃 仁、 補骨脂等。 機理：刺激酪氨酸酶的活性。,免疫調(diào)節(jié)劑,針對白癜風(fēng)的免疫發(fā)病機制，可應(yīng)用免疫制劑輔助治療。藥物：左旋咪唑、 轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等連續(xù)應(yīng)用3~5個月，用藥2個月無效中止治療，配合皮質(zhì)激素外用可以↑療效。,其他,氮芥 方法：鹽酸氮芥50 mg+ 95%乙醇100ml中（濃度為0.05%）每日涂皮損處1~2次，宜新鮮配制為好，有效率達94.2%（沈

29、陽八院），如加入0.5%氫化考地松可以減輕皮炎反應(yīng)并提高治愈率。 機理：外用可激活酪氨酸酶的活性，加速黑素的合成。 注意：接觸性皮炎、致癌鈣泊三醇：是維生素D的衍生物，研究證明有調(diào)節(jié)免疫、抗炎癥介質(zhì)作用。 機理：1）可能通過其免疫調(diào)節(jié)作用，對角質(zhì)形成細(xì)胞或是直接作用于黑素細(xì)胞，使黑素合成增加。2）糾正細(xì)胞內(nèi)鈣紊亂，使黑素細(xì)胞合成增加 。

30、 用法：鈣泊三醇（骨化醇膏）晚上外用，二天一次。,其他,遮蓋法：白癜風(fēng)除了積極治療外，以化妝品將白斑處遮蓋可暫時糾正局部膚色異常的結(jié)果，最理想的遮蓋霜應(yīng)該防水，不容易洗掉，根據(jù)膚色不同，樂意選用不同色調(diào)的遮蓋霜，應(yīng)該說每個病人都可以找到最適合于自己的遮蓋霜。,外科治療,PUVA和皮質(zhì)類固醇激素通常是白癜風(fēng)一線的治療方案，雖然白癜風(fēng)的治療方法較多，但是據(jù)報道這些方法最多只能使40~70%左右的患者重獲色素，其原因在于：患者脫色素

31、病理作用太強烈，所有療法均不能逆轉(zhuǎn)?；颊呶挥谕饷手械牡暮谒丶?xì)胞庫消失，或者是有一些未知的因素造成皮損周邊的黑素細(xì)胞不能有效增殖而使白斑復(fù)色。臨床上對于藥物治療無效的處于穩(wěn)定期患者，采用外科療法可以取得較好的效果。,外科療法的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證 1、穩(wěn)定期的局限型、節(jié)段型白癜風(fēng)，治愈率達90%2、穩(wěn)定期泛發(fā)型白癜風(fēng)，治愈率達48%左右3、斑駁病、無色素痣、燒傷后色素脫失禁忌證 1、 進展期白癜風(fēng)，易出現(xiàn)同形反應(yīng)。對于

32、一些治療心切、美容要求高的進展期白癜風(fēng)，必須在藥物（口服皮質(zhì)激素+PUVA局部療法）控制2個月后無新的皮損，可進行表皮移植。但術(shù)后要繼服潑尼松，外用補骨脂直到新生色素穩(wěn)定。 2、瘢痕體質(zhì),外科治療方法,自體表皮移植 機理：將自身正常的黑素細(xì)胞移植到白斑區(qū)。 方法：點狀、發(fā)皰法、自體超薄法等自體黑素細(xì)胞移植 細(xì)胞懸液移植 異體黑素細(xì)胞移植 文身法 適應(yīng)癥：皮損在口唇部、乳頭、乳暈、手指末節(jié)、 肘關(guān)節(jié)

33、、膝關(guān)節(jié)伸側(cè) 對藥物反應(yīng)差。 機理：將帶有色素的非致敏源性的氧化鐵通過物理方法植入白斑區(qū) 。,Internet上的白癜風(fēng),http://www.vitiligosupport.com:該網(wǎng)站由美國白癜風(fēng)研究基金自主開設(shè)的一個類似白癜風(fēng)患者“網(wǎng)上之家”性質(zhì)的網(wǎng)站 主要包括白癜風(fēng)知識的介紹，患者之間交流和聯(lián)誼，白癜風(fēng)臨床和基金研究的進展。該網(wǎng)站有許多著名的皮膚科醫(yī)師加盟，患者可以通過 e-mail選取醫(yī)生獲得咨詢服務(wù)。http:/

34、/www.nvfi.org:該網(wǎng)站有美國Universityof Colorado health iences Center的人類醫(yī)學(xué)基因研究組的Richard A.Spritz教授主持，美國國家白癜風(fēng)研究基金資助開設(shè)的。主要開展白癜風(fēng)的健康教育和醫(yī)療咨詢，發(fā)布白癜風(fēng)研究的最新進展，并收集白癜風(fēng)病人血樣，開展白癜風(fēng)相關(guān)基因的研究。 http://www.avrf.org:該網(wǎng)站是由New York Presbyterian hosp

35、ital/Weill Medical College of Cornell University 的Annimesh A.Sinha主持，美國白癜風(fēng)研究基金資助的專門開展搜集白癜風(fēng)志愿者，用分子生物學(xué)方法開展篩選白癜風(fēng)基因的網(wǎng)站。也提供一些有關(guān)白癜風(fēng)的網(wǎng)上圖書，白癜風(fēng)知識介紹，藥物和相關(guān)產(chǎn)品介紹。 http://www.vitiligocure.com:該網(wǎng)站主要介紹白癜風(fēng)的網(wǎng)上遠程醫(yī)療 ，根據(jù)患者的具體情況治療設(shè)計治療方案，并對預(yù)后

36、可作評分和預(yù)測。該網(wǎng)站頗具實用性。 http://www.vitiligo-treatment.com:該網(wǎng)站主要介紹白癜風(fēng)的一般癥狀 皮膚色素沉著機制和治療方法，重點是介紹白癜風(fēng) 的治療，包括各種內(nèi)、外科治療方法。,黃褐斑,病因 內(nèi)分泌失調(diào) 遺傳 藥物 化妝品 氧自由基 紫外線照射 局部微生態(tài) 機體系統(tǒng)病變 情緒波動,內(nèi)分泌因素,女性激素。性激素的改變有主動和被動方式：1、主動改變 ： 1

37、）使用避孕藥：29%口服避孕藥發(fā)生黃褐斑 2）激素替代療法：好發(fā)部位：除面部外，常累及前臂伸側(cè)。2、被動改變：是通過內(nèi)因起作用。如婦女妊娠期，其發(fā)生率為30~70% ，分娩后約為87%的患者色沉可以減少至消失。另外性生活不協(xié)調(diào)、月經(jīng)失調(diào)、附件炎等因素引起的機體激素水平的變化，其發(fā)病率也高。,遺傳,黃褐斑與遺傳因素有關(guān)的證據(jù)主要來自兩方面。 1、好發(fā)于某些人種或人群。據(jù)不完全統(tǒng)計，拉丁美洲的發(fā)生率達60~70%，遠高于其它地區(qū)。

38、此病還好發(fā)于先天愚型病人，可能和遺傳基因連鎖有關(guān)。2、已經(jīng)有多例家族性黃褐斑的報告。李相平報告一家兩代6例黃褐斑，女性2例，男性4例。英國對300例患者治療過程中發(fā)現(xiàn)，有家族史30%以上，Miguel報道28例男性黃褐斑中70.4%有家族史，他認(rèn)為遺傳因素是男性黃褐斑的主要因素。,紫外線照射,紫外線照射被認(rèn)為是促進黃褐斑加重的最主要因素，Sanchez調(diào)查了76例黃褐斑病人，結(jié)果100%存在日光后加重的現(xiàn)象。另外，那些經(jīng)治療后痊愈的患

39、者，若經(jīng)常日曬復(fù)發(fā)率高。沈大為等分析了906例新疆黃褐斑患者，其患病率較內(nèi)地高，認(rèn)為與海拔高、春夏兩季日照強有關(guān)。對有遺傳背景的患者來說，日曬也是促發(fā)和加重因素。紫外線作為一種外源性刺激性黑素細(xì)胞分裂因素可使照射部位黑素細(xì)胞增殖。,,氧自由基：生物體內(nèi)存在內(nèi)源性的自由基，為人體生化循環(huán)中的代謝產(chǎn)物，他們的蓄積能對生物膜、核酸、膠原蛋白和生物酶等造成多種損傷。微生態(tài)失調(diào) ：近年來的研究發(fā)現(xiàn)皮膚菌群的變化，致使產(chǎn)生黑素的細(xì)菌（微球菌、革

40、蘭氏陰性桿菌）數(shù)量增多。,,藥物與化妝品 藥物：性激素藥物（避孕藥、雌激素替代療法） 其它：冬眠靈、苯妥英鈉、安體舒通、維甲酸 化妝品：也可以誘發(fā)黃褐斑，這可能與化妝品中的某些成分有關(guān)。尤以劣質(zhì)化妝品更為有害。。 黃褐斑與其他疾?。狐S褐斑常伴發(fā)某些慢性?。?婦科病、甲狀腺疾?。ū日Ｈ烁?倍）、肝病。黃褐斑與情緒：常見情緒變化有易怒、抑郁、神經(jīng)衰弱、加之發(fā)病后因影響美觀再度出現(xiàn)的焦慮，又加重了黃褐斑的病

41、情。,二、臨床分類,臨床上分為三型，伍氏燈和組織學(xué)檢查分為四型表皮型—為淡褐色。伍氏燈下顏色反差較為強烈，基層和基層上方及角質(zhì)層的黑素↑，真皮乳頭僅僅見少許散在噬黑素細(xì)胞。約占70%。此型治愈率最高。真皮型—呈藍灰色。伍氏燈下皮損和正常皮膚顏色反差不顯。真皮噬黑素細(xì)胞數(shù)目↑，占10~15%。 混合型—為深褐色。伍氏燈下同一患者的某些部位顏色反差明顯，而其他部位則不明顯，占20%。未定型—深褐色或黑色，伍氏燈下不能分類，約占2~3

42、%。,全國診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）,1、面部褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱分布。2、無明顯自覺癥狀。3、主要發(fā)生于青春期后，女性多發(fā)。4、病情有一定季節(jié)性，夏重冬輕。5、排出其它疾病（如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及 色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。6、色素沉著區(qū)域的平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上。 以上標(biāo)準(zhǔn)中目前無條件者以前5條，待有條件時加用第6條。,三、

43、治療,酪氨酸 酶（TYR）活性抑制劑影響黑素的輸送與消除黑素類剝脫劑破壞黑素顆粒 局部遮光劑（防曬霜）外用的美白成分,酪氨酸酶（TYR）活性抑制劑,機理：通過競爭性抑制TYR活性起脫色作用。氫醌：2~5%，與遮光劑聯(lián)合效果好。 注意：氫琨為抗氧化劑，在空氣和陽光中極易氧化，形成黑褐色，因此應(yīng)避光保存。曲酸： 2~4%，副作用少，但脫色作用不如氫琨。壬二酸：15~20% ，對表皮型黃褐斑有效率約60~80% ,

44、真皮型無效。特別對痤瘡所致的色素沉著和孕婦黃褐斑有效且無副作用。熊果苷：3% ，是從植物熊果中提取的活性成分，是一種安全而溫和脫色劑 。皮質(zhì)激素： 機理不明，有認(rèn)為能阻斷TYR的活性。但是單獨外用療效不佳，最好的療法：氫醌+維甲酸+皮質(zhì)激素 外用（稱為 kilgman三合一療法），可增強療效，減少副作用。植物： 楊梅、甘草、櫻花，可清除自由基。,黑素細(xì)胞毒類,4-羥基苯甲醚：4% ，該化合物可能是通過選擇性地引起黑素細(xì)胞中毒起脫

45、色作用，國外已有報告。 N—乙酰基—4—S—半胱氨酰酚： 4%， 與氫醌相比，該藥具有性質(zhì)穩(wěn)定，療效好，對皮膚刺激性小等優(yōu)點。 氫琨 ：低濃度 (5%) —細(xì)胞毒作用，阻斷黑素細(xì)胞合成的一個或多個步驟。但是副作用也大，如接觸性皮炎、色素減退。,影響黑素的輸送與消除黑素類,維甲酸 ：維甲酸脫色作用的機制可能是： 1、在體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)維甲酸可抑制細(xì)胞的黑素形成 2、加速表皮更替時間，促進含有黑素顆粒的表皮特別是角質(zhì)層的剝脫。 3

46、、改善角質(zhì)形成細(xì)胞的角化，使異常角化轉(zhuǎn)為正常角化，并可使黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞接觸減少，黑素細(xì)胞中黑色顆粒不能及時地輸送到角質(zhì)形成細(xì)胞中，致黑素減少。 主治：黃褐斑、雀斑、老年斑、炎癥后色素沉著。 濃度：0.01%~0.1% 局部常見不良反應(yīng)：皮膚干燥、充血、脫屑。 注意：0.1%可加速表皮細(xì)胞的更替，促使表皮黑素排除體外而起作用。但是常有局部刺激及

47、脫皮現(xiàn)象，甚至初期惡化，誘發(fā)黑斑，目前常采用的方式是Kilgman提出的三合一療法。亞油酸制劑 ：能加速角質(zhì)層的更替。,剝脫劑,機理：通過剝脫祛除已經(jīng)形成的色素1.角質(zhì)層化學(xué)剝脫劑果酸：有加速皮膚更替的作用 低濃度（8~10%）有降低表皮粘合力的作用。 高濃度(20~70%）引起表皮松解，通過創(chuàng)傷和表皮 再形成而驅(qū)除色素沉著。 常用：10%果酸+2%氫醌合用，可增強療效。三氯醋酸： 低濃度—剝脫作用

48、 高濃度—腐蝕作用2.擦皮法或化學(xué)皮膚沙磨：適用于真皮上部的皮損 注意：剝脫深度至真皮上部，要謹(jǐn)慎操作，防止瘢痕形成及色素↑或↓。,破壞黑素顆粒,Q開關(guān)Nd：YAG激光器： 可選擇性破壞真皮上部的黑素顆粒，小的顆粒隨后被巨噬細(xì)胞吞噬，治療黃褐斑可立即見效，但易復(fù)發(fā)。,系統(tǒng)治療,中醫(yī)中藥：維生素 ： 維生素C機理：將顏色較深的氧化型色素還原為色淺的還原型色素，使色斑淡化。

49、特點：劑量大 、時間長。 推薦處方：VitC 200mg tid VitE 100mg tid 1 月1療程維生素c衍生物 ：水溶性VitC、脂溶性VitC,局部遮光劑（防曬霜）,物理遮光劑：通過反射或散射光線而保護皮膚，對中波和長波紫外線都有效。 代表藥：二氧化鈦 特點：無刺激，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過敏。一般與化學(xué)性遮光聯(lián)合應(yīng)用。 缺點：顆

50、粒粗，使用有不自然的顏色，近年來研制的微粒二氧化鈦使用后外觀顏色有改善，同時顆粒細(xì)化，使單位面積內(nèi)藥物的表面積增大，散射面積也增大，遮光能力增強。 化學(xué)性遮光劑：能吸收一定光譜范圍的光線，一般無色。 代表藥：對氨基苯甲酸（PABA），除皮科外，也是化妝品防曬霜中常用制劑 注意：過敏反應(yīng),防光指數(shù)（SPF）,目前評價遮光劑的防曬效力一般使用防光指數(shù)（SPF）作為指標(biāo)。一般認(rèn)為SPF值越高，對皮膚的保護作用就

51、越有效。但并不等于只要應(yīng)用防曬指數(shù)高的遮光劑，就能免除紫外線照射的一切危害了，因為SPF只是反映遮光劑防御UVB致曬傷的能力，目前還沒有公認(rèn)的遮光劑防護UVA能力的標(biāo)準(zhǔn)評估手段。,外用的美白成分,美白產(chǎn)品在許多國家是藥品與化妝品兩者并存的，僅是含量高低不同。 美白成分：汞：20世紀(jì)70年代流行美白產(chǎn)品。因其毒性大，皮膚黑、神經(jīng)、腎、腦病變乃至死亡已淘汰，但未真正消失，只是轉(zhuǎn)入地下，在一些美容院還在用來換膚。氫醌、 壬二酸、微甲酸、

52、維生素及衍生物、曲酸、熊果苷、胎盤素、果酸褪黑素：是近幾年熱門的又一種保健類激素，俗稱“腦白金”，有很強的清除自由基作用。它還可以影響垂體a-MSH水平，使黑素合成減少，但有研究顯示口服褪黑素很長時間，對黃褐斑的療效甚微，還需要進一步觀察。,其他色素增加性皮膚病,先天性：太田痣、伊藤痣、咖啡斑、雀斑、雀斑樣痣后天性：美容性文身（文身、文眉、文眼線、文唇線）、外傷性文身治療：Q開關(guān)脈沖激光是80年代基于“選擇性光熱作用”理論而研制的

53、新一代皮膚美容激光。該理論指出，調(diào)節(jié)激光的波長和脈寬可產(chǎn)生選擇性的組織損傷，不良反應(yīng)少。,,Q開關(guān)脈沖激光種類Q開關(guān)紅寶石激光（694 nm/波長，22~40ns/脈寬）Q開關(guān)翠綠寶石激光（755 nm/波長，100ns/脈寬） Q開關(guān)摻釹釔鋁石榴石(Na:YAG)激光（1064 nm/波長，5~15ns/脈寬）Q開關(guān)倍頻Na:YAG激光（532nm/波長，5~15ns/脈寬）,Q開關(guān)激光 特點,能為色基理想吸收的波長。如康奧

54、四波長激光能發(fā)出4種不同的波長1064 nm、532nm、585nm、650nm，分別是黑素或文身碳素顆粒、血紅蛋白、綠色顆粒最易吸收的波長。2、短脈沖。激光照射時間（脈沖寬度）小于靶色基熱彌散，為納秒級。目前激光工作模式有連續(xù)波、半連續(xù)波、脈沖波工作模式。3、高能量輸出。激光能量在極短的瞬間（<10ns）釋放出來，形成能量密度極高的巨脈沖，由于其脈沖時間短于靶組織的熱釋放時間，使熱量集中于靶器官（色基），發(fā)生不可逆的損傷，而

55、周圍正常組織損傷很小，因此達到選擇性破壞作用，又把產(chǎn)生瘢痕的可能性降到最低點。,激光適應(yīng)癥,一類適應(yīng)癥：治療效果肯定，醫(yī)患雙方較滿意。太田痣，祛文眉、文眼線、唇線、文身、雀斑。 二類適應(yīng)癥：部分病人有效?？Х劝?、雀斑樣痣、脂溢性角化、外傷性文身、口周黑子病、顳顴部褐青色痣、 三類適應(yīng)癥：有一定療效或療效比較差。色素性毛表皮痣、毛囊性紅斑黑變病、藍痣、鮮紅斑痣、色素痣。,激光治療注意事項,1、咖啡斑、雀斑治療后要注意避光，因紫外線能